Кашель – один из самых распространенных симптомов разных болезней. Нередко бывает очень трудно выявить его причину. Могут необоснованно назначаться симптоматические средства, антибиотики, однако даже эти препараты иногда не способны купировать кашель.
Различают множество классификаций кашля:
По характеру течения: кашель может возникать остро, становиться затяжным (длиться более 2–3 недель), рецидивировать или быть постоянным.
По степени отхождения мокроты: непродуктивный (сухой) и продуктивный (влажный).
По времени возникновения: утренний (при курении, бронхоэктазах, туберкулезе легких, аденоидите), вечерний (при пневмонии, бронхите), ночной (при коклюше, хроническом бронхите, бронхиальной астме).
По интенсивности: слабый и сильный.
В зависимости от наличия боли: болезненный (при плеврите) и безболезненный.
По частоте: редкий, частый, постоянный.
По продолжительности: кратковременный (например, покашливание при фарингите, синуситах, рините) и продолжительный (при бронхите, бронхиальной астме, пневмонии).
По звучанию: глухой (при бронхиальной астме, ларинготрахеите, хроническом бронхите) и звонкий (при трахеите, острой респираторной вирусной инфекции – ОРВИ).
В зависимости от уровня поражения дыхательных путей: поверхностный (при фарингите) и глубокий (при бронхите, пневмонии).
Патогномоничные виды кашля: лающий (при ларингите, трахеите, дифтерии, стенозирующем ларинготрахеите); спастический (при бронхиальной астме); сиплый (при ларингите); конвульсивный (при коклюше, психических заболеваниях); битональный (при туберкулезе из-за увеличенных лимфатических узлов, при лимфадените, туморозном бронхоадените, наличии инородного тела в крупных бронхах); свистящий (при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких); беззвучный (при туберкулезе, сердечной недостаточности, истощении).
Этиология кашля
Остро возникший кашель характерен для ОРВИ, ринита, ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии, плеврита, коклюша. При этом, как правило, имеются и другие симптомы острого заболевания (повышение температуры, катаральные изменения, слабость и др.). Если кашель возник внезапно без каких-то других признаков болезни, следует подумать о попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка. Причиной может также быть вдыхание дыма, пыли и других раздражающих веществ; кашель может быть проявлением аллергии или возникать при невротических реакциях.
Затяжной кашель у детей чаще всего возникает в результате следующих причин:
1. Инфекционно-воспалительных заболеваний:
локальных инфекционно-воспалительных:
- среднего отита (рефлекторное раздражение кашлевых центров),
- синусита, ринита, назофарингита, гипертрофии аденоидов, аденоидита (раздражение кашлевых рецепторов слизью, стекающей по задней стенке глотки);
- общих инфекционно-воспали-тельных (коклюш, микоплазмоз, хламидиоз);
- рецидивирующих инфекций.
2. Аллергических заболеваний (бронхиальная астма): обструкция и гиперреактивность бронхов.
3. Гиперреактивности дыхательных путей: сохраняется до нескольких недель после перенесенных вирусных (РС-, рино-, парагриппозные вирусы) и микоплазменных инфекций.
4. Инородных тел дыхательных путей.
5. Раздражающего влияния внешних факторов (сигаретный дым, шерсть, пыль).
6. Гастроэзофагеального рефлюкса, бронхопищеводного свища (отделение обильной пенистой мокроты).
7. Психогенных причин [4].
Диагностика
Для установления причины кашля необходимо собрать подробный анамнез (заболевания, условия жизни), осмотреть ребенка, провести аускультацию. Могут понадобиться консультации оториноларинголога, аллерголога, фтизиатра, гастроэнтеролога.
В зависимости от установленной или предполагаемой этиологии можно провести лабораторно-инструментальные исследования, приведенные в таблице.
Лечение
Для медикаментозного лечения кашля существует три основные группы препаратов.
I группа. Собственно противокашлевые препараты:
1. Препараты центрального действия:
а) применение наркотических препаратов в педиатрии резко ограничено, поскольку, снижая возбудимость кашлевого центра, они имеют много побочных эффектов (угнетают дыхание и рефлексы, обладают снотворным действием, вызывают привыкание, а также атонию кишечника).
К этой группе относятся кодеин, кодеин + фенилтолоксамин, морфина хлорид, этилморфина гидроxлopuд, деморфан, гидрокодон;
б) ненаркотические препараты обладают спазмолитическим действием и в отличие от наркотических препаратов не угнетают дыхания, не влияют на качество сна, не вызывают привыкания и не тормозят моторику желудочно-кишечного тракта.
К ним относятся бутамират, глауцин, окселадин, пентоксиверин, Алекс Плюс, декстрометорфан.
