Среди популяции больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) выделяются отдельные подгруппы, характеризующиеся определенными молекулярно-генетическими нарушениями. Именно они лежат в основе канцерогенеза, влияют на прогноз заболевания, особенности течения НМРЛ и эффективность проводимой терапии.
Реаранжировка гена ALK – достаточно редкое генетическое нарушение, выявляемое в 3–% случаев НМРЛ, с одинаковой частотой в азиатской и западной популяциях [1]. Частота ее увеличивается до 33% в т. н. обогащенной популяции, которую составляют больные неплоскоклеточным НМРЛ, некурящие или малокурящие, с «диким» типом EGFR [2].
Основные клинико-морфологические особенности больных ALK-позитивным НМРЛ:
Возраст: транслокация ALK, как правило, определяется у пациентов относительно молодого возраста [3]. Средний возраст больных составляет 52 года (в общей популяции больных НМРЛ – 70 лет) [4].
Статус курения: имеет важное значение – больные, никогда не курившие и курившие менее 10 пачко/лет, составляют среди пациентов с ALK-позитивным НМРЛ 70 и 28% соответственно [2].
Гистологический подтип опухоли: в подавляющем большинстве случаев (97%) транслокация ALK определяется в аденокарциномах. Однако описаны случаи нахождения этого вида генетических нарушений и при плоскоклеточном РЛ [5].
Согласно рекомендациям наиболее авторитетных онкологических сообществ, как российских (Ассоциация онкологов России, Общество профессиональных онкологов-химиотерапевтов), так и международных (ASCO, ESMO), тестирование для определения транслокации ALK должно проводиться во всех случаях неплоскоклеточного РЛ. Однако в отдельных случаях молекулярно-генетический анализ может быть проведен и больному плоскоклеточным НМРЛ, например если это молодой некурящий человек.
В России пока нет определенного стандарта диагностики транслокации ALK – большинство лабораторий использует флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), также проводится иммуногистохимическое исследование (ИГХ), реже полимеразная цепная реакция (ПЦР). В США стандартным методом определения транслокации ALK, одобренным FDA, является FISH, в Европе и Китае используют ИГХ. По нашему мнению, целесообразно и экономически обосновано использовать для скрининга ИГХ и в случае выявления транслокации ALK подтверждать ее реакцией FISH.
К настоящему времени описано около 16 вариантов транслокации ALК и их число увеличивается, хотя пока неизвестно их прогностическое значение.
Для лечения больных ALK-позитивным НМРЛ фармацевтической компанией Pfizer разработан препарат кризотиниб – первый мультикиназный ингибитор ALK, ROS1 и MET, одобренный FDA в 2011 г. и зарегистрированный в России в 2012-м.
Эффективность препарата подтверждена результатами международных рандомизированных клинических исследований как у нелеченных ранее больных, так и после прогрессирования на стандартной химиотерапии.
В сравнительном клиническом исследовании PROFILE 1007 показано преимущество кризотиниба по сравнению с химиотерапией доцетакселом или пеметрекседом у пациентов, получавших ранее платинсодержащую химиотерапию. Медиана времени до прогрессирования составила 7,7 месяца в группе больных, получавших кризотиниб, против 3,0 – в группе с химио-терапией (отношение рисков [ОР] – 0,49; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,37–0,64; р<0,001). Объективный ответ составил 65% (95% ДИ – 58–72) и 20% (95% ДИ – 14–26) соответственно (р<0,001). При применении кризотиниба не выявлено достоверного повышения общей выживаемости: 20,3 против 22,8 месяца (ОР – 1,02; 95% ДИ – 0,68–1,54; р=0,54). Отчасти это может быть объяснено тем фактом, что 64% больных, у которых болезнь прогрессировала на фоне химиотерапии, в последующем принимали кризотиниб. Следует отметить, что время до реализации противоопухолевого ответа на кризотиниб было вдвое меньше по сравнению с химиотерапией: 6,3 против 12,6 недели, длительность ответа составила 32 и 24 недели соответственно [6]. Мы в своей практике наблюдали быстрый ответ на терапию кризотинибом у нескольких пациентов.
Эффективность кризотиниба в первой линии терапии была также подтверждена в клинических рандомизированных исследованиях (PROFILE 1014). Кризотиниб сравнивали с комбинированной химиотерапией пеметрекседом и цис/карбоплатином. Медиана времени до прогрессирования оказалась достоверно выше при назначении кризотиниба – 10,9 против 7 месяцев (ОР – 0,45; 95% ДИ – 0,35–0,60), объективный эффект составил 74 и 45% соответственно. Общая выживаемость между группами достоверно не различалась (ОР – 0,82; 95% ДИ – 0,54–1,26). Дизайн исследования предполагал переход на таргетную терапию при прогрессировании на стандартном лечении [7].
