Пневмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4–5-е места в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2–5 % и возрастает до 15–20 % среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия. Повсеместное распространение получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные [3–6]. Столь условное деление пневмоний является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза и, следовательно, более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.
Этиология и проблемы диагностики
Внебольничные пневмонии (ВП) обычно вызываются пневмо-, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла. Эти внутриклеточные инфекции передаются воздушно-капельным путем. Рост их частоты обусловлен значительным увеличением числа зарубежных поездок граждан нашей страны и усилением миграционных процессов. Факторами риска возникновения воздушно-капельных инфекций являются авиаперелеты и системы кондиционирования воздуха. У молодых лиц ВП чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет – ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представляют собой сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1].
Принято выделять ряд клинических ситуаций, при которых развитие ВП чаще обусловлено определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, ВП часто вызывают пневмококки, а также микоплазма и хламидии в силу большей социальной активности. У лиц старше 60 лет при ВП из мокроты обычно выделяют пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих заболеваниях, особенно у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки острой респираторно-вирусной инфекции настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидии. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции, причем следует учитывать, что значительная часть городских голубей инфицирована этим патогеном. Аспирационный синдром нередко является причиной пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и/или анаэробами.
Диагностика пневмонии обычно [2, 6] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты); реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).
Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто наблюдается при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе.
Диагноз пневмонии подтверждается данными рентгенологического исследования, проведение которого значительно уменьшает вероятность диагностических ошибок. При рентгенографии легких выявляются инфильтративные изменения легочной паренхимы, устанавливается локализация и распространенность воспалительного процесса. При вирусных и микоплазменных ВП у части больных рентгенологически выявляются интерстициальные воспалительные изменения, которые иногда описываются как “усиление рисунка”. Рентгенологическое исследование выявляет и такие осложнения пневмонии, как плеврит и абсцедирование.
Типичными являются изменения лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 х 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10 % палочкоядерных нейтрофилов), токсическая зернистость нейтрофилов. Следует отметить, что при микоплазменных и хламидийных пневмониях нередко воспалительные сдвиги в лейкоцитарной формуле минимальны или могут отсутствовать. При ВП повышается уровень С-реактивного белка, фибриногена.
Для установления этиологии пневмонии проводят посев мокроты, что обеспечивает точную диагностику, если осуществляется до начала антибактериальной терапии. Бактериологические исследования не позволяют выявить внутриклеточные агенты (микоплазму, хламидии и легионеллу) и для идентификации этих возбудителей применяют серотипирование – определение в сыворотке крови специфических антител к этим микроорганизмам.
Антибактериальная терапия
Существенным является тот факт, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные, касающиеся этиологического фактора. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10–14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках). Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Правильное суждение о природе заболевания является решающим при назначении препарата, потому что спектр действия антибактериальных средств хорошо известен. При этом всегда необходимо учитывать аллергологический анамнез.
В последние годы стала проблемой приобретенная резистентность к антибиотикам. Причинами этого явления являются неправильный выбор антибиотика, использование препаратов в недостаточной суточной и курсовых дозах, а также частое и необоснованное применение антибактериальных средств. Во многих регионах нашей страны отмечаются значительные уровни резистентности к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (Бисептолу) из-за многолетнего шаблонного применения этих препаратов.
Максимальная эффективность антибиотиков отмечается в тех случаях, когда препарат активен в отношении возбудителя ВП, создает достаточные концентрации в очаге инфекции и действующие концентрации поддерживаются в течение необходимого времени. При лечении госпитализированных больных ВП чаще всего назначают цефалоспорины III поколения, несколько реже – макролиды. Третье место по частоте применения занимают фторхинолоны. В амбулаторной практике чаще всего используют макролиды и фторхинолоны. Д
ля амбулаторного лечения ВП рекомендуется пероральная терапия макролидами, цефалоспоринами, респираторными фторхинолонами и аминопенициллинами, усиленными ингибиторами β-лактамаз [3–5]. Оптимальными антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов (легионеллы, микоплазмы, хламидий) являются макролиды, которые одновременно являются и альтернативными препаратами лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией на β-лактамы. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды разделяют на 14-членные (кларитромицин, рокситромицин, эритромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). Все макролиды подавляют пневмо-, стрепто-, стафилококки и внутриклеточные агенты. Считается, что азитромицин и кларитромицин активны и в отношении гемофильных палочек. Макролиды создают высокие концентрации в легочной паренхиме и макрофагах. Доказано, что макролиды обладают постантибиотическим эффектом, т. е. после отмены препарата в легочной паренхиме сохраняется эффективная концентрация антибиотика. Это в наибольшей степени доказано в отношении азитромицина, что определило ряд рекомендаций по 5-дневной терапии ВП этим антибиотиком. Азитромицин принимают один раз в сутки по 500 мг. Кларитромицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки, а его пролонгированную форму (Клацид СР) – по 1,0 г один раз в сутки.