В.К. Таточенко утверждает, будто такие средства, как гречишный мед, молоко со щелочью и чай с вареньем, лучше, чем таблетки и спреи, купируют кашель. В частности, мед успокаивает ночной кашель у детей 2–18 лет, а молоко и чай – кашель при фарингите [2].
2. Препараты периферического действия оказывают бронхолитический эффект за счет расслабления гладких мышц, местноанестезирующее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Они не угнетают дыхательный центр, и к ним не развивается лекарственная зависимость. Они подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции.
К этой группе относят местные анестетики (лидокаин) и препараты смешанного действия (преноксдиазин, Helix pomatia экстракт).
3. Препараты комбинированного действия. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (Бронхолитин, бутамират + гвайфенезин, Гексапневмин, парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин).
Считается, что комбинированные средства уменьшают частоту кашля и улучшают отхождение мокроты. Но у взрослых больных такие комбинации существенно снижают показатели функции внешнего дыхания, при этом отхождение мокроты не улучшается (таких исследований детей проведено не было) [2]. В комбинированных препаратах могут сочетаться противоположные по своему действию средства (порошок Звягинцевой и его варианты, используемые при лечении ОРВИ и бронхиальной астмы). Уменьшение дозировок приводит к снижению эффективности препарата [9].
Если поводом к назначению препарата является собственно кашель (при коклюше, плеврите, состояниях после наркоза), всегда лучше использовать один собственно противокашлевой препарат в полной дозе [9].
Противокашлевые препараты противопоказаны при наличии продуктивного кашля, а также при всех патологических состояниях, сопровождающихся обильным отделением мокроты и легочным кровотечением.
II группа. Мукоактивные препараты
Бронхиальный секрет состоит из двух фаз: золя и геля. Серозные железы продуцируют золь, а слизистые – гель. Выделяют ряд реологических свойств мокроты: вязкость, эластичность и адгезивные свойства [3]:
1. Муколитики:
а) препараты на основе ацетилцистеина, обладают прямым действием на молекулярную структуру слизи.
При применении ацетилцистеина наблюдаются следующие эффекты:
- сульфгидрильные группы разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты (мокрота становится менее вязкой и адгезивной, легче отделяется при кашле);
- стимуляция мукозных клеток (разжижение мокроты);
- антиоксидантная активность;
- прямое антиферментное действие на свободные радикалы;
- снижение продукции свободных радикалов;
- усиление фагоцитарной активности моноцитов, макрофагов полиморфонуклеаров.
Среди препаратов ацетилцистеина наибольшая активность и наименьшее количество побочных эффектов наблюдаются у Флуимуцила [5]:
б) препараты на основе бромгексина: при приеме внутрь бромгексин превращается в активный метаболит — амброксол, и действие его аналогично действию амброксола, но менее выражено [5]; препараты бромгексина разжижают мокроту и проявляют отхаркивающий эффект, стимулируют альвеолярную секрецию;
в) препараты на основе амброксола (амбробене, амброгексал, дефлегмин, бронховерн, амбросан, лазолван, халиксол, медовент).
Амброксол обладает следующими механизмами действия:
- оказывает секретолитическое и секретокинетическое действия;
- восстанавливает мукоцилиарный клиренс (МЦК);
- способствует проникновению антибиотиков в легочную ткань;
- стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости;
- стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия;
- увеличивает продукцию сурфактанта за счет повышения его синтеза, секреции и торможения его распада;
- обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами (для подтверждения необходимы дополнительные исследования).
Амброксол нельзя применять вместе с собственно противокашлевыми средствами [5].
Вышеперечисленные группы препаратов относят к «классическим» муколитикам. Выделяют также «пептидные» муколитики, к которым относится дорназа альфа (рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза I), используемая в основном в качестве лечения муковисцидоза.
2. Мукокинетики: стимулируют кашель и МЦК. К ним относятся бронходилататоры: адреномиметики, метилксантины, селективные холинолитики (увеличивают кашлевой клиренс); в определенной степени амброксол [10].
3. Мукорегуляторы: препараты на основе карбоцистеина, оказывают муколитическое и мукорегуляторное действия, способствуют образованию мокроты с нормальными реологическими свойствами, ускоряют мукоцилиарный транспорт.
Механизм действия карбоцистеина:
- активация фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов;
- регенерация слизистой оболочки, нормализация числа бокаловидных клеток и уменьшение количества вырабатываемой слизи;
- восстановление секреции иммуноглобулина А (специфическая защита) и числа сульфгидрильных групп (неспецифическая защита);
- улучшение МЦК (стимуляция деятельности реснитчатых клеток).
Карбоцистеин действует на все отделы дыхательных путей, вовлеченные в патологический процесс. Как и амброксол, карбоцистеин не применяют с собственно противокашлевыми средствами.
