По данным за январь–декабрь 2009 г. число зафиксированных случаев острых респираторных заболеваний возросло на 21 % по сравнению с 2008 г. Заболеваемость гриппом в абсолютных числах составила 592 290 человек в 2009 г. против 320 511 – в 2008-м, что говорит о росте заболеваемости в 1,9 раза. Данные за восемь месяцев 2010 г. по сравнению с аналогичным периодом 2009 г. в Российской Федерации свидетельствуют о снижении заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации на 2,7 %, гриппа – в 11,5 раза [1].
К сожалению, в нашей стране широкая доступность противопростудных средств и их безрецептурный отпуск не дают истинной картины заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей и гриппом, т. к. пациент может самостоятельно – без консультации врача – приобрести необходимые, на его взгляд, препараты для лечения. Данный факт подтверждается объемом продаж группы противопростудных лекарственных средств за 2009 г. Противопростудные лекарственные средства представлены препаратами двадцати фармацевтических фирм. Большинство препаратов этой группы являются импортными. Во II–IV кварталах 2009 г. наблюдалась тенденция к росту доли препаратов по цене от 5 до 20 долл. за упаковку (во многом благодаря противопростудным препаратам и средствам для профилактики простудных заболеваний: Арбидол, Оциллококцинум, ТераФлю, Имудон) и снижению доли более дорогих лекарственных средств. Доля препаратов по цене менее 5 долл. за упаковку сокращается медленно в результате сравнительно быстрого прироста продаж таких препаратов, как Анаферон, Ринза, Колдакт Флю Плюс, ацетилсалициловая кислота [2].
В России отсутствуют четкие стандарты ведения пациента с острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), тогда как в зарубежной медицинской практике и литературе используется понятие “common cold” (простуда) с четко расписанным этиотропным, патогенетическим и симптоматическим лечением [3].
Для назначения грамотной терапии острого респираторного заболевания необходимо определить возбудителя заболевания, поскольку виновником острой инфекции верхних дыхательных путей могут быть вирусы гриппа типов А, Б, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, адено-, риновирусы, а также бактерии, такие как микоплазма и хламидия.
Процесс диагностики возбудителя ОРВИ, анализ его природы в условиях неспециализированного стационара или поликлиники могут занимать столько же времени, сколько длится простудное заболевание. Подбор этиотропных средств лечения ограничен и тем, что не всегда возможно установить чувствительность возбудителя к данному препарату – требуются дополнительные исследования, малодоступные врачам практического здравоохранения. Кроме того, различные вирусологические и иммунологические исследования достаточно дороги для основной части населения, особенно людей пенсионного возраста. Поэтому грамотно поставить диагноз может только врач, который полноценно собрал анамнез, провел осмотр пациента по системам и органам, т. к. каждый случай имеет некоторые отличительные черты в зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание.
Для вируса гриппа характерна выраженная интоксикация, проявляющаяся высокой температурой тела, ознобом, головной и мышечной болью и болью в глазах. Выделяют три степени тяжести течения гриппозной инфекции: легкую – температура тела в пределах 38,5 °С; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая характеризуется повышением температуры тела до 38,5–39,0 °С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью; для гриппа тяжелой степени характерны повышение температуры тела до 40 °С и выше, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота [4].
Для вируса гриппа А характерны наличие типичных признаков гриппа (повышенной температуры тела, озноба, мышечной боли), а также боли в горле, кашля, насморка, тахикардии, слабости и желудочно-кишечных симптомов (тошноты, рвоты, диареи) [4].
Заболевание, вызванное аденовирусной инфекцией, развивается остро с повышения температуры, сопровождается выраженными катаральными явлениями ротоглотки (фарингитом, ангиной), гиперплазией лимфоидных образований, слабовыраженной лимфаденопатией, а также конъюнктивитом и гепатитом [4].
При парагриппе отмечаются грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос за счет поражения гортани (ларингита, ларинготрахеита, бронхита) с риском развития удушья у детей (ложного крупа) [4].
