Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современного общества, а ее последствия и их восстановление – одной из ведущих задач медицины в нашей стране и за рубежом. В связи с большой распространенностью травм среди населения, высоким уровнем временной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших, значительной смертностью, а также тем, что чаще страдают лица молодого трудоспособного возраста, эта проблема требует пристального внимания.
По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 5 лет ежегодно в мире ЧМТ диагностируется более чем у 10 млн пострадавших, из них 200–300 тыс. умирают. В ходе эпидемиологических исследований выявлено, что в России ЧМТ встречается чрезвычайно часто – около 600 тыс. человек в год (до 4 и выше на 1000 населения в год). Около 50 тыс. из них погибают и еще столько же становятся официальными инвалидами [1]. Считается, что основными причинами инвалидизации населения являются психические и когнитивные нарушения (КН), грубые двигательные и речевые расстройства, возникшая посттравматическая эпилепсия и др. Число случаев среди выживших колеблется от 30 до 35 на 100 тыс. населения [2]. По данным литературы, наибольший уровень травматизма отмечается среди населения в возрасте 20–40 лет, что составляет до 65% от общего числа пострадавших [3, 4].
ЧМТ – механическое повреждение черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающееся клинической симптоматикой и обычно морфологическими изменениями [5–11].
В настоящее время выделяют два вида повреждений головного мозга: очаговые (ушибы, размозжения, интрацеребральные и оболочечные гематомы) и диффузные (аксональные повреждения, множественные контузионные поражения, распространенные петехиальные и мелкоочаговые геморрагии).
Гибель нервных клеток в результате ЧМТ обусловлена двумя основными механизмами. Первый – как результат некроза вследствие повреждения мембраны, необратимых изменений метаболизма, а также развития феномена «острой» эксайтотоксичности (патологического процесса, ведущего к повреждению и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов, способных гиперактивировать NMDAи AMPA-рецепторы). Второй путь – в результате процесса упорядоченной гибели отдельных клеток, происходящего в нормальных и патологически измененных тканях эукариотических организмов под действием внутрии внеклеточных стимулов, т.н. апоптоза. В зависимости от механизма гибели нервных клеток изменяется тактика ведения и лечения пациента [3].
Нарушения высших мозговых функций, возникающие в различные периоды течения ЧМТ, изучены и описаны в многочисленных исследованиях [12– 16]. КН, по данным разных авторов, выявляются у 70–100% пострадавших с ЧМТ в зависимости от степени поражения, нередко являясь ведущей причиной стойкой нетрудоспособности пациентов.
Патогенез посттравматических когнитивных расстройств активно изучается многими исследователями. Одной из теорий возникновения КН и эмоционально-волевых расстройств в результате ЧМТ является нейротрансмиттерная, а именно серотонинергическая теория. Эта теория основана на том, что существенным звеном в реакции на повреждение в виде перинуклеарного тигролиза, набухания нейрофибрилл, эксцентричного положения ядер нейронов, повреждения цитоскелета, нарушения синаптических связей является изменение метаболизма нейротрансмиттеров, в т.ч. в большей степени серотонина [13, 17]. По мнению авторов данной теории, показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови у больных ЧМТ легкой степени тяжести в остром периоде могут служить дифференциальным диагностическим критерием.
Изучив структуру посттравматических психотических расстройств, американскими исследователями обнаружено, что у 31% пациентов были выявлены психиатрические расстройства разной степени, из них у 22% пациентов возникли выраженные психические нарушения. Наиболее распространенными из них были депрессии (9%), генерализованное тревожное расстройство (9%), посттравматическое стрессовое расстройство (6%) и агорафобии (6%). Также, по их данным, пациенты были более склонны к развитию посттравматических психотических нарушений вследствие легкой ЧМТ.