Флуифорт представляет собой карбоцистеинлизиновую соль. Лизин обеспечивает быстрое и полное всасывание, нейтрализует кислотность карбоцистеина. Флюдитек считается самым безопасным препаратом этой группы, его разрешается применять детям с 1 месяца [5].
К этой группе также относятся неселективные холинолитики (атропин), глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, макролиды (уменьшают объем вырабатываемой мокроты).
При бронхорее наиболее эффективны мукорегуляторы. Нарастание бронхообструкции в сочетании с непродуктивным кашлем требует применения муколитиков совместно с мукокинетиками. При наличии вязкой мокроты без признаков обструкции можно ограничиться только муколитиками [10].
III группа. Растительные отхаркивающие средства наиболее часто создаются на основе следующих растений: алтея, солодки, термопсиса, плюща, подорожника, мяты, мать-и-мачехи, аниса, душицы, чабреца, багульника, девясила, имбиря и др. Существуют лекарственные формы для приема внутрь (сироп, капли, таблетки и т.д.) и наружные средства для растирания грудной клетки (эвкалипт, хвоя).
В действительности эффективность отхаркивающих средств ставится под большое сомнение. Эти фитосредства применяют достаточно широко, т.к. они дешевы и существует мнение об их высокой безопасности. Однако применение этих препаратов может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. У детей раннего возраста ментол, входящий в состав лекарств, может вызывать остановку дыхания [2].
Антибиотики
Наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции дыхательных путей и врожденных патологиях (отит, синусит, пневмония, муковисцидоз, пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправданна лишь при микоплазменной и хламидийной этиологии (10–15 % от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов – вирусные заболевания [2]. Исследования, проведенные в США, показали, что 40 % бронхитов у детей – микоплазменные, при которых основным настораживающим симптомом является длительно (более 3 недель) непроходящий, приступообразный, навязчивый кашель [1].
Сходство мембран микоплазмы и клеток человека обусловливает слабую иммуногенность и длительную персистенцию этих внутриклеточных паразитов в организме. Кроме того, микоплазмы (как и хламидии) не чувствительны к большинству антибиотиков, чем объясняется сложность лечения микоплазменной инфекции [6].
В детском возрасте для лечения микоплазменных и хламидийных инфекций назначают препараты группы макролидов, фторхинолоны назначают пациентам старше 18 лет [7].
Что касается лечения кашля при коклюше, рано начатое (в первые 7–10 дней), оно может значительно уменьшить развернутую клиническую картину заболевания. Но с учетом наличия Bordetella pertussis до 28 дней от начала заболевания антибиотики рекомендуется принимать в любой период заболевания. Доказанной эффективностью обладают макролиды, полусинтетические ампициллины.
Противовоспалительные средства
Использование топических ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. При проведении диагностического поиска комбинированные препараты (ИКС + бронхолитики) назначают превентивно для исключения возможной аллергической природы кашля.
ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях тяжелого течения, при которых кашель связан в первую очередь с инфекционно-аллергическим процессом в слизистой оболочке бронхов:
- в судорожном периоде коклюша (снижение частоты и интенсивности приступов кашля);
- при лечении обструктивного бронхита у маленьких детей (ИКС + симпатомиметики) их применение снижает тяжесть заболевания и частоту рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2–4 недель после окончания острого периода;
- при стенозирующем ларинготра-хеите.
Альтернативой ИКС при лечении кашля, связанного с большинством респираторных инфекций, является нестероидный противовоспалительный препарат фенспирид, как правило, не обладающий серьезными побочными эффектами. Этот препарат улучшает МЦК, обладает спазмолитическим действием и блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.
Лечение психогенного кашля
Если у ребенка исключена органическая причина кашля, ему следует назначить консультацию психоневролога, психолога. Лечение чаще длительное, используются нейролептики и гипнотерапия. Иногда кашель может внезапно прекратиться и начаться вновь [2].
Заключение
Существует много противокашлевых лекарственных средств. Их назначение должно быть своевременным, целесообразным и зависеть от этиологии, симптомов заболевания и индивидуальных особенностей пациента, в т.ч. возраста.
Кашель является частым симптомом при заболеваниях не только органов дыхания, но и других систем. Врач для существенного облегчения диагностического поиска должен собрать подробный анамнез заболевания, внимательно осмотреть ребенка, обратить внимание на физикальные данные и результаты дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Необходимо помнить, что такие характеристики кашля, как длительность, время возникновения, частота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, в большинстве случаев позволяют очертить круг наиболее вероятных заболеваний. Кроме того, определенные виды кашля могут оказаться патогномоничными для конкретной болезни. При правильной и своевременной постановке диагноза врач назначает адекватную терапию [8].
