ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Деменция и легкое когнитивное расстройство: дифференциальная оценка и терапия

А.Г. Меркин (1, 2), А.Н. Комаров (2), В.А. Кажин (3), Е.Н. Динов (4), О.П. Белоскурская (4), С.В. Косяева (2), Д.А. Симолина (2), П.В. Аронов (1), А.С. Бычкова (1), Л.П. Кезина (2), И.А. Никифоров (1)

(1) Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва; (2) Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва; (3) МЕДИАН Клиник, Германия; (4) Институт дополнительного профессионального образования РУДН, Москва
В настоящей статье описываются психические нарушения при легком когнитивном расстройстве и деменции, оцениваются диагностические критерии и дифференциально-диагностические подходы, дискутируются сложности, встречающиеся в квалификации легкого когнитивного расстройства и различных форм деменции. Выделяются некоторые группы препаратов, использующихся в лечении расстройств, которые сопровождаются когнитивными нарушениями, и обсуждаются подходы к терапии указанных состояний.

Ключевые слова

психические расстройства
когнитивные нарушения
легкое когнитивное расстройство
деменция
болезнь Альцгеймера
сосудистая деменция

Введение

Во всем мире заболевания позднего возраста приобретают в структуре медицинской помощи все большее значение, прежде всего в связи с общим увеличением продолжительности жизни [1–4]. В пожилом возрасте снижается активность многих систем организма, что затрагивает также и психические функции, в связи с чем происходит снижение быстроты реакции (брадифрения), появление трудностей в длительной концентрации внимания (быстрая утомляемость), снижается оперативная память (трудности при обучении), сложнее становится изменять программу действий (нарастает интеллектуальная «ригидность»).

В настоящее время в соответствии с характером и выраженностью нарушений когнитивных функций выделяют следующие основные синдромы:

  • физиологические инволютивные изменения когнитивных способностей («когнитивные нарушения, связанные со старением»);
  • легкие когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment – MCI, 1997);
  • деменция [5].

Важнейшие факторы, способствующие прогрессированию возрастной когнитивной дисфункции [5]:

  • артериальная гипертензия;
  • гиперлипидемия;
  • сахарный диабет;
  • дефицит витаминов;
  • гипергомоцистеинемия;
  • дефицит тестостерона и эстрогенов;
  • сердечная и дыхательная недостаточность;
  • длительное применение препаратов с холинолитической активностью;
  • низкая интеллектуальная активность;
  • наследственная предрасположенность (аполипопротеин E).

В Европе частота деменции у людей старше 65 лет колеблется от 5,9 до 9,4% [6]. В настоящее время основными формами деменции считаются болезнь Альцгеймера (до 60–70% всех случаев деменции) и сосудистая деменция (10–20%). Выделяют также деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона и фронто-темпоральную (лобно-височную) деменцию. Одной из разновидностей фронто-темпоральной деменции является болезнь Пика. Между различными формами деменции существуют также смешанные формы.

Диагностика состояний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, зачастую представляет собой значительные трудности [7]. В настоящее время для различных форм деменции разработаны различные диагностические критерии, включающие клиническую оценку, а также результаты инструментальных и психометрических методов оценки.

Для болезни Альцгеймера таковыми служат критерии NINCDS-ADRDA (the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [8], согласно которым должны выполняться следующие условия:

  • деменция устанавливается по результатам наблюдения и объективного тестирования;
  • дефицит регистрируется в двух или более когнитивных областях;
  • отмечается прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;
  • нет нарушений сознания;
  • деменция развивается в возрасте от 40 до 90 лет.

К диагностическим критериям для сосудистой деменции относятся следующие признаки [9]:

  • интеллектуальное снижение, достаточное для того, чтобы влиять на ежедневную активность пациента, и не связанное исключительно с последствиями инсульта;
  • анамнестические, физикальные или нейровизуализационные доказательства произошедшего инсульта;
  • временнáя связь между деменцией и церебрососудистым заболеванием.

Факторы риска возникновения сосудистой деменции:

  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • поражения магистральных артерий головного мозга;
  • гиперлипидемия;
  • кардиальные нарушения.

