Что было известно до мета-анализа B.R. da Costa и соавт.? Какие оставались вопросы?
Болевой синдром при остеоартрите (ОА) может значительно варьироваться по интенсивности и в период обострения нередко требует назначения обезболивающих препаратов. Парацетамол широко используется во всем мире как средство первой линии для лечения боли при ОА тазобедренных и/или коленных суставов (Национальные рекомендации ACR2012, США; АРР 20, Россия; NICE 201, Великобритания; OARSI-2014, международные; ESCEO-2014, европейские), хотя в настоящее время даже точный механизм его действия остается непонятным. При этом предыдущие исследования и мета-анализы уже показали, что парацетамол – это наиболее слабый препарат среди традиционных средств для лечения ОА коленных суставов и по обезболивающему потенциалу уступает НВПС как неселективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ-1), так и селективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ), внутрисуставным инъекциям глюкококоидов, внутрисуставным инъекциям гиалуроновой кислоты. Следует отметить, что эффективность НВПС и парацетамола (самых часто назначаемых средств) по обезболивающему потенциалу для лечения ОА тазобедренных и/или коленных суставов сильно разнится от исследования к исследованию; несмотря на кажущееся большое число работ, мало высококачественных данных по сравнительной эффективности. Таким образом, сохраняется несомненная потребность в уточнении места различных препаратов в современном лечении ОА.
Что продемонстрировал данный мета-анализ?
Авторы включили в свою работу данные из 74 рандомизированных клинических исследований, всего 58 556 пациентов. Была проанализирована сравнительная эффективность применения селективных НВПС (т.н. коксибов), неселективных НВПС (диклофенака, напроксена, ибупрофена), а также парацетамола, в т.ч. выполнен анализ зависимости эффективности от дозировки препаратов. Оказалось, что при применении 2000–3000 мг/сут парацетамола, 70 мг/сут диклофенака, 750 мг/сут напроксена и 1200 мг/сут ибупрофена обезболивающий эффект практически не отличим от приема плацебо. При этом в случае увеличения дозировки прирост эффективности среди НВПС отмечен только у целекоксиба, диклофенака и напроксена. Следует отметить, что увеличение дозировки парацетамола с 2000 до 4000 м/сут практически никак не влияло на рост обезболивающего эффекта (клинически незначимое усиление действия). Среди всех оцениваемых препаратов наилучший обезболивающий потенциал был продемонстрирован для диклофенака 150 мг/сут, эторикоксиба 60 мг/сут и эторикоксиба 90 мг/сут, а также для рофекоксиба 50 мг/сут (препарат в настоящее время снят с производства). Ведущими с позиций воздействия на функциональную активность (улучшение подвижности и уменьшение скованности суставов) оказались диклофенак 150 мг/сут и рофекоксиб 25 мг/сут (препарат в настоящее время снят с производства). Эффективность эторикоксиба 60 мг/сут по критерию функциональной активности требует уточнения (недостаточно данных). При этом следует отметить, что в настоящее время нет убедительных данных о влиянии длительности лечения на эффективность приема НВПС и парацетамола; в большинстве исследований срок использования НВПС был до 3 месяцев.
Не вызывает сомнений, что полученные сведения в первую очередь по низкой эффективности парацетамола, в т.ч по сравнению с плацебо и сравнению различных НВПС, поспособствуют изменению в современных рекомендациях и улучшат индивидуальный выбор лечения больных ОА коленных и/или тазобедренных суставов.
Неясные вопросы
Представленный мета-анализ также позволяет поднять ряд вопросов по лечению ОА, требующих дальнейшего изучения. Так, он продемонстрировал нехватку данных по сравнению эффективности обезболивающих препаратов (в первую очередь НВПС) при более длительных курсах (6 и 12 месяцев).
С учетом хронического характера болезни и нередко длительного сохранения болевого синдрома, несомненно, этот вопрос требует уточнения.
Кроме того, в работе Бруно да Косты и соавт. проведено сравнение препаратов только по эффективности, хотя очевидно, что данный подход неприменим в реальной клинической практике, т.к. при назначении НВПС врач проводит комплексную оценку с учетом также безопасности препаратов, а для НВПС в настоящее время оценка желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых рисков имеет нередко решающее значение, что демонстрируют и отечественные рекомендации по выбору среди этих препаратов (см. таблицу). Таким образом, следует ожидать и планировать комплексные и проспективные исследования эффективности и безопасности применения препаратов при ОА.
Полученные сведения позволяют выделить приоритетные варианты терапии, требующие дальнейшего изучения. Так, с учетом наиболее высокой эффективности необходимы новые проспективные исследования сравнения диклофенака 150 мг/сут, эторикоксиба 60 мг/сут и эторикоксиба 90 мг/сут в разных режимах («по потребности» и длительные 6-месячные курсы) для выработки оптимальных схем лечения ОА коленных и/или тазобедренных суставов.
Резюме для клинической практики
Таким образом, для лечения ОА коленных и/или тазобедренных суставов с позиции клинической эффективности наиболее рационально использовать диклофенак в дозе 150 мг/сут и эторикоксиб 60 мг/сут. Необходимо индивидуально оценивать угрозу желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений (гастро- и кардио-риски) при частом или длительном приеме НВПС. С учетом подтвержденной высокой эффективности применения эторикоксиба, не уступающей высоким дозам диклофенака, а также полученных в последнее время данных по благоприятному профилю безопасности (в т.ч. преимуществ по гастрорискам и сопоставимых с неселективными НВПС данных по кардиорискам) этот селективный препарат следует рассматривать в первом ряду обезболивающей терапии при ОА.
