Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным – по своему течению. Гетерогенность астмы проявляется в отношении возраста дебюта, триггеров, паттерна воспаления, тяжести клинических проявлений и ответа на терапию. Вариабельное течение БА также обусловлено широким спектром триггеров, сезонностью, различной интенсивностью воспаления в слизистой оболочке бронхов и разным ответом пациентов на проводимую фармакотерапию.
Абсолютное большинство существующих классификаций БА, как авторских [1–3], так и предлагаемых международными сообществами [4, 5], отражают гетерогенность БА, за исключением классификации астмы по степени контроля [4]. Классификация БА по уровню контроля с выделением контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА, впервые предложенная в GINA (Global Initiative for Asthma, 2006), является первой классификацией, которая не основывается на этиологических, клинических или биологических характеристиках заболевания. Этот подход описывает состояние БА относительно проводимых лечебных мероприятий и прежде всего включает оценку адекватности проводимой терапии. Главным показателем эффективности терапии БА является достижение и поддержание контроля, включающего оценку симптомов БА, использование препаратов для их облегчения, оценку легочной функции, частоты и тяжести обострений БА. Как показали клинические исследования, контроль достижим большинством пациентов с БА независимо от степени тяжести болезни, этиологического триггера или возраста дебюта [6, 7]. Вместе с тем оценка существующего уровня контроля БА как у взрослых, так и у детей свидетельствует о его отсутствии, по крайней мере у каждого второго пациента [8, 9]. Анализ неконтролируемой БА, проведенный в нескольких исследованиях [10, 11], а также собственный клинический опыт позволяют определить основные причины отсутствия контроля:
• низкая приверженность лечению;
• неадекватная терапия;
• неконтролируемые сопутствующие заболевания;
• курение;
• неправильная техника ингаляции;
• экспозиция триггеров.
Настоящая статья посвящена обсуждению возможных путей оптимизации существующего уровня контроля БА у пациентов, которые совершенно логично следуют из перечисленных выше причин отсутствия контроля.
Персонифицированный подход к терапии больного БА с учетом фенотипа заболевания является краеугольным на пути оптимизации контроля. Понятие “фенотип” включает видимые характеристики организма, обусловленные взаимодействием его генетической составляющей и факторов внешней среды.
C клинической точки зрения наибольшее значение имеет выделение:
• этиологических фенотипов БА: атопическая, неатопическая, аспириновая, профессиональная;
• фенотипов БА, определяемых тяжестью заболевания: интермиттирующая, персистирующая легкая, среднетяжелая и тяжелая;
• фенотипов, определяемых типом воспаления: эозинофильная, нейтрофильная, малогранулоцитарная БА;
• фенотипов, обусловленных коморбидными состояниями и триггерами: курение, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), персистирующий аллергический ринит, физическая нагрузка, дисгормональные нарушения у женщин.
Идентификация этиологических фенотипов и триггеров обострения/потери контроля БА позволяет предотвращать или минимизировать экспозицию триггеров. Выявление сопутствующих заболеваний и коморбидных состояний обеспечивает возможность их контроля или устранения. Крайне важно для достижения оптимального уровня контроля астмы определить тяжесть заболевания, являющуюся внутренним индивидуальным уровнем активности болезни, правильная оценка которого может быть сделана только перед началом терапии, т. к. под влиянием лечения степень тяжести БА может меняться. Наконец, определение преимущественного типа воспаления в слизистой оболочке нижних дыхательных путей при БА будет существенным образом влиять на выбор и эффективность терапии. Основная цель выделения фено- и эндотипов (молекулярно-генетической основы фенотипов [12]) БА, как, собственно, и всего фенотипирования в медицине, – определение групп пациентов с уникальными прогностическими или терапевтическими характеристиками [13].
Достижение контроля воспаления как в крупных, так и в малых бронхах при БА является главной целью терапии, обеспечивающей достижение и поддержание контроля заболевания. БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, причем воспаление при астме развивается как в крупных, так и в мелких дыхательных путях, к которым относятся бронхи с внутренним диаметром ≤ 2 мм (терминальные и респираторные бронхиолы). В легких человека, по данным разных исследований, от 28 тыс. до 44 тыс. бронхиол [14]. Персистирующее вос паление дыхательных путей, особенно мелких бронхов, является одним из факторов, препятствующих достижению контроля БА, поэтому влияние на воспаление в дистальных малых бронхах может иметь существенное клиническое значение, особенно при некоторых фенотипах БА.