КН в рамках психопатологии в результате тяжелой ЧМТ хорошо изучены и описаны в работе О.С. Зайцева [16]. Интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства, по данным его работы, обнаружены в той или иной степени выраженности у всех исследуемых больных, достигших ясного сознания. Несмотря на все многообразие выявленных нарушений, оказалось возможным определить преобладание расстройств одной какой-либо сферы, в результате чего выделено три группы синдромов: 1) с преобладанием нарушений образных мышления и памяти, выявленных у 39% пострадавших, у которых выявлялись ослабление памяти на воспринятые события, невозможность охарактеризовать их качественные детали, испытанные, увиденные, услышанные больным; 2) с преобладанием нарушений абстрактных мышления и памяти, отмеченных у 32% пациентов, отличающихся забыванием сообщенной информации, невозможностью вспомнить в ходе беседы нужное слово или название, затруднениями в формулировке своих мыслей, программировании своих действий; 3) со смешанными нарушениями познавательных процессов, обнаруженными в 29% наблюдений.
Среди эмоционально-волевых расстройств, выявленных у пациентов с восстановленным сознанием, в работе [16] также выделено несколько основных типов нарушений: 1) с преобладанием пассивности, зависимости от окружающих, обнаруженных у 47% пациентов; 2) с преобладанием расторможенности, нецеленаправленной активности, выявленным у 36% пострадавших; 3) с чередующимися эмоционально-волевыми нарушениями, отмеченными в 17% наблюдений. Некоторые авторы указывают в своих работах на формирование в рамках нарушения динамики психических процессов психовегетативного синдрома, с преобладающим влиянием психоэмоциональных нарушений, связанных с дисфункцией в области неспецифических глубинных структур [13].
Продуктивные же нарушения, такие как бредовые идеи, стойкие конфабуляции, обманы восприятия, эйфория, гипомания, дисфорические нарушения и др., были отмечены у 77% пострадавших.
Катамнез когнитивных расстройств после ЧМТ прослежен в работах Е.В. Казакова, А.Ю. Макарова, М.М. Одинак, G.J. Smith, M. Ylvisaker и др. В работе В.В. Захарова и Е.А. Дроздовой показана стойкость нарушений высших мозговых функций у пациентов с ЧМТ легкой и средней степеней тяжести [12]. Так, авторы утверждают, что спустя 3 месяца нарушения сохраняются у 46% больных с сотрясением и ушибом мозга легкой степени и у 82% пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести. При тяжелой ЧМТ когнитивные расстройства стойкие и сохраняются у 95% пациентов, в некоторых случаях уменьшается их степень [12, 18]. Многие отечественные и зарубежные авторы утверждают, что значительное влияние на течение восстановления и исход лечения оказывают возраст и образ жизни пациента до травмы [19, 20].
Восстановление когнитивных функций, возникших в результате ЧМТ
Тактика ведения пациента зависит от вида и степени тяжести травмы. К основным принципам лечения ЧМТ в остром периоде относятся оперативное вмешательство и консервативная терапия с использованием патогенетических и симптоматических лекарственных препаратов. При этом консервативная терапия должна носить преемственный характер, начинаясь в стационаре в остром периоде и заканчиваясь в амбулатории на более поздних стадиях заболевания [21].
К основным задачам консервативного лечения относятся нейрои ангиопротекция, осуществляемые посредством снижения энергетических затрат, увеличения потребности мозговой ткани в кислороде, восстановления энергетических ресурсов, антагонизма по отношению к глутаматным рецепторам, а также ингибиция синтеза и пресинаптического освобождения глутамата, агонистического действие с ГАМК (γ-аминомасляная кислота), глицином, антагонистическое отношение к потенциал-зависимым Са2каналам и др. Нейрометаболическое действие направлено на восстановление нормальной транспортировки ионов, стабилизацию мембранного потенциала нейрона, стимуляцию передачи нервных импульсов, центральной холинергической и нервномышечной передач сигналов. Другие не менее важные направления консервативной терапии – сосудистое и антиоксидантное действия, направленные на улучшение микроциркуляции, уменьшение перифокального отека, нормализацию сосудистого тонуса, улучшение гемореологии и борьбу с гипоксией за счет воздействия на свободные радикалы, возникающие в процессе поражения структуры головного мозга. Кроме того, используются десенсибилизирующие, вегетотропные, седативные и другие группы лекарственных средств.