Респираторно-синцитиальная инфекция характеризуется развитием слабости, вялости, снижением аппетита, иногда – повышением температуры тела; часто у детей сопровождается обструктивным синдромом (нарастанием одышки, возникновением чувства нехватки воздуха) и развитием бронхиолита [4].
В случае заболевания, вызванного риновирусной инфекцией, отмечается выраженная ринорея, у взрослых температура тела повышается редко, часто развиваются осложнения в виде бронхитов, синуситов, воспаления среднего уха [4].
Перед практическим врачом в случае острой инфекции верхних дыхательных путей основной целью являются определение возможного возбудителя на основании клинической картины и по возможности назначение этиотропной терапии, а при необходимости – проведение симптоматического лечения.
На сегодняшний день врачу доступен огромный арсенал различных препаратов, таких как блокаторы М2-каналов, ингибиторы нейроминидазы, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), противокашлевые средства, антиконгексанты, бронхолитики, противовирусные и иммуномодулирующие препараты, витамин С, антигистаминные средства. Из них только блокаторы М2-каналов (амантадин и римантадин) и ингибиторы нейроминидазы (занамивир и озельтамивир) имеют доказанную клиническую эффективность и являются этиотропными средствами при лечении гриппа [5].
В практике лечения острой инфекции верхних дыхательных путей, к сожалению, как правило, используется от 5 до 7 препаратов, что приводит к возникновению нежелательных побочных эффектов, низкой приверженности больных лечению, осложнениям, увеличению сроков и стоимости лечения.
В настоящее время на фармацевтическом рынке России появился ряд комбинированных препаратов для лечения гриппа и ОРВИ, одним из них является препарат Антигриппин-Максимум, обладающий противовирусным, интерфероногенным, жаропонижающим, противовоспалительным, обезболивающим, антигистаминным и ангиопротекторным действием. Антигриппин-Максимум выпускается в двух лекарственных формах – капсул и порошка для приготовления горячего раствора. В его состав входят парацетамол; аскорбиновая кислота, кальция глюконат, римантадин, рутозид и лоратадин. Ценность данного препарата состоит в том, что он является не только симптоматическим, но и этиотропным средством для лечения вируса гриппа. Основу препарата составляет римантадин, эффективный против всех подтипов гриппа А, которые ранее вызывали заболевание у человека (H1N1, H2N2 и H3N2) [6]. В плане профилактики и лечения гриппа римантадин имеет сопоставимую эффективность с амантадином, но реже вызывает побочные явления [8, 9].
В Кокрановском обзоре трех плацебо-контролируемых клинических исследований по профилактическому применению римантадина было установлено, что этот препарат умеренно воздействует на течение гриппа и гриппоподобных заболеваний [5]. В то же время в период лечения гриппа прием римантадина значительно сокращал продолжительность лихорадки, хотя и не оказывал влияния на его катаральные проявления.
Мета-анализ исследований по оценке эффективности лечения противовирусными препаратами (профилактическое и лечебное применение при манифестном и бессимптомном гриппе) показал, что амантадин, римантадин и ингибиторы нейраминидазы показаны в условиях крупных эпидемий и пандемий гриппа наряду с другими мероприятиями в системе общественного здравоохранения [5].
Согласно результатам анализа полезности затрат (“cost-benefit analysis”), выполненного американскими исследователями, проведение вакцинации против гриппа и назначение римантадина пациентам, у которых инфекция все-таки возникла, признаны наиболее экономически выгодной стратегией борьбы с этим заболеванием среди здоровых работающих лиц в США [6].
Кроме римантадина в состав препарата Антигриппин-Максимум входит аскорбиновая кислота в дозе 300 мг, которая участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, снижает проницаемость капилляров, свертываемость крови, улучшает регенерацию тканей и активирует иммунитет.
В 30 клинических исследованиях с участием 9676 пациентов с “простудой” показано статистически значимое снижение длительности заболевания при приеме аскорбиновой кислоты с профилактической целью до появления симптомов заболевания [7].
Еще один компонент, входящий в состав Антигриппина-Максимум, лоратадин (H1-блокатор второго поколения), обладает выраженным антигистаминным действием и предупреждает развитие отека тканей верхних дыхательных путей, связанного с высвобождением гистамина.
