Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС),
являются основной причиной смертности в большинстве развитых стран мира [1]. В Российской Федерации на долю ИБС приходится около половины всех смертей вследствие болезней системы кровообращения [8]. В ее основе лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, в результате которого развивается ишемия миокарда различной степени выраженности. Таким образом, ИБС может дебютировать остро в виде инфаркта миокарда (ИМ) или нередко переходить в хроническую форму в виде стенокардии напряжения. По данным Фремингемского исследования, первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7 % служит стенокардия напряжения, в остальных случаях – ИМ
[3]. Среди факторов риска ИБС ведущее место занимает артериальная гипертензия (АГ), которая в типичных случаях клинически проявляется раньше ИБС и способствует более быстрому прогрессированию последней (исследование MRFIT – Multiple Risk Factor Intervention Trial, Framingham Heart Study) [2, 3]. Однако в последние годы участились случаи возникновения ИБС без предшествующей АГ; так, по данным регистра REACH, эти пациенты составляют примерно 20 % [4]. По данным Российского исследования ПРЕМЬЕР, среди амбулаторных больных ИБС 33 % не имели АГ [5].
Известно, что основные препараты, используемые в лечении ИБС, обладают гипотензивным действием, а следовательно, назначение их пациентам без АГ проблематично. Это связано как с плохой переносимостью терапии, так и с увеличением риска развития эпизодов безболевой ишемии миокарда у лиц высокого и очень высокого риска в течение суток [6]. В Европейских рекомендациях по АГ
не рекомендуется снижать уровень артериального давления (АД) ниже 120/70, а в Российских – ниже 115/75 мм рт. ст. [7, 8]. В такой ситуации особое значение приобретают препараты, не влияющие на
АД. Метаболическая терапия направлена на улучшение утилизации кислорода кардиомиоцитами в условиях ишемии. Энергетическим субстратом миокарда являются углеводы (глюкоза) и свободные
жирные кислоты, которые в результате аэробного окисления служат источником АТФ.
При развитии ишемии основным источником АТФ становится анаэробный гликолиз, приводящий к синтезу недоокисленных форм жирных кислот (НФЖК), которые в свою очередь препятствуют транспорту АТФ к месту их потребления. Кроме того, повышенная онцентрация НФЖК приводит к разрушению мембран клеток и смещению pH в кислую сторону.
Триметазидин – миокардиальный цитопротектор. Препарат защищает клетки миокарда от ишемии, уменьшая внутриклеточный ацидоз, метаболические расстройства и повреждения клеточных мембран. Самой крупной за последние годы работой, посвященной использованию триметазидина при ИБС, является мета-анализ, проведенный итальянскими учеными M. Marzilli, W.W. Klein в 2003 г. [9]. Для анализа были отобраны рандомизированные двойные слепые плацебоконтролируемые клинические исследования с 1985 по 2001 г., в которых изучалась эффективность триметазидина.
По их результатам, триметазидин достоверно снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке [9]. В некоторых исследованиях триметазидин улучшал
функцию левого желудочка, функциональный класс хронической сердечной недостаточности, а также в большей степени, чем другие корректоры метаболизма, качество жизни больного при ИБС [10–12]. Препарат был включен в рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и в рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии как один из препаратов лечения стенокардии [13, 14].
Цель исследования – оценить эффективность триметазидина дигидрохлорида (Предизина, Гедеон Рихтер) для пациентов с ИБС, развившейся на фоне нормального артериального давления.
Материал и методы
Объектом исследования были 80 мужчин в возрасте от 31 до 68 лет (51,50 ± 2,75 года), находившихся на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 6 в 2008–2012 гг. На каждого пациента заполняли карту, включавшую помимо основных анкетных сведений данные анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Основную группу составили пациенты с ИБС в количестве 40 человек, у которых отсутствовала АГ при индивидуальном контроле АД, а также
по данным амбулаторной карты. При этом учитывали уровень систолического АД ниже 140, диастолического – ниже 90 мм рт. ст. [8]. В контрольную группу вошли 40 пациентов с ИБС на фоне
предшествовавшей АГ. В качестве дебюта ИБС пациенты обеих групп имели стенокардию напряжения и ИМ (табл. 1). Из факторов риска обращали внимание на уровень общего холестерина (ОХС), курение, избыточную массу тела (индекс массы тела = 25–29 кг/м2), наследственную отягощенность (табл. 1) [13, 15]. Исходя из данных табл. 1, в основной группе ИБС чаще дебютировала в виде стенокардии напряжения, в контрольной – в виде ИМ.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп.