За последние два десятилетия накопилось убедительное количество данных, свидетельствующих об активном участии периферических дыхательных путей в патогенезе БА [15–22]. Изучение аутопсийного материала, полученного от умерших в результате тяжелого обострения астмы больных, показало увеличение гладкомышечной массы, гиперплазию бокаловидных клеток, слизистые пробки и воспаление, которые присутствовали как в крупных, так и в мелких бронхах [15]. Было отмечено выраженное воспаление и утолщение стенки и крупных, и мелких бронхов, причем воспалительные клетки были равномерно распределены в проксимальных и дистальных отделах дыхательных путей [16, 17]. Некоторые воспалительные и структурные изменения в дистальных отделах легких при фатальной астме распространяются на периваскулярную область и перибронхиальные альвеолы, нарушая нормальное прикрепление альвеол. Такие повреждения обусловливают функциональные нарушения на этом уровне легких, такие как закрытие воздухоносных путей с формированием воздушных ловушек и снижение эластической отдачи легких [18]. Исследованияinvivoс применением техники трансбронхиальной биопсии и иссечения ткани легкого также подтвердили вовлечение дистальных дыхательных путей пациентов с астмой, особенно с БА тяжелой формы [19, 20]. Воспаление, обусловленное экспрессией Тh2-лимфоцитов и цитокинов, эозинофилами и тучными клетками, выявляется как в центральных, так и в периферических отделах дыхательных путей. Причем у больных тяжелой БА плотность воспалительных клеток больше в стенке мелких бронхов, чем в стенках крупных и средних бронхов [20]. Число активированных эозинофилов было также выше в малых дыхательных путях, что наводит на мысль о наличии более выраженного воспаления в периферических дыхательных путях [21, 22]. Кроме этого экспериментальные исследования на изолированных гладких мышцах дистальных дыхательных путей животных и человека, а также исследования invivoлюдей показали активное участие дистальных бронхов в формировании бронхиальной гиперреактивности (БГР), причем БГР мелких дыхательных путей оказалась даже выше по сравнению с крупными бронхами в ответ как на неспецифический (ацетилхолин), так и на специфический (аллерген) стимулы [22, 23]. Косвенными маркерами воспаления в дистальных бронхах могут служить альвеолярная фракция оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе, повышение числа эозинофилов и уровня эозинофильного катионного протеина или нейтрофилов и нейтрофильной эластазы в поздней порции индуцированной мокроты у больных БА [24–28]. Однако эти методы оценки воспаления пока не рекомендованы в клиническую практику и применяются только в исследовательских целях.
В норме вклад мелких бронхов в общее сопротивление дыхательных путей составляет не более 10 %, однако при обструктивных заболеваниях легких, когда просвет дыхательных путей сужается, участие мелких дыхательных путей в повышении сопротивления существенно возрастает. C помощью эндобронхиальной катетеризации было показано, что у пациентов с легкой БА и нормальными показателями спирометрии периферическое сопротивление было повышено в 7 раз по сравнению со здоровыми субъектами и эти показатели коррелировали с уровнем БГР [29].
C функциональной точки зрения выраженное персистирующее воспаление в малых бронхах приводит к гетерогенности вентиляции, раннему закрытию бронхов во время выдоха, образованию воздушных ловушек и гиперинфляции легких. Вместе с тем довольно сложно определить функциональные нарушения, обусловленные патологией малых дыхательных путей. Косвенным показателем наличия воздушных ловушек является остаточный объем легких (ООЛ), величина которого коррелирует с величиной перифери ческого сопротивления дыхательных путей [30] и параметрами воздушных ловушек, оцениваемых с помощью компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения (КТВР) [31]. То есть увеличение ООЛ, а более точно – ООЛ/ОЕЛ (ОЕЛ – общая емкость легких), выше верхней границы нормы является суррогатным маркером наличия воздушных ловушек. С практической точки зрения более важно, что форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) обратно коррелирует с ООЛ/ОЕЛ [32], указывая, что уменьшение ФЖЕЛ можно рассматривать как показатель наличия воздушных ловушек.
Современные методы КТ, количественно оценивающие выраженность воздушных ловушек у больных БА, показывают высокую корреляцию с функциональными параметрами нарушения функции мелких бронхов [31] и тяжестью заболевания [33].