Проведено немало исследований, направленных на изучение влияния некоторых препаратов на восстановление посттравматических КН [22–29].
Влияние ривастигмина на посттравматические КН, возникшие в результате тяжелой ЧМТ, подробно изучили Е.А. Кондратьева, В.Н. Боровикова и др. В результате проведенного исследования выявлено, что восполнение холинергического дефицита оказывает благоприятное влияние на саногенетические процессы мозга, кроме того, способствует закреплению и лучшему усвоению афферентной информации [28].
Также О.С. Зайцевым и соавт. было изучено влияние антихолинестеразного препарата ипидакрина гидрохлорида на восстановление когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших среднетяжелую ЧМТ. Так, на фоне приема препарата быстрее восстанавливался уровень угнетенного сознания, улучшались показатели функциональной асимметрии мозга, мнестические, эмоционально-волевые функции. Кроме того, в неврологическом статусе значительно уменьшались проявления парезов и гипестезий. Из отрицательных моментов при лечении ипидакрином пациентов с ЧМТ авторы отметили усиление продуктивных психотических расстройств, появление гипомании, эпилептических припадков и гиперкинезов, усиление психомоторного возбуждения, нарастание повышенного патологического тонуса. Авторы также указывают на то, что данные симптомы отмечены менее чем у 10% обследуемых и быстро устранялись при снижении дозы или отмене препарата [31]. Аналогичные побочные эффекты характерны и для других антихолинестеразных препаратов.
Влияние препарата холина альфосцерата на когнитивный статус пациента, перенесшего ЧМТ, изучили В.Д. Даминов и В.В. Германович. Авторами был сделан вывод, согласно которому холина альфосцерат ослабляет проявления неврологического дефицита в остром периоде травмы, улучшает когнитивные функции, преимущественно за счет улучшения мнестических процессов, оказывает позитивное влияние на кровоток в бассейне средней мозговой артерии, а также уменьшает выраженность клинических симптомов ЧМТ [29].
М.М. Одинак и соавт. в 2005 г. провели сравнительное исследование эффективности мемантина в лечении посттравматических когнитивных расстройств, возникших у пациентов в период последствий ЧМТ, в результате которого было выявлено достоверное улучшение мышления, памяти, зрительно-пространственных функций. Эти улучшения, по данным авторов, начинались с 12-й недели приема [27].
Влияние сочетанного применения препарата депротеинизированного гемодиализата, содержащего широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеточной массы и сыворотки крови молочных телят с молекулярной массой до 5000 дальтон (Актовегин), и препарата цитиколина на восстановление когнитивных функций у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга, подробно изучили В.В. Захаров и Е.А. Дроздова. В ходе работы выявлено, что применение препаратов цитиколин и Актовегин в лечении пациентов с сотрясением головного мозга значительно улучшает степень восстановления памяти, внимания, беглости речи, зрительно-пространственного и симультанного гнозиса, а также речевой активности.
Теми же авторами было изучено влияние мемантина у пациентов, перенесших ушиб головного мозга средней степени тяжести. Выявлено, что применение мемантина значительно ускоряет восстановление когнитивных функций у пациентов с ушибом средней степени по сравнению со стандартной терапией. Установлено также, что восстановление посттравматических когнитивных функций проходит более медленно и не достигает нужной степени без включения в терапию глутаматергических средств в течение первых трех месяцев после травмы [18, 30].
В настоящее время к восстановлению КН подходят с позиции комплексного воздействия, сочетающего как медикаментозную коррекцию, так и восстановительное обучение и даже некоторые методы двигательной терапии.
Основой научно-обоснованных психологических подходов к восстановлению высших мозговых функций служат работы А.Р. Лурия, В.М. Когана, Э.С. Бейна, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского, Т.Г. Визель, Е.Н. Винарской, G.J.Smith, G.P. Prigatano и др.