Основные симптомы сосудистой деменции:

  • внезапное начало;
  • ступенчатое прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики);
  • наличие очаговой неврологической симптоматики;
  • эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач).

Нейровизуализационные методы позволяют оценивать форму деменции и проводить дифференциально-диагностическую оценку. При этом наиболее сложными для диагностики случаями считаются именно состояния с негрубо выраженными когнитивными и мнестическими расстройствами, одно из которых – легкое когнитивное расстройство (F.06.7) [10], согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, часто встречается выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. При этом ни один из этих симптомов не должен быть настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (F00-F03) или делирий (F05.-) [10].

Рубрика F.06.7, описывающая легкое когнитивное расстройство, собирательная и объединяет ряд состояний, которые могут развиваться при различной патологии, различаться в т.ч. в зависимости от гендерной принадлежности [11], однако на практике легкое когнитивное расстройство чаще всего представляет собой начало клиники деменции.

На рис. 1 представлена динамика выявляемости различных биомаркеров болезни Альцгеймера в зависимости от стадии процесса. Из рис. 1 видно, что патологические изменения биомаркеров при болезни Альцгеймера происходят раньше, чем появляются ее клинические симптомы.

Болезнь Альцгеймера в своем развитии проходит несколько стадий. Различают раннюю, среднюю и позднюю стадии. Ранняя стадия (легкое когнитивное расстройство) зачастую остается нераспознанной и недиагностированной именно в силу того, что это состояние развивается постепенно и симптомы в значительной мере как бы «растворяются» среди «когнитивных и мнестических ошибок» здоровых людей.

Общие симптомы этого состояния включают:

  • забывчивость;
  • потерю счета времени;
  • трудности обучения и усвоения новой информации;
  • трудности выполнения сложных бытовых задач;
  • ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов;
  • речевые (дисфазические) расстройства;
  • изменения настроения или поведения;
  • нарушение ориентации в знакомой местности.

Некоторые аспекты терапии

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте должно быть направлено на профилактику нарастания когнитивных расстройств и уменьшение выраженности имеющихся нарушений.

В профилактике и лечении деменции на ранних этапах могут применяться нефармакологические методы: упражнения на когнитивную тренировку, стимуляция физической и социальной активности в психотерапевтических группах и др. [13].

В целом лечение проводится по схемам, принятым в психиатрической и неврологической практике терапии церебрососудистых и когнитивных нарушений [14–17]. Основные группы препаратов, применяемых в терапии деменции:

  • Специфическая антидементивная терапия.
  • Витамин Е.
  • Гингко Билоба.
  • Витамин B12.
  • Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В).
  • Сосудистые, ноотропные, антигипоксические средства.
  • Фолаты.
  • Нестероидные противовоспалительные средства.
  • Статины.
  • Аспирин.
  • Гормональные средства.
  • Другие препараты.

Существуют некоторые данные о возможном увеличении риска смерти среди пациентов с легким когнитивным расстройством на фоне применения ингибиторов холинэстеразы [18], что является дополнительным аргументом в пользу ограничения применения этих препаратов такими пациентами. Здесь следует отметить, что у пациентов с развившимися более выраженными симптомами болезни Альцгеймера роста риска смерти не отмечено.

Применение ноотропных препаратов также может быть показано, поскольку многие из них обладают не только нейромодулирующей активностью, но и антиоксидантными свойствами, что в условиях оксидативного стресса, присутствующего при болезни Альцгеймера, служит положительным фактором. Потенциальной антиоксидантной активностью обладают такие препараты, как витамин Е, витамин С, возможно, ингибиторы МАО-В, такие как селегилин, поскольку МАО-В увеличивается в астроцитах, генерирующих свободные радикалы.

Вместе с тем до настоящего времени эффективность препарата Гингко Билоба не доказана, также некоторые исследования показывают увеличение смертности, ассоциированной с приемом высоких доз витамина Е [19].

В ряде исследований показали положительный эффект применения нейрометаболического препарата с плейотропным эффектом Актовегина для пациентов с легким когнитивным расстройством и смешанной деменцией легкой/средней степени. Улучшение когнитивных функций осуществлялось, вероятно, за счет имеющегося у препарата антиоксидантного действия (рис. 2, 3).