Таким образом, малые дыхательные пути являются активными участниками формирования функциональных нарушений при БА, а персистирующее неконтролируемое воспаление на территории дистальных бронхов – фактором, препятствующим достижению оптимального контроля и способствующим развитию обострений БА.
Малые дыхательные пути и фенотипы БА
Вопрос, является ли патология малых бронхов атрибутикой особых фенотипов БА, или отражает степень тяжести заболевания, остается не до конца ясным на сегодняшний день. Но большая часть исследований, демонстрирующих нарушение мелких дыхательных путей, проведена при тяжелой БА. Больных тяжелой БА не очень много (5–10 %), но они, как правило, рефрактерны к традиционной терапии, имеют высокую частоту обострений, визитов к врачу-специалисту и госпитализаций. Именно “трудная”, тяжелая, астма поглощает 50 % всех экономических затрат, предназначенных на заболевание в целом [34]. До сих пор существуют трудности в трактовке диагноза тяжелой БА, и не все пациенты с БА, трудно поддающейся лечению, имеют тяжелую астму.
Одно из последних определений тяжелой БА, предложенное ВОЗ [35], включает следующие критерии:
• нелеченая тяжелая БА;
• БА, трудноподдающаяся лечению вследствие плохой приверженности лечению или неадекватной терапии;
• резистентная тяжелая БА;
• БА, контроль которой может поддерживаться только на максимально высоком уровне терапии;
• БА, контроль которой не достигается, несмотря на максимально высокий уровень терапии: рефрактерная БА и ГКС (глюкортикостероиды)- резистентная БА.
Тяжелая БА тоже неоднородна, среди пациентов с этой формой БА можно выделить:
• больных с частыми, остро развивающимися обострениями;
• пациентов, у которых отмечается фиксированная бронхиальная обструкция (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВ1] < 75 % после максимальной бронходилатации), несмотря на традиционную противоастматическую терапию;
• пациентов, резистентных к ГКС- препаратам.
Рис.1 Альвеолярный NO в 2 раза выше у больных тяжелой БА по сравнеию с легкой и среднетяжелой БА
Эти фенотипы тяжелой БА могут перекрещиваться или один фенотип может переходить в другой.
Как уже упоминалось выше, свидетельства поражения дистальных бронхиол при тяжелой БА были получены при изучении аутопсийного материала легких умерших больных. Исследования invivo, проведенные с помощью трансбронхиальной биопсии и иссечения ткани легкого во время хирургических операций, показали бóльшую плотность воспалительных клеток, а также больше тучных клеток и активированных эозинофилов в слизистой оболочке мелких бронхов по сравнению с крупными дыхательными путями [19, 20, 36]. Подтверждением более выраженного воспаления в мелких бронхах больных тяжелой БА служит исследование альвеолярной фракции NO, уровень которого оказался значимо выше у пациентов с тяжелой БА (рис. 1) [37]. При этом уровень альвеолярного NO коррелировал с эозинофилией мокроты (в это исследование включали пациентов с эозинофильной БА) и практически не зависел от терапии ГКС.
Интересные находки относительно функциональных нарушений у больных тяжелой БА были сделаны в ходе американской программы по изучению тяжелой БА (SARP) [38]. Нарушение функции дыхания у больных тяжелой БА обусловлено воздушными ловушками, косвенно определяемыми по редукции ФЖЕЛ, значимо коррелирующей с ООЛ/ ОЕЛ, выраженность которых превалирует над тяжестью бронхиальной обструкции, определяемой по ОФВ1/ ФЖЕЛ, тогда как у больных нетяжелой БА даже при значимой бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 75 %) не выявляются существенные воздушные ловушки. Аналогичные изменения были отмечены и в европейском исследовании тяжелой БА (рис. 2) [39].
Рис.2 Повышение ООЛ параллельно с уменьшением ФЖЕЛ у больных с тяжелой БА по сравнению с легкой и срежнетяжелой контролируемой БА (адаптировано из [40])
Значимо большая выраженность воздушных ловушек у больных тяжелой БА отмечена и при КТВР (рис. 3) [33]. В исследовании In ‘t J.C. Veen и соавт. [41] с помощью теста вымывания азота было выявлено, что больных тяжелой нестабильной БА с частыми обострениями (> 2 в течение предшествующего года) имеют значимо более высокий объем закрытия легких и емкость закрытия легких – показателей, отражающих состояние мелких бронхов, по сравнению с таковыми у больных тяжелой стабильной астмой.