Входящие в состав препарата Антигриппин-Максимум кальция глюконат и рутозид (Рутин) предотвращают развитие повышенной проницаемости и ломкости сосудов, обусловливающих геморрагические процессы при гриппе и ОРВИ, а также восстанавливают капиллярное кровообращение, рутозид тормозит агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов.
Парацетамол – это вторая важная составляющая препарата Антигриппин-Максимум, обладает обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Жаропонижающее действие парацетамола обусловлено его способностью селективно подавлять синтез простагландинов в центральной нервной системе. Падение температуры происходит параллельно со снижением уровня простагландинов в цереброспинальной жидкости. Целесообразно применение парацетамола в течение короткого времени (3–5 дней), что способствует быстрому купированию симптомов, значительно снижает риск развития осложнений ОРВИ и гриппа. Как известно, повышение температуры является защитной реакцией организма, поэтому снижение температуры при ее показателях до 38,5 °С нецелесообразно. Форма выпуска препарата Антигриппин-Максимум капсулы № 20 позволяет регулировать прием парацетамола в зависимости от клинической картины, т. к. этот препарат находится в отдельной капсуле.
В России проводились клинические исследования эффективности и безопасности применения Антигриппина-Максимум. В ходе исследования, проведенного Ткаченко Е.И., Авалуевой Е.Б. и соавт., доказано, что прием этого препарата способствует быстрому купированию симптомов и улучшению общего соматического статуса у больных острыми респираторными вирусными заболеваниями (40 пациентов). Терапевтические эффекты у больных ОРВИ, получавших Антигриппин-Максимум, достигались на второй день терапии и были стойкими. Согласно полученным данным, у больных, получавших Антигриппин-Максимум реже, чем в контрольной группе, отмечены общая слабость, недомогание, лихорадка, сонливость, насморк, кашель. В ходе исследования были получены данные о том, что Антигриппин-Максимум способствует повышению неспецифического иммунитета по результатам определения уровней Ig крови и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У всех обследованных больных до лечения отмечено повышение уровня ЦИК до 93,5 ЕД, количество Ig находилось в пределах референтных значений. После лечения уровень ЦИК достоверно снижался у больных основной группы (78,9 ± 3,53 ЕД, р < 0,01), а у пациентов контрольной группы оставался несколько увеличенным (85 ЕД). Следует обратить внимание на то, что у больных контрольной группы после лечения уменьшилось содержание секреторного IgА (1,87 ± 0,71 г/л до лечения, 1,4 ± 0,14 г/л после лечения; р < 0,01), тогда как в основной группе таких изменений отмечено не было. В ходе исследования побочных эффектов препарата Антигриппин-Максимум зарегистрировано не было [10].
Сравнительное клиническое исследование ТераФлю в качестве средства от гриппа и простуды и Антигриппина-Максимум при ОРВИ, выполненное у 30 взрослых пациентов в амбулаторных условиях Кузнецовой О.Ю. и Плешановой Ж.В., продемонстрировало клиническую эффективность обоих препаратов. Однако при этом выявлена более быстрая и полная редукция симптомов, характерных для ОРВИ, у пациентов, получавших Антигриппин-Максимум, по сравнению с ТераФлю при гриппе и простуде. Так, на 5-й день наблюдения слабость полностью отсутствовала только у 87 % больных группы ТераФлю против 100 % в группе пациентов, использовавших Антигриппин-Максимум, боль в горле сохранилась у 14 % пациентов группы сравнения, кашель полностью исчез у пациентов группы Антигриппина-Максимум и сохранился у 20 % больных группы сравнения, заложенность носа оставалась у 17 % больных группы сравнения [11].
Таким образом, Антигриппин-Максимум, который является одним из лидеров продаж на российском рынке, предназначен как для этиотропной терапии гриппа А, так и для симптоматического лечения острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Его следует назначать преимущественно при подозрении на заболевание гриппом А, и каждый пациент должен получать от врача индивидуальные рекомендации по приему этого комбинированного препарата.