В настоящее время все методы нейропсихологической коррекции можно разделить на две большие группы – классические с помощью врача-нейропсихолога с использованием различного стимульного материала и модернизированные с использованием как компьютерных технологий, так и других гаджетов и технических сооружений.
Основная цель когнитивной реабилитации – восстановление и компенсация нарушенных повседневных навыков больного, возникших в результате когнитивного дефицита, и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в одной или более когнитивных сферах [32]. В работах некоторых авторов четко изложены основные принципы нейрореабилитации, которым подчиняется в т.ч. когнитивная. Ими являются четкое разделение задач, методов и форм реабилитационной помощи в зависимости от стадии восстановления и состояния пациента; комплексное совместное воздействие бригады высокоспециализированных специалистов; взаимодействие реабилитационной бригады и родственников больного; постановка реальных, достижимых для больного целей; динамическая оценка эффективности реабилитационного процесса; выработка индивидуальных рекомендаций для пациента при завершении реабилитационного курса [33, 34].
Для того чтобы более ясно понимать процесс и перспективу восстановления нарушенных функций при локальных поражениях головного мозга, в частности, в результате ЧМТ, необходимо остановиться на основных реабилитационных механизмах и способах коррекции. Наиболее ярко эти моменты раскрываются в работе В.Н. Григорьевой и В.Н. Нестеровой.
По данным Л.С. Цветковой, I. Robertson и B.H. Dobkin, восстановление психических функций при очаговом поражении головного мозга частично может происходить спонтанно, но считается, что когнитивная реабилитация ускоряет это восстановление, а также помогает больному адаптироваться к новым условиям жизни и при сохранившемся когнитивном дефиците [34–37].
Содействие спонтанному неврологическому и когнитивному восстановлению в острейший период инсульта или ЧМТ тяжелым больным, вышедшим из состояния комы, может быть оказано путем медикаментозной терапии и самой легкой сенсорной и сенсомоторной стимуляции пациента. Такая стимуляция направлена на осознание больным происходящих с ним и вокруг него событий, улучшение его ориентации в месте, времени и собственной личности. Она может осуществляться в процессе сестринского ухода за больным, его кормления и мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций [38]. Затем, по данным М.Д. Веселовского, переходят к постепенной активизации пациента и вовлечению его в индивидуально подобранные для него виды деятельности. Кроме того, автор утверждает, что активное восстановление нарушенных функций необходимо начинать только после завершения спонтанного. При этом процесс спонтанного восстановления напрямую зависит от степени перенесенной ЧМТ [43]. Тренинг нарушенных функций начинают исключительно с простых, дозированных, однокомпонентных заданий, постепенно вовлекая другие когнитивные домены по мере улучшения функциональных возможностей пациента [39, 40].
По мере того как пациент, перенесший ЧМТ, исчерпывает лимит своих компенсаторных стратегий, задачей нейропсихолога становится целенаправленное обучение наиболее конструктивным способам адаптации к имеющимся нарушениям [41]. В настоящее время в большей степени разработаны вспомогательные средства для больных с нарушениями памяти. Самыми простыми из них служат записные книжки, ежедневники и коробочки с отсеками для лекарств, более сложными – микрокомпьютерные устройства (электронный органайзер, электронные диктофоны, голосовой органайзер). Другой важнейшей стратегией является реорганизация окружающей среды [34].
За последние годы произошли изменения в методологических подходах к организации когнитивной реабилитации: введено понятие мультидисциплинарного подхода к когнитивной реабилитации, при этом ведущим специалистом при восстановлении когнитивных функций в реабилитационной бригаде является нейропсихолог; процесс реабилитации проходит строго с учетом возможностей пациента и поставленных при осмотре реабилитационных целей; реабилитацию начинают уже в остром периоде травмы головного мозга, при этом значительно больше внимания теперь уделяется сотрудничеству с самим больным и членами его семьи [42, 43]. Как описано выше, КН посттравматического генеза часто сопровождаются эмоционально-волевыми нарушениями. В связи с этим многие программы когнитивных тренировок сочетают с психотерапией.
