Введение
Растущая продолжительность жизни в России способствует увеличению числа лиц старшей возрастной группы и долгожителей. Люди в возрасте 80 лет и старше в течение ближайших десятилетий будут представлять, по всей видимости, самый быстро растущий сегмент населения. Распространенность различных хронических заболеваний и функциональных нарушений увеличивается с возрастом и, несмотря на достижения современной медицины и снижение в целом показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ими страдает непропорционально большое число людей преклонного возраста. Повышенное артериальное давление (АД), атеросклероз, сосудистые поражения головного мозга у пожилых людей нуждаются в коррекции и лечении в соответствии с существующими рекомендациями. Очевидно также, что клинические стратегии для пожилых пациентов определяются факторами сердечно-сосудистого риска с учетом их биологического возраста, т.е. наличия хрупкости (старческой астении).
Артериальная гипертензия (АГ) вносит наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость, присутствует приблизительно у 80% людей старше 80 лет. Несмотря на достаточный объем доказательств, для населения среднего возраста, прогностическая ценность высокого АД в старшей возрастной группе продолжает обсуждаться, меняя концепцию лечения, и парадигма «чем ниже, тем лучше» становится неприемлемой для самых старших и хрупких пациентов.
АГ и ассоциации со старением и смертностью
АГ у пожилых людей может быть заболеванием, сформировавшимся в более молодом возрасте, а чаще возникает вновь, что предполагает свой ассоциированный с возрастом патогенез, и проявляется изолированным повышением систолического АД (САД) при нормальном или пониженном диастолическом АД (ДАД) [1]. Увеличение пульсового давления (разница между показателями САД и ДАД) при изолированной систолической АГ является отражением повышенной жесткости крупных сосудов в результате реконструкции сосудистой стенки, фиброзирования, гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток, потери их сократительной способности, развития эндотелиальной дисфункции и кальцификации [2, 3]. Повышенное пульсовое давление ведет к повреждению органов-мишеней, вносит дополнительный вклад в порочный круг сосудистой реконструкции с активацией провоспалительных, проатерогенных механизмов, окислительного стресса и сужением сосудов. Высокое систолическое АД способствует развитию гипертрофии левого желудочка сердца, жесткости миокарда, диастолической дисфункции, расширению левого предсердия, нарушению ритма и в конце концов приводит к развитию сердечной недостаточности.
Проблема регуляции АД в пожилом возрасте усугубляется низкой чувствительностью барорецепторов. Снижение чувствительности барорефлекса способствует также повышенной вариабельности АД и высокой распространенности гипертензии «белого халата» и маскам АГ у пожилых пациентов. Отсутствие снижения ночного АД, повышение АД в ранние утренние часы, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия также характерны для людей пожилого и старческого возраста [4].
С возрастом постепенно нарушается функция почек. Темпы ее снижения возрастают при присоединении АГ. Нарушается реабсорбция натрия в восходящей части петли Генле, что проявляется у пожилых людей нарушенной способностью адаптироваться к изменению потребления натрия, склонностью к развитию гипонатриемии и повышенной уязвимостью при потере объема жидкости. Низкие уровни ренина и альдостерона дополнительно усиливают теденцию к потере объема жидкости, а также к некоторому увеличению уровня калия в крови. Показатели ренина возрастают в случае развития ишемии почек. Однако достоверно судить о механизмах регуляции гомеостаза у пациентов с АГ в старших возрастных группах крайне сложно из-за отсутствия патофизиологических исследований. Клинический опыт позволяет утверждать, что пациенты в возрасте старше 80 лет менее способны поддерживать стабильный уровень АД и при острых заболеваниях склонны к развитию гиповолемических состояний из-за повышенной чувствительности к снижению потребления соли и воды.
Связь между АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, доказанная в многочисленных наблюдательных исследованиях, сохраняется и для пожилых людей. Но эти ассоциации теряются в группе пациентов в возрасте 75–85 лет и, возможно, имеют обратную зависимость при развитии старческой астении или хрупкости [5]. Существует J-образная зависимость диастолического АД со смертностью и частотой развития инфаркта миокарда у пожилых пациентов с ССЗ, следовательно, стоит избегать чрезмерного снижения диастолического АД в этой группе пациентов. В исследовании, посвященном изучению влияния хрупкости на взаимосвязь АД и смертности, приняли участие 2340 пациентов в возрасте ≥65 лет. По скорости ходьбы определяли наличие хрупкости, и этот показатель использовали в качестве переменной стратификации. В результате было выявлено, что среди пожилых пациентов, имеющих нормальную скорость ходьбы, повышенное систолическое АД (>140 мм рт.ст.) связано с повышенной смертностью, как и в общей популяции.
Однако ассоциация приобретала обратное значение в группе хрупких (медленноходящих) пациентов [6]. Таким образом, биологический, а не хронологический возраст определяет характер связи между АД и риском смерти. Аналогичный вывод относится и к риску развития инсульта.