Таким образом, несмотря на трудности дифференциальной диагностики, для оптимизации оказания медицинской и социальной помощи больным с легким когнитивным расстройством и деменцией необходима и возможна дифференцированная система организации наблюдения и лечения как в условиях стационара, так и на дому с приматом безопасности и стремления к улучшению качества их жизни.

Список литературы

  1. Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3:8–13.
  2. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2002;4(5):175–180.
  3. Дробижев М.Ю., Макух Е.А., Дзантиева А.И. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии). Психиатрия и психофармакотерапия. 2006;8(5):16–20.
  4. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М., 1996. 304 с.
  5. Захаров В.В. Возрастные когнитивные нарушения. Методические рекомендации. М., 2004. 12 с.
  6. Berr C., Wancata J., Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe. Eur. Neuropsychopharmacol. 2005;15:463–71 (цит. по Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3:8–13).
  7. Захаров В.В. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;2:16–21.
  8. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology. 1984;34(7):939–44.
  9. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche’ et l’Enseignement en Nourosciences (NINCDS-AIREN) International Workshop. Neurology. 1993;43(2):250–60.
  10. Международная классификация болезней (Десятый пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб., 1994. 300 с.
  11. Абраменко Ю.В., Яковлев Н.А. Когнитивные и эмоциональные расстройства у мужчин и женщин с дисциркуляторной энцефалопатией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;2:70–74.
  12. Jack C.R., Knopman D.S., Jagust W.J., Petersen R.C., et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer’s disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers. Lancet Neurology. 2013;12(2):207–16.
  13. Colcombe S., Kramer A.F. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychol Scienc. 2003;14:125–30.
  14. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипертензией. Русский медицинский журнал. 2007;15(2):117–21.
  15. Вахнина Н.В., Парфенов В.А., Никитина Л.Ю. Когнитивные нарушения при инсульте и их лечение мемантином. Клиническая геронтология. 2005;11(8):49–52.
  16. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых. РМЖ. 2009;17(11):721–25.
  17. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент. 2007;5(8):29–36.
  18. Mayor S. Regulatory authorities review use of galantamine in mild cognitive impairment. BMJ. 2005;330(7486):276.
  19. Gauthier S., Ballard C. Management of dementia: second edition. Informa Healthcare. 2009. 164 p.
  20. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Актовегин при инфузионной терапии у пациентов с дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мультиинфарктной деменции: результаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у госпитализированных пациентов. Zeitschrift fur Geriatrie. 1992;5:46–55.
  21. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E., et al. Подтвержденная клиническая эффективность Актовегина у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. Pharmacopsychiat. 1995;28:125–33.
  22. Hermann W.M., Stephan K., Kuntz G. Эффективность и переносимость перорального введения Актовегина у 200 пожилых амбулаторных больных с синдромом мягкой и умеренной деменции: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Unpublished study. 1996. Zurich, Takeda Arzneimittel GmbH.
  23. Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б. и др. Эффективность лечения актовегином больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения сосудистого генеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;7:69–76.

Об авторах / Для корреспонденции

Меркин А.Г. – к.м.н., доцент кафедры наркологии и психотерапии, Институт повышения
квалификации ФМБА России; e-mail: a.g.merkin@ya.ru
Комаров А.Н. – к.м.н., доцент, Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
Кажин В.А. – д.м.н., проф., МЕДИАН Клиник, Германия
Динов Е.Н. – к.м.н., Институт повышения квалификации и переподготовки кадров РУДН
Белоскурская О.П. – Институт повышения квалификации и переподготовки кадров РУДН
Косяева С.В. – Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
Симолина Д.А. – Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
Аронов П.В. – к.м.н., доцент кафедры наркологии и психотерапии, Институт повышения квалификации ФМБА России
Бычкова А.С. – к.м.н., доцент кафедры наркологии и психотерапии, Институт повышения квалификации ФМБА России
Кезина Л.П. – Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
Никифоров И.А. – д.м.н., проф., Институт повышения квалификации ФМБА России

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.