Таким образом, больные тяжелой, особенно нестабильной, БА имеют выраженное воспаление мелких бронхов, приводящее к их раннему закрытию во время выдоха и формированию воздушных ловушек, выраженность которых определяет степень нарушения функции дыхания. Данные изменения доминируют в функциональных нарушениях при тяжелой астме, являясь предвестником обострений.
Больные с ночными симптомами БА являются еще одним фенотипом, при котором были выявлены нарушения функции малых дыхательных путей [42, 43]. На рис. 4 представлены изменения периферического сопротивления дыхательных путей, обнаруженные при обследовании пациентов с “ночной” БА [42], у которых периферическое сопротивление дыхательных путей значимо повышено, причем особенно рано утром (в 04.00) – как раз в то время, когда пациенты отмечают астматические симптомы. При трансбронхиальной биопсии, проведенной этим пациентам, М. Kraft и соавт. [44] обнаружили, что число воспалительных клеток в дистальных бронхах у них значительно выше, чем у пациентов с контролируемой БА без ночных симптомов.
Рис.3 Выраженность "воздушных ловушек" при БА по данным количественого КТ-анализа
У 60 % детей и подростков с тяжелой, резистентной к обычной терапии БА [45] и у 49 % взрослых больных тяжелой БА [46] отмечается персистирующая фиксированная обструкция бронхов. Пожилые пациенты с БА часто имеют частично обратимую обструкцию, приводящую к формированию персистирующей фиксированной обструкции бронхов, особенно при длительном течении БА [47, 48]. Помимо этого естественные физиологические изменения, обусловленные старением легких и связанные с потерей эластических волокон в стенке малых бронхов, приводят к раннему закрытию бронхиол с формированием воздушных ловушек и нарушением механики дыхания у пожилых пациентов с БА [49, 50].
В ходе изучения тяжелой и резистентной к обычной терапии БА было выявлено, что курение наравне с длительностью БА, пожилым возрастом больных и эозинофилией мокроты являются факторами риска развития персистирующей фиксированной обструкции бронхов у больных астмой [45]. Недавнее исследование, выполненное на больных БА с фиксированной и обратимой обструкцией бронхов, продемонстрировало существенную разницу в выраженности воздушных ловушек (оценивали с помощью КТВР) и их динамике в процессе терапии пациентов этих двух групп [51]. Как видно из таблицы, в результате длительной (> 12 месяцев) терапии высокими дозами ингаляционных ГКС–ИГКС (> 1000 мкг флутиказона пропионата – ФП) вместе с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) функция легких восстановилась у пациентов с обратимой бронхиальной обструкцией, а выраженность воздушных ловушек значимо уменьшилась, тогда как у пациентов с фиксированной обструкцией никаких позитивных изменений не произошло и даже наблюдалась отрицательная динамика.
В этом исследовании было показано, что персистирующая фиксированная обструкция бронхов коррелирует с выраженностью воздушных ловушек у больных (рис. 5), указывая на участие малых бронхов в формировании этого фенотипа БА.
Таким образом, астма курящего человека, длительно протекающая БА, астма у пожилых связаны с доминирующим участием малых бронхов в нарушении функции дыхания у этих пациентов, что необходимо учитывать при выборе терапии.
Оптимизация терапии БА с помощью экстрамелкодисперсных аэрозолей: эффективность циклесонида
Предпочтительный размер частиц ингаляционного препарата, обеспечивающий равномерное распределение его в крупных и дистальных бронхах, для взрослых составляет 1–5 [52], для детей – 1,1–3,0 мкм [53, 54], и чем больше таких частиц генерируется при ингаляции, тем эффективнее распределение препарата в легких. Доставленная доза как процент от заявленной (на этикетке), равно как процент респерабельных частиц препарата в этой доставленной дозе, имеет ключевое влияние на величину легочной фракции. Не так давно практически все производители ингаляционных лекарственных препаратов перешли на бесфреоновые формы дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), согласно международному соглашению о сохранении озонового слоя Земли (Монреаль, 1987). Было налажено производство ДАИ с новым пропеллентом, норфлураном (гидрофторалканом, HFA 134а), который значимо повлиял на размер частиц некоторых ИГКС, в частности беклометазона дипропионата, флунизолида. Циклесонид (Альвеско) также производится в виде ДАИ, содержащем HFA, поэтому существенная часть частиц препарата имеет размер от 1,1 до 2,1 мкм, т. н. экстрамелкодисперсные частицы [55]. Среди всех экстрамелкодисперсных аэрозолей для лечения БА частицы циклесонида обладают самым малым средним массовым аэродинамическим размером (1,1 мкм), при этом доля этих частиц – самая значительная, что обеспечивает наибольшую депозицию препарата в дистальных бронхах – 55 % [56, 57].