Выявление транслокации ALK является показанием к назначению кризотиниба в первой линии, однако в отдельных случаях – быстрое ухудшение состояния пациента вследствие прогрессирования болезни; не следует откладывать системное лечение до получения результатов генетического тестирования. Необходимо как можно быстрее начать химиотерапию. И тогда встает вопрос: когда переходить на кризотиниб? Считаем целесообразным провести 4 курса химиотерапии в отсутствие признаков прогрессирования заболевания. Дальнейшая тактика определяется клиницистом, поскольку не проводились клинические исследования, сравнивавшие поддерживающую химиотерапию и кризотиниб после завершения индукционной химиотерапии. Есть весомые аргументы в пользу перехода на кризотиниб: риск быстрого ухудшения состояния пациента и как следствие – невозможность назначить таргетную терапию при прогрессировании болезни, кроме того, проведение поддерживающей терапии может сопровождаться побочными эффектами, что повлечет за собой отсрочку очередного этапа лечения.
При проведении, как правило, длительно таргетной терапии мы сталкиваемся с проблемой лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга (ГМ). Как известно, это одна из наиболее частых локализации отдаленных метастазов при НМРЛ, а большинство цитостатиков и инги-биторы тирозинкиназ плохо проникают через гематоэнцефалический барьер.
Был проведен ретроспективный анализ эффективности кризотиниба для пациентов с метастазами в ГМ на основании результатов клинических исследований PROFILE 1005 и 1007. Оказалось, что таргетная терапия кризотинибом обеспечивает у этой категории больных как системный, так и интракраниальный контроль за ростом опухоли (см. таблицу). Большинство пациентов с метастатическим поражением ГМ не имели признаков прогрессирования опухолевого процесса после 12 недель приема кризотиниба. Однако у 70% больных с метастазами в ГМ прогрессирование болезни проявилось именно в виде увеличения имевшихся ранее или появления новых очагов в ЦНС. В группе пациентов, не получавших лучевой терапии, медиана времени до интракраниального прогрессирования была значительно меньше, чем до прогрессирования системного: 7 против 12,5 месяцев. У 20% больных, исходно не имевших метастазов в ГМ, прогрессирование болезни проявилось поражением ЦНС. Планируется провести сравнительный анализ результатов применения химиотерапии (пеметрексед и цисплатин) и кризотиниба – оценить интракраниальный контроль за ростом опухоли и частоту возникновения метастазов в ГМ по результатам исследования PROFILE 1014. Возможно, эти данные помогут понять, каково действие кризотиниба на метастатический процесс в ГМ [8].
Как правило, лечение кризотинибом продолжается до прогрессирования болезни. В случае появления метастазов в ЦНС в отсутствие экстракраниального прогрессирования следует продолжить прием кризотиниба, использовав методы локального контроля.
К сожалению, даже при эффективном лечении кризотинибом у большинства пациентов в течение первых двух лет развивается резистентность к препарату. Описано несколько возможных механизмов приобретенной резистентности. Приблизительно в 30% случаев причиной резистентности является появление вторичных мутаций в киназном домене ALK. [9]. Самые частые из них – мутация L1196М и G1269А, другие виды мутаций определяются реже – 1151, 1152, 1156, 1174, 1202, 1203, 1206. Мутация G1202R также определяет резистентность к ингибиторам ALK второго поколения. «Cторожевая мутация» L1196M в домене ALK может рассматриваться как аналог мутации T790M в рецепторе эпидермального фактора роста (EGFR), обусловливающей развитие резистентности к ингибиторам тирозинкиназы у пациентов с EGFR-положительным РЛ. Мутации L1196M и L1152R придают устойчивость к кризотинибу с помощью изменения пространственной структуры [10].
В исследовании D. Fontana на примере 7 мутантных клеточных линий Ba/F3, несущих C1156Y, L1196M, L1152R, G1202R, G1269A и S1206Y аминокислотные замены, было показано различие в активности ингибиторов ALK второй линии. Все мутантные линии оказались устойчивыми к кризотинибу. При этом все новые ингибиторы ALK смогли ингибировать аминокислотную замену C1156Y при очень низких дозах [10]. Опухоли, несущие основную мутацию в гене L1196M, хорошо отвечали на лечение ингибиторами второго поколения, такими как алектиниб, серитиниб и AP26113. Сравнивая между собой онкогенный белок NPM-ALK и его «коллегу» EML4-ALK, проанализировав все возникающие мутации, авторы пришли к выводу, что вариант слияния не сильно влияет на чувствительность к препарату в связи с тем, что все рассмотренные мутации локализованы внутри области киназы ALK, которая используется для обоих белков [10]. Тем не менее Heuckmann и соавт. описывают различную чувствительность ингибиторов ALK для различных вариантов EML4-ALK, хотя это явление не наблюдалось в клинических условиях [11].
