Введение
Во всем мире заболевания позднего возраста приобретают в структуре медицинской помощи все большее значение, прежде всего в связи с общим увеличением продолжительности жизни [1–4]. В пожилом возрасте снижается активность многих систем организма, что затрагивает также и психические функции, в связи с чем происходит снижение быстроты реакции (брадифрения), появление трудностей в длительной концентрации внимания (быстрая утомляемость), снижается оперативная память (трудности при обучении), сложнее становится изменять программу действий (нарастает интеллектуальная «ригидность»).
В настоящее время в соответствии с характером и выраженностью нарушений когнитивных функций выделяют следующие основные синдромы:
- физиологические инволютивные изменения когнитивных способностей («когнитивные нарушения, связанные со старением»);
- легкие когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment – MCI, 1997);
- деменция [5].
Важнейшие факторы, способствующие прогрессированию возрастной когнитивной дисфункции [5]:
- артериальная гипертензия;
- гиперлипидемия;
- сахарный диабет;
- дефицит витаминов;
- гипергомоцистеинемия;
- дефицит тестостерона и эстрогенов;
- сердечная и дыхательная недостаточность;
- длительное применение препаратов с холинолитической активностью;
- низкая интеллектуальная активность;
- наследственная предрасположенность (аполипопротеин E).
В Европе частота деменции у людей старше 65 лет колеблется от 5,9 до 9,4% [6]. В настоящее время основными формами деменции считаются болезнь Альцгеймера (до 60–70% всех случаев деменции) и сосудистая деменция (10–20%). Выделяют также деменцию с тельцами Леви, деменцию при болезни Паркинсона и фронто-темпоральную (лобно-височную) деменцию. Одной из разновидностей фронто-темпоральной деменции является болезнь Пика. Между различными формами деменции существуют также смешанные формы.
Диагностика состояний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, зачастую представляет собой значительные трудности [7]. В настоящее время для различных форм деменции разработаны различные диагностические критерии, включающие клиническую оценку, а также результаты инструментальных и психометрических методов оценки.
Для болезни Альцгеймера таковыми служат критерии NINCDS-ADRDA (the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) [8], согласно которым должны выполняться следующие условия:
- деменция устанавливается по результатам наблюдения и объективного тестирования;
- дефицит регистрируется в двух или более когнитивных областях;
- отмечается прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций;
- нет нарушений сознания;
- деменция развивается в возрасте от 40 до 90 лет.
К диагностическим критериям для сосудистой деменции относятся следующие признаки [9]:
- интеллектуальное снижение, достаточное для того, чтобы влиять на ежедневную активность пациента, и не связанное исключительно с последствиями инсульта;
- анамнестические, физикальные или нейровизуализационные доказательства произошедшего инсульта;
- временнáя связь между деменцией и церебрососудистым заболеванием.
Факторы риска возникновения сосудистой деменции:
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- поражения магистральных артерий головного мозга;
- гиперлипидемия;
- кардиальные нарушения.
Основные симптомы сосудистой деменции:
- внезапное начало;
- ступенчатое прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики);
- наличие очаговой неврологической симптоматики;
- эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач).
Нейровизуализационные методы позволяют оценивать форму деменции и проводить дифференциально-диагностическую оценку. При этом наиболее сложными для диагностики случаями считаются именно состояния с негрубо выраженными когнитивными и мнестическими расстройствами, одно из которых – легкое когнитивное расстройство (F.06.7) [10], согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, часто встречается выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. При этом ни один из этих симптомов не должен быть настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (F00-F03) или делирий (F05.-) [10].
Рубрика F.06.7, описывающая легкое когнитивное расстройство, собирательная и объединяет ряд состояний, которые могут развиваться при различной патологии, различаться в т.ч. в зависимости от гендерной принадлежности [11], однако на практике легкое когнитивное расстройство чаще всего представляет собой начало клиники деменции.
На рис. 1 представлена динамика выявляемости различных биомаркеров болезни Альцгеймера в зависимости от стадии процесса. Из рис. 1 видно, что патологические изменения биомаркеров при болезни Альцгеймера происходят раньше, чем появляются ее клинические симптомы.
Болезнь Альцгеймера в своем развитии проходит несколько стадий. Различают раннюю, среднюю и позднюю стадии. Ранняя стадия (легкое когнитивное расстройство) зачастую остается нераспознанной и недиагностированной именно в силу того, что это состояние развивается постепенно и симптомы в значительной мере как бы «растворяются» среди «когнитивных и мнестических ошибок» здоровых людей.
Общие симптомы этого состояния включают:
- забывчивость;
- потерю счета времени;
- трудности обучения и усвоения новой информации;
- трудности выполнения сложных бытовых задач;
- ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов;
- речевые (дисфазические) расстройства;
- изменения настроения или поведения;
- нарушение ориентации в знакомой местности.
Некоторые аспекты терапии
Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте должно быть направлено на профилактику нарастания когнитивных расстройств и уменьшение выраженности имеющихся нарушений.
В профилактике и лечении деменции на ранних этапах могут применяться нефармакологические методы: упражнения на когнитивную тренировку, стимуляция физической и социальной активности в психотерапевтических группах и др. [13].
В целом лечение проводится по схемам, принятым в психиатрической и неврологической практике терапии церебрососудистых и когнитивных нарушений [14–17]. Основные группы препаратов, применяемых в терапии деменции:
- Специфическая антидементивная терапия.
- Витамин Е.
- Гингко Билоба.
- Витамин B12.
- Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В).
- Сосудистые, ноотропные, антигипоксические средства.
- Фолаты.
- Нестероидные противовоспалительные средства.
- Статины.
- Аспирин.
- Гормональные средства.
- Другие препараты.
Существуют некоторые данные о возможном увеличении риска смерти среди пациентов с легким когнитивным расстройством на фоне применения ингибиторов холинэстеразы [18], что является дополнительным аргументом в пользу ограничения применения этих препаратов такими пациентами. Здесь следует отметить, что у пациентов с развившимися более выраженными симптомами болезни Альцгеймера роста риска смерти не отмечено.
Применение ноотропных препаратов также может быть показано, поскольку многие из них обладают не только нейромодулирующей активностью, но и антиоксидантными свойствами, что в условиях оксидативного стресса, присутствующего при болезни Альцгеймера, служит положительным фактором. Потенциальной антиоксидантной активностью обладают такие препараты, как витамин Е, витамин С, возможно, ингибиторы МАО-В, такие как селегилин, поскольку МАО-В увеличивается в астроцитах, генерирующих свободные радикалы.
Вместе с тем до настоящего времени эффективность препарата Гингко Билоба не доказана, также некоторые исследования показывают увеличение смертности, ассоциированной с приемом высоких доз витамина Е [19].
В ряде исследований показали положительный эффект применения нейрометаболического препарата с плейотропным эффектом Актовегина для пациентов с легким когнитивным расстройством и смешанной деменцией легкой/средней степени. Улучшение когнитивных функций осуществлялось, вероятно, за счет имеющегося у препарата антиоксидантного действия (рис. 2, 3).
Таким образом, несмотря на трудности дифференциальной диагностики, для оптимизации оказания медицинской и социальной помощи больным с легким когнитивным расстройством и деменцией необходима и возможна дифференцированная система организации наблюдения и лечения как в условиях стационара, так и на дому с приматом безопасности и стремления к улучшению качества их жизни.