Рис.4 У пациентов с ночными симптомами астмы повышено периферическое сопротивление, отражающее нарушения функции мелких дыхательных путей, что может служить объяснением появления ночных симтомов БА [42]
Рис.5 Персистирующая фиксированная обструкция бронхов кореллирует с выраженность воздушных ловушек у больных [51]
Клинические преимущества циклесонида по сравнению с неэкстрамелкодисперсными ИГКС убедительно продемонстрированы в ряде рандомизированных исследований, в частности в исследовании M. Adachi и соавт. [59]. Циклесонид в дозе 800 мкг оказался значимо (р = 0,001) более эффективным в отношении увеличения утренней первичной конечной точки (ПСВ – пиковая скорость выдоха), а также в уменьшении общего балла симптомов астмы по сравнению с беклометазоном дипропионатом (БДП) в виде ДАИ, содержащем хлор-фтор-углеродный пропеллент (БДП-CFC), в дозе 800 мкг у больных среднетяжелой и тяжелой БА. Более того, оба режима терапии циклесонидом привели к более значимому снижению потребности в короткодействующих β2-агонистах (КДБА) по сравнению с терапией БДП-СFC в дозе 800 мкг. При этом оба препарата одинаково хорошо переносились и частота побочных реакций между ними не различалась, правда, с учетом того факта, что пациенты, лечившиеся БДП-СFC, пользовались спейсером, а получавшие циклесонид – нет.
Таблица Результаты спирометрии и КТВР у больных БА с обратимой и фиксированной обструкцией бронхов дои через 12 месяцев после терапии высокими дозами ИГКС + ДДБА [51]
E.D. Bateman и соавт. [60] cравнили эффективность циклесонида (320 мкг дважды в сутки) с ФП (330 мкг также дважды в сутки) для поддержания контроля пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА. Эффективность оценивали по легочной функции, частоте обострений, выраженности симптомов БА и потребности в КДБА. Циклесонид в дозе 320 мкг и ФП в дозе 330 мкг, применяемые дважды в сутки на протяжении 6 месяцев, обеспечивали одинаковую эффективность больным среднетяжелой и тяжелой БА, прежде (до включения в исследование) контролировавшейся высокими дозами ИГКС. Была отмечена значимо меньшая частота возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны ротоглотки у пациентов, получавших циклесонид, по сравнению с ФП (рис. 6). В предшествовавшем исследовании, также сравнивавшем циклесонид и ФП, была отмечена значимо меньшая частота орального кандидоза у пациентов, лечившихся циклесонидом (0 случаев), по сравнению с ФП – 9 (3,8 %) случаев [61].
Циклесонид характеризуется низкой локальной (в области рта и глотки) депозицией и слабой активацией в активный метаболит дезциклесонид, что обусловливает низкую частоту развития местных побочных эффектов [62] и делает его препаратом выбора для пациентов, имеющих высокий риск развития локальных побочных реакций на ИГКС и уже ранее отмечавших такие нежелательные явления при применении ИГКС.
Несколько исследований посвящено эффективности циклесонида при тяжелой БА у подростков и взрослых. В двойном слепом рандомизированном исследовании B.J. O,Connor и соавт. [63] сравнили эффективность двух доз циклесонида (320 и 640 мкг), назначаемых дважды в сутки на протяжении 12 недель с возможностью пролонгации уже открытой фазы лечения еще на 40 недель для пациентов (18–75 лет) с тяжелой БА, получавших высокие дозы ИГКС (> 1300 мкг/сут БДП).