Обе группы не различались по частоте регистрации факторов риска, за исключением избыточной массы тела, которая реже встречалась среди пациентов основной группы. Однако следует отме-
тить, что у пациентов основной группы, имеющих ИМ, регистрировали наиболее высокий уровень ОХС (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение уровня общего холестерина и клинического проявления ИБС.
В процессе заполнения карты установлены функциональный класс (ФК) стенокардии на момент нахождения в стационаре, ишемические изменения электрокардиограммы (ЭКГ) в покое – депрессия сегмента ST на 1 мм и более, результаты нагрузочных тестов (велоэргометрии, холтеровского мониторирования) [11]. В качестве антиангинальных препаратов назначен метопролол в дозе 25–100 мг/сут и бисопролол 2,5–10,0 мг/сут (путем титрования дозы в основной группе), изосорбид динитрат в дозе 20–40 мг/сут. Следует отметить, что половина пациентов основной группы из-за снижения АД плохо переносили лечение и получали препараты в менее эффективных дозировках.
Предизин был назначен в дозе 35 мг 2 раза в сутки [10]. Срок приема составлял 4–6 месяцев (в среднем 4,82 ± 0,26 месяца). Промежуточный контроль осуществлен в 1-й и 3-й месяцы приема препарата. Отмечены число приступов стенокардии, ФК стенокардии, частота приема нитратов короткого и продленного действия и ишемические изменения ЭКГ в покое. При итоговом контроле проведены нагрузочные тесты. В табл. 3 и 4 представлены основные критерии, по которым оценено изменение состояния пациентов в группе до и после лечения Предизином.
Таблица 3. Сравнительная оценка состояния пациентов в группе с развитием ИБС без АГ до и после лечения Предизином.
Таблица 4. Сравнительная оценка состояния пациентов в группе с развитием ИБС на фоне АГ до и после лечения Предизином
В итоге практически у равного числа пациентов обеих групп отмечено уменьшение ФК стенокардии, причем в бóльшей степени среди пациентов основной группы. Кроме того, почти 2/3 всех пациентов отметили уменьшение числа приступов стенокардии в течение недели, что позволило сократить прием
нитратов короткого и продленного действия (рис. 1). У 10 (25 %) пациентов основной и 5 (12,5 %) – контрольной групп исчезли ишемические изменения ЭКГ в покое, а у 8 (20 %) и 5 (12,5 %) соответственно – на нагрузочных тестах. Следует отметить низкую толерантность к нагрузкам у пациентов обеих групп до приема Предизина. Только 12 (30 %) пациентов основной группы и 8 (20 %) – контрольной достигли нагрузки 100 Вт в течение 8 минут при проведении велоэргометрии (ВЭМ). При контроле ВЭМ после лечения число таких пациентов увеличилось до 28 (70 %) и 20 (50 %) в каждой группе соответственно. Было удлинение промежутка времени до возникновения депрессии ST на 1 мм и/или приступа стенокардии в обеих группах (рис. 2).
Выводы
1. В исследуемой когорте пациентов у лиц с нормальным АД чаще дебютировала ИБС в виде стенокардии напряжения. Дебют заболевания в виде ИМ коррелировал с повышенным уровнем ОХС.
2. На фоне приема триметазидина пролонгированного действия (Предизина) у пациентов с ИБС и без АГ приступы стенокардии в течение недели возникали достоверно реже, чем у пациентов с ИБС и АГ.
3. Предизин уменьшал частоту регистрации ишемических изменений на ЭКГ и при нагрузочных пробах у пациентов обеих групп с незначительным преимуществом в группе с ИБС без АГ.
4. У пациентов с ИБС без АГ в отсутствие возможности применения препаратов гемодинамического действия в эффективных дозировках в качестве препарата, уменьшающего клинические проявления ИБС, следует отдавать предпочтение триметазидину пролонгированного действия (Предизину).
