Бронхиальная астма (БА) как болезнь возникает вследствие развития хронического аллергического воспаления дыхательных путей, приводящего к нарушению бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции) вследствие развития бронхоспазма, воспалительной инфильтрации и отека слизистой оболочки бронхов [1]. Своевременно установленный диагноз и начало лечения с ранних этапов болезни способствуют осуществлению должного контроля над течением БА [2]. Диагноз БА у детей определяется на основе оценки данных анамнеза, физикального исследования, функционального исследования органов дыхания и результатов аллергологического обследования [3].
Клинический диагноз
Диагностика БА у детей в типичных случаях не вызывает затруднений. Уже при первом приступе затрудненного дыхания у ребенка с удлинением выдоха, наличие при физикальном обследовании свистящих хрипов в легких и коробочного перкуторного звука над ними дают основание заподозрить БА. Возникновение подобных приступов в последующем