Пациенты с изолированной систолической АГ имеют высокий сердечно-сосудистый риск, САД является лучшим, чем ДАД у пациентов старше 50 лет, прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий [7, 9]. Однако внимание заслуживают и ДАД, и пульсовое АД. Пациенты с низким ДАД, как правило, отдельно не анализируются, но несколько исследований показывают, что уровни ДАД<70 мм рт.ст. связаны с увеличением риска смертности. Высокое пульсовое давление также ухудшает прогноз [8, 10]. Увеличение скорости пульсовой волны, характерное для пожилого возраста, является отражением жесткости артерий и ассоциируется с повышением более чем в 2 раза частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Также у пожилых людей часто наблюдается ортостатическая гипотензия (ОГ), определяемая как снижение САД на >20 мм рт. ст. или ДАД>10 мм рт.ст. в течение 3 минут после перехода из горизонтального в вертикальное положение. Доказано, что наличие у пожилых пациентов ОГ связано с повышенным риском смертности и сердечно-сосудистых событий [11, 12].
АГ и ассоциации с гериатрическими синдромами
По мере старения пожилых людей снижение функционирования, ухудшение физического и когнитивного статусов с развитием старческой астении или хрупкости приобретают особое значение и становятся независимыми причинами повышения риска смерти, увеличения госпитализаций и институализации. Как было отмечено выше, хрупкость и функциональные нарушения могут изменить связь между повышенным уровнем АД, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Однако существуют неоспоримые доказательства того, что высокое АД самостоятельно, а также опосредовано через ССЗ способствует развитию гериатрических синдромов и прогрессированию старческой астении, или хрупкости.
Большинство наблюдений свидетельствует о влиянии АГ в среднем возрасте на повышение риска когнитивных нарушений в последующей жизни. АГ в среднем возрасте увеличивает на 60% риск развития деменции. Напротив, у хрупких, очень старых пациентов низкий уровень АД или его быстрое снижение способствуют более быстрому прогрессированию когнитивных нарушений и развитию тяжелой деменции [13].
Выявлено негативное влияние АГ в средние годы жизни людей на физическое состояние и функциональный статус (инвалидность) в пожилом возрасте [14]. Однако взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте и их физическая, а также функциональная активность неоднозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности.
В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте от 70 до 80 лет не только высокое АД негативно влияет на скорость ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности со снижением силы рук [15]. У физически слабых пациентов старческого возраста низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса. Кроме того, в исследовании пожилых пациентов с ССЗ было показано, что низкий уровень диастолического АД связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функционирования [16, 17]. Таким образом, для людей старшего возраста снижение уровня АД или низкие показатели как САД, так и ДАД, вероятно, являются индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождаются гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. В исследованиях было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает уменьшаться за 3 года до смерти [18]. Высокое АД у людей старше 80 лет может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и, в конечном счете, предотвращать заболеваемость и функциональный дефицит.
ОГ является одним из наиболее распространенных клинических синдромов у пожилых пациентов и, как показывают исследования, независимым фактором риска падений, сердечно-сосудистых событий, слабости/хрупкости и смертности. АГ, особенно неконтролируемая, повышает частоту ОГ. Пожилые пациенты с неконтролируемой АГ, ОГ без медикаментозного лечения подвержены более высокому риску падений по сравнению с пациентами, принимающими антигипертензивную терапию (АГТ) с достижением целевого уровня АД. Риск падений увеличивается в три раза при выявлении ОГ и ассоциируется с нарушением равновесия у пациентов с АГ [19]. В исследовании S. Shen (2015) [20] были обследованы 176 пациентов с АГ в возрасте от 65 лет до 91 года (средний возраст 76,6±6,6 года). Была проведена комплексная гериатрическая оценка с определением устойчивости и способности удержания равновесия, тесты на равновесие проводили в ходе выполнения ортостатической пробы. Исследование показало, что пациенты с ОГ непосредственно после вставания имеют существенно нарушенный контроль сохранения равновесия по сравнению с пациентами без ОГ (отношение шансов – ОШ=3,44, 95% доверительный интервал – ДИ 1,26–9,33; р<0,05). Кроме того, неконтролируемая АГ также связана с ухудшением равновесия в первые несколько секунд в положении стоя (ОШ=2.96, 95% ДИ 1,31–6,68; р<0,05). У пожилых пациентов с ОГ первые несколько секунд в вертикальном положении из-за нарушенного компенсаторного регулирования сосудистого тонуса и невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, являются критическим периодом, при котором увеличивается риск падений, травм и даже смерти [20]. Кроме того, исходные уровни АД у пожилых пациентов с неконтролируемой АГ сравнительно выше, и изменения АД в ортостатической пробе больше, что увеличивает риск нарушения равновесия стоя в результате комбинированного эффекта: нарушения регулирования АД и мозговых нейродегенеративных изменений. В группе пациентов старше 85 лет при плохом состоянии здоровья и хрупкости высокое АД связано с лучшей выживаемостью по сравнению с низким АД в отличие от данных для пациентов в возрасте около 75 лет, у которых высокое АД связано с ухудшением выживаемости [5].