Рис.6Частота развития локальных нежелательных реакций со стороны ротглотки у пацментов со среднетяжелой и тяжелой БА, получавших лечение циклесонидом или ФП [59]
Рис.7Динамика утренней ПСВ у больных тяжелой БА в процессе лечения циклесонидом [62]
Рис.8Динамика ОФВ1 у подростков c тяжелой БА в результате терапии циклесонидом 320 мкг или будесонидом 800 мкг [66]
Первичным критерием эффективности было изменение утренней ПСВ за 12-недельный период и оценка безопасности за год лечения. В результате 12-недельной слепой фазы лечения утренняя ПСВ повысилась на 16 л/мин для пациентов, получавших циклесонид в дозе 320 мкг дважды, и на 14 мл/мин для пациентов, получавших циклесонид в дозе 640 мкг дважды (рис. 7). По сравнению с базальным уровнем изменения были значимыми, но не между группами, что свидетельствует о практически одинаковой эффективности двух режимов терапии циклесонидом: высокими (1280 мкг/сут) и средними (640 мкг/ сут) дозами. Аналогичная динамика прослеживалась в выраженности симптомов, потребности в КДБА и частоте обострений БА. Оценка безопасности длительного (1 год) применения циклесонида в высокой дозе (640–1280 мкг) не приводила к супрессии эндогенного кортизола, определяемого в сыворотке крови и суточной моче. Примечательно, что частота локальных побочных эффектов была очень низкой. В течение 12-недельной слепой фазы она не превышала 3 % в обеих группах пациентов, при этом не было отмечено ни одного случая кандидоза области рта и глотки. В последующие 40 недель открытой фазы лечения частота местных нежелательных реакций оставалась низкой. Таким образом, для большинств пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА контроль может быть достигнут на ежедневной дозе циклесонида, не превышающей 640 мкг, при этом риск развития нежелательных побочных эффектов минимален даже при длительной терапии и высоких дозах препарата.
Рис.9 Процент дней контролируемой БА, достигнутый в результате лечения циклесонидом 320 мкг или будесонидом 800 мкг [66]
Подростки с БА являются одной из самых уязвимых групп больных, характеризуются низким уровнем контроля и приверженности терапии. В одном из исследований 60 % подростков 14–18 лет проявили плохую приверженность терапии БА [64]. Режим терапии, связанный с частым применением противоастматических препаратов, существенно снижает приверженность лечению [65], и большинство пациентов предпочитают режим однократного применения препарата для контроля БА по сравнению с двукратным приемом в день [66]. В связи с этим представляет интерес двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное J.H. Vermeulen и соавт. [67], по оценке сравнительной эффективности 12-недельной терапии циклесонидом в дозе 320 мкг однократно в сутки и будесонидом 800 мкг также однократно подростков 12–17 лет с тяжелой БА. ОФВ1 являлся первичным критерием эффективности терапии. На рис 8, 9 представлены результаты этого исследования, которые показали, что оба препарата оказали выраженное влияние на прирост ОФВ1, равно как и на уровень достигнутого контроля БА. Не было отмечено различий между группами больных; таким образом, циклесонид в дозе 320 мкг оказался столь же эффективным, что и будесонид в дозе 800 мкг. Частота нежелательных побочных эффектов не различалась в группах пациентов. Единственное различие касалось уровня кортизола в суточной моче. В результате лечения циклесонидом уровень кортизола незначительно повысился, тогда как в результате терапии будесонидом он значимо снизился у подростков. Данный факт свидетельствует об отсутствии влияния циклесонида на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему в отличие от будесонида, оказывающего, по-видимому, супрессивное влияние на выработку эндогенного кортизола.
Таким образом, циклесонид в низкой суточной дозе 320 мкг однократно оказался эффективным в достижении контроля БА у подростков с тяжелой БА, при этом отсутствовало системное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Преимущество терапии цикле сонидом подростков с БА – в возможности однократного применения препарата, что будет способствовать увеличению приверженности лечению.
Заключение
БА – гетерогенное заболевание, и персонифицированный подход к терапии больного БА с учетом фенотипа болезни позволит оптимизировать контроль БА. Персистирующее воспаление дыхательных путей, особенно мелких бронхов, является одним из факторов, препятствующих достижению контроля БА, поэтому влияние на воспаление в дистальных малых бронхах может иметь существенное клиническое значение, особенно при некоторых фенотипах БА: тяжелой нестабильной БА, “ночной” БА, БА с фиксированной обструкцией бронхов, БА курильщиков, БА пожилых.
Экстрамелкодисперсный ИГКС циклесонид (Альвеско), характеризующийся высокой легочной депозицией и распределением в малых дыхательных путях, обладает высокой клинической эффективностью при применении детьми, подростками и взрослыми, больными БА, включая фенотипы, связанные с поражением мелких бронхов. Фармакологические и фармакокинетические особенности молекулы циклесонида обеспечивают его высокую безопасность и позволяют применять препарат один раз в сутки.