Следующий механизм развития резистентности – это амплификация гена ALK (copy number gain – CNG) в опухолевой клетке, иногда в сочетании с другими мутациями киназного домена [12–14].
В случае появления мутаций в киназном домене гена ALK или увеличения числа копий гибридного гена ALK-сигнализация через путь ALK сохранится и можно ожидать, что опухолевые клетки по-прежнему будут сохранять свой онкогенный потенциал вследствие активации ALK-пути. В связи с этим более мощные ингибиторы ALK второго поколения могли бы преодолевать описанные механизмы резистентности. Такой тип называют ALK-доминирующей резистентностью [15].
Теоретически усовершенствование собственно ALK-направленной лечебной стратегии при не-ALK-зависимом типе резистентности малоэффективно Возможно, лучшие результаты в таком случае принесет сочетание молекулярно-направленных агентов с различными мишенями или сочетание с химиотерапией.
При анализе случаев кризотиниб-резистентного заболевания описано и несколько различных вторичных повреждений генома в тех же клетках с ALK-транслокацией и уникальные онкогенные мутации в новых опухолевых клонах (где исчезает исходная реаранжировка ALK). В этих случаях теоретически возможна и деактивация ALK-сигнального пути [12]. К вариантам таких вторичных мутаций можно отнести повреждение гена EGFR, рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R), K-ras, увеличение числа копий гена KIT и лиганд-зависимые варианты активации «дикого» типа EGFR и HER2. Исcледования in vitro продемонстрировали, что EGFR и тирозинкиназы других рецепторов семейства HER также могут опосредовать резистентность путем лиганд-обусловленной активации этих рецепторов. Добавление ингибиторов тирозинкиназы EGFR приводило к восстановлению чувствительности опухолевых клеток к кризотинибу. В пользу этого механизма свидетельствует также следующее наблюдение: в клетках опухоли, резистентной к кризотинибу, наблюдаются более высокие концентрации фосфорилириванного EGFR по сравнению с образцами опухоли до воздействия кризотиниба [16–18].
Еще одним возможным механизмом резистентности, обнаруженным in vitro, может быть активация тирозинкиназы рецептора KIT фактором стволовых клеток (SCF): при помощи реакции FISH была выявлена амплификация гена KIT в опухоли, а при помощи иммуногистохимического окрашивания было установлено повышение содержания SCF в резистентных опухолях [13]. Гетерогенность опухоли может создавать серьезные сложности на пути преодоления резистентности к кризотинибу при ALK-позитивном РЛ.
Уже упоминалось о разработанных в настоящее время ингибиторах ALK второго поколения, к числу которых относятся серитиниб (LDK378), алектениб (CH5424802), AP26113, ганетеспиб (ингибитор HSP90), ретаспимицин (IPI-504). Последние два препарата проявили клиническую эффективность как при ALK-положительном НМРЛ (кризотиниб-наивном), так и в предклинических моделях опухолей с типичными ALK-мутациями, отвечающими за резистентность к кризотинибу.
На ASCO-2013 были представлены предварительные результаты изучения молекулы AP26113 – блокатора ALK и ROS1, продемонстрировавшего in vitro активность в отношении активирующей мутации EGFR и T790M. Непосредственная эффективность препарата в группе ALK-положительных кризотиниб-резистентных больных составила 75%, в т. ч. и при метастазах в ГМ [19].
Данные ранних клинических исследований препаратов LDK378, AP26113, CH5424802 подтверждают их активность у больных, получавших и не получавших ранее кризотиниб, более того, имеются единичные сообщения об их эффективности при метастазах в ГМ.
Второе поколение ингибиторов ALK поможет преодолеть ALK-доминантную резистентность, при которой сигнальный путь ALK сохраняет свое значение для процессов канцерогенеза. К ним относится ганетеспиб (STA-9090) – ингибитор белка теплового шока (HSP90) с благоприятным профилем безопасности и клинической активностью в монотерапии.
В отличие от методов лечения, нацеленных на один онкоген, такие как ALK или HER2, ингибирование HSP90 приводит к одновременному нарушению многочисленных сигнальных путей, отвечающих за пролиферацию опухолевых клеток и их выживание [11].
FDA в ускоренном режиме одобрило 29 апреля 2014 г. новый ALK-ингибитор серитиниб (Зикадия, LDK378 ) для лечения больных распространенным НМРЛ с транслокацией ALK, ранее получавших лечение кризотинибом. Алектиниб (CH5424802) был одобрен для применения в Японии в 2014 г.
Хотя в результате появления ингибиторов ALK второго поколения ожидается улучшение результатов лечения больных ALK-позитивным НМРЛ, основные открытия в этой области нас ожидают в недалеком будущем.