Значительный интерес представляют диспергируемые таблетки джозамицина (Вильпрафен солютаб), которые можно принимать как в виде таблеток по 1,0 г каждые 12 часов, так и в растворе (таблетки Вильпрафена солютаба легко растворяются в воде). Диспергируемые таблетки обеспечивают равномерность и стабильность всасывания, что создает предсказуемую клиническую эффективность. Для этого препарата характерна более высокая активность в отношении некоторых стрептококков и стафилококков по сравнению с 14и 15-членными макролидами [3]. При применении этой лекарственной формы снижается время нахождения препарата в кишечнике, что уменьшает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, технология солютаб улучшает биодоступность, тем самым повышая эффективность, и уменьшает побочные эффекты. Джозамицин считается [3–4] наиболее безопасным для лечения беременных.
В своей практике мы чаще всего применяем азитромицин, кларитромицин и Вильпрафен солютаб. Последний из перечисленных макролидов особенно удобен для лиц пожилого и старческого возраста, которые предпочитают принимать таблетки, растворенные в воде. По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует помнить о нередкой резистентности грамположительной флоры к этому препарату.
Если есть предположение, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать амоксициллин/клавуланат по 1000 мг 2 раза в сутки. Недостатком β-лактамных антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты.
В последние годы значительный интерес вызывают фторхинолоны последних поколений, к которым относятся доксициклин и моксифлоксацин. Эти препараты эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы, их применение высокоэффективно в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Левофлоксацин дозируется по 500 мг/сут, а моксифлоксацин по 400 мг/ сут. Из-за широкого спектра действия в отношении актуальных для пульмонологии патогенов эти фторхинолоны получили название “респираторных” и также рекомендуются [4–5] в качестве препаратов для лечения ВП.
В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы. Пневмоцистные пневмонии лучше всего лечить ко-тримоксазолом (Бисептолом).
Больные ВП подлежат госпитализации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, при наличии серьезных фоновых заболеваний, пожилом и старческом возрасте, по социальным показаниям. Жизненной необходимостью в таких ситуациях является подавление всех возможных возбудителей пневмонии, потому что в случае ошибки при выборе антибиотика исход терапии может быть фатальным. При госпитализации больных ВП мы назначаем им парентерально цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с пероральным приемом макролидов (азитромицин, кларитромицин, Вильпрафен солютаб) или цефалоспорины III–IV поколений парентерально в сочетании с ципрофлоксацином. В последующем, при улучшении состояния больного, уточнении клинической ситуации или возбудителя пневмонии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума. Такой подход к лечению пневмоний тяжелого течения общепризнан [3–5] и называется “деэскалационной антибактериальной терапией”. Эта тактика не может применяться при аллергии к β-лактамным антибиотикам: в такой клинической ситуации (при тяжелом течении пневмонии) назначают внутривенную терапию левофлоксацином или ципрофлоксацином по 400 мг 2 раза в сутки.
При лечении ВП мы нередко применяем ступенчатую антибактериальную терапию, которая начинается [1, 2, 4] с парентерального (обычно внутривенного) применения антибиотика в течение 2– дней. При улучшении состояния пациент продолжает терапию, используя антибиотик перорально. Применение антибактериальных химиопрепаратов в режиме ступенчатой терапии позволяет обеспечить эффективную терапию, экономически более рентабельную по сравнению с парентеральным применением антибиотиков.
При неосложненной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 7–0 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной ВП длительность антибактериальной терапии составляет 14, а при легионеллезе –21 день.
Клинический опыт показывает, что эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление широкого спектра потенциальных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.
Информация об авторе:
Ноников Владимир Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением
пульмонологии ФГУ “ЦКБ с поликлиникой” УД Президента РФ.
Тел. 8 (495) 414-06-83, e-mail: nonikov@cch.p