Долгое время было принято считать, что снижение АД при применении антигипертензивных препаратов может усугубить ОГ и увеличить риск падений у пожилых людей, но существующие в настоящее время данные не подтверждают эту точку зрения. Например, в Бостонском исследовании (722 человека в возрасте 70 лет и старше) с АГ и без было показано, что распространенность ОГ у пациентов с контролируемой АГ ниже, чем при неконтролируемой АГ, а риск падений в течение последующего года увеличивается в 2,5 раза при неконтролируемой АГ в сочетании с ортостатической систолической гипотензией [21]. Таким образом, снижение АД при лечении АГ у пожилых людей уменьшает риск ортостатических реакций.
Стратегии АГТ у пожилых пациентов
Необходимо отметить, что все исследования, выявляющие пользу АГТ у пожилых людей, проводились среди пациентов с САД>160 мм рт. ст., т.е. при 2-й и 3-й степенях АГ.
Данных о безопасности и пользе снижения АД при АГ 1-й степени в старшем возрасте недостаточно. Нет убедительных доказательств того, что снижение систолического АД ниже 140 мм рт.ст. имеет дополнительную выгоду по сравнении с уровнем АД 140–150 мм рт.ст. Вывод о том, что медикаментозное лечение может быть полезным в возрасте 80 лет и старше был сделан на основе относительно небольшого числа данных [22]. В рандомизированных исследованиях, изучающих АГТ у пожилых людей, показано снижение сердечно-сосудистых событий через снижение АД, среднее достигнутое значение САД было более 140 мм рт. ст. [23]. В двух японских исследованиях не обнаружена польза при снижении среднего САД менее 136–137 мм рт.ст. по сравнению с уровнем 145–142 мм рт. ст. [24, 25]. Однако анализ подгруппы пожилых пациентов в исследовании FEVER показал снижение сердечно-сосудистых событий при снижении САД чуть ниже 140 мм рт.ст. (по сравнению с 145 мм рт.ст.).
В исследование HYVET [16] не были включены пациенты с сердечной и почечной недостаточностью и деменцией, применялась терапия не более двумя препаратами в низких дозах. При более интенсивной АГТ (более 2 препаратов) отмечалось увеличение смертности [26]. Поэтому с осторожным оптимизмом можно рекомендовать для пациентов 80 лет и старше снижение систолического АД до уровня 140–150 или 150–160 мм АГТ пациентов пожилого и старческого возраста:
- Первая стратегия – для физически крепких пожилых пациентов моложе 80 лет. Рекомендована АГТ при САД более 140 мм рт.ст. с целевым САД менее 140 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения.
- Вторая – для пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем физическом и психическом состоянии. АГТ назначается при исходном САД более 160 мм рт.ст., и рекомендуется снижать САД до 150–140 мм рт.ст.
- Третья стратегия предназначена для пациентов слабых, или хрупких. Решение об АГТ принимает лечащий врач, принимая во внимание данные мониторирования клинических эффектов лечения.
Влияние индивидуально подобранного антигипертензивного лечения у хрупких пациентов на показатели их функционирования мало изучены, но благоприятные эффекты от снижения высокого АД в предотвращении ССЗ опосредованно способствуют сохранению физического и когнитивного статусов [27]. Разные классы антигипертензивных препаратов могут быть использованы у пожилых, однако отмечено, что диуретики и блокаторы кальциевых каналов предпочтительны при изолированной систолической АГ. Для хрупких пациентов старше 80 лет с полипрагмазией, с уровнем диастолического АД ниже 70 мм рт.ст. и/или имеющих ортостатические реакции, необходимо применение ограниченного количества препаратов. В настоящее время нет никаких доказательств того, что АГТ снижает риск развития ССЗ в группе хрупких пациентов, и есть много данных о том, что такое лечение не является безопасным [13, 14].
Заключение
Рекомендации по управлению АГ у пожилых пациентов основываются на данных самого заболевания, включают гериатрическую оценку и предусматривают индивидуальную стратегию АГТ для хрупких пациентов. Особенности старения сердечно-сосудистой системы, связь АГ с развитием старческой слабости, или хрупкости и гериатрическими синдромами (ОГ, деменцией, падениями, депрессией) определяют лояльные требования к целевому уровню АД и диктуют жесткие условия к выбору АГТ, ограничивая максимально допустимое количество лекарственных препаратов. Использование различных инструментов для выявления маркеров хрупкости, включая комплексную гериатрическую оценку, у пациентов старших возрастных групп с АГ позволяет клиницистам наиболее обоснованно принимать решение о цели и объеме АГТ и становится неотъемлемой частью в оказании эффективной и безопасной медицинской помощи лицам пожилого возраста.