Наряду со специальными логопедическими методами тренировки речи, чтения, письма и счета в реабилитации этих больных находят применение специальные приемы лечебной физкультуры (ЛФК) с упражнениями для речевой мускулатуры, специальный логопедический массаж, растормаживание речи с помощью средств невербальной коммуникации, электростимуляция оральных мышц, выработка правильной очередности двигательных актов при апраксии, восстановление когнитивных функций – внимания, памяти. В процессе такой работы с пациентами основное внимание обращается на речевые функции. Специальные методы нейропсихологической реабилитации адресованы поврежденным или блокированным участкам коры головного мозга, располагающимся в доминантном полушарии.
Особенностью современной когнитивной реабилитации является все более широкое внедрение в ее практику новых технологий. В.Н. Григорьева и В.Н. Нестерова в своей работе особое внимание уделяют видеотерапии. Авторы утверждают, что видеозаписи предоставляют пациентам с нарушением осознания болезни (анозогнозия при поражении теменных долей либо снижение критики при лобной дисфункции) конкретную и объективную обратную связь, позволяют осуществлять микроанализ поведения в любой из его моментов, помогают точнее определять терапевтические задачи.
Среди модернизированных методов когнитивной реабилитации, применяемых больными с наличием КН, у пациентов с очаговым поражением головного мозга, в т.ч. посттравматического генеза, являются компьютерные стимулирующие программы [45–48].
К основным преимуществам данного способа реабилитации относится возможность повысить «игровую» мотивацию больных, что делает процесс реабилитации более привлекательным, повышая эффективность восстановительного лечения; проводить занятия врачу общего профиля, инструктору ЛФК или родственникам больного на всех этапах преемственной реабилитации; регулировать степень нагрузки. Не менее важен социально-экономический аспект – возможность снизить затраты на восстановление высших психических функций и исключить необходимость оформления многочисленных карточек и другого дидактического материала.
Примером одной из таких программ является способ коррекции КН, разработанный на кафедре нервных болезней КрасГМУ [47], в частности, включающий задачу на опознание больным изображения предмета на «зашумленной картинке». Распознавание предмета, изображенного на «зашумленной картинке», больной осуществляет путем узнавания и выбора предмета из предоставленных вариантов, при этом плотность зашумления картинки постепенно уменьшается. На выполнение задания отводят время, по истечении которого оценивают задание с демонстрацией больному оценки на экране монитора.
Среди иностранных аналогов тренировочных когнитивных программ существует способ восстановления под названием «A Game System for Cognitive Rehabilitation» [49], а также набор программ, разработанных компанией «Физиомед».
Заключение
В настоящее время в когнитивной реабилитации остается немало открытых вопросов, требующих решения. Одним из таких вопросов является вопрос о продолжительности реабилитации, подходах к оценке реабилитационного потенциала. Все еще нет ясности об оптимальном соотношении различного рода занятий со специалистом и самостоятельных занятий пациента в удаленном, в т.ч. компьютеризированном, режиме. Существует и проблема не только восстановления отдельных когнитивных функций, но и тренировки повседневной независимости, восстановления участия пациента в различных аспектах повседневной жизни.
Среди профессионалов в сфере когнитивной реабилитации существует три основных мнения о степени достижения ее эффекта: 1) оценка реабилитационной эффективности в соответствии с регрессом КН; 2) ориентация на достижение реабилитационных целей, поставленных в результате подробной оценки когнитивного статуса пациента и его компенсаторных возможностей [50]; 3) субъективная оценка пациентом процесса и исходов когнитивного восстановления [51]. В последнее время именно этой оценке уделяется важнейшая роль в определении эффективности оказания пациенту реабилитационных услуг.
Таким образом, возникновение КН после перенесенной ЧМТ является наиболее частой и масштабной проблемой общества, в результате которой поражается большая часть трудоспособного населения. Соответственно, вопрос восстановления посттравматических когнитивных расстройств является одним из ведущих в клинической нейрореабилитации и имеет большое социально-экономическое значение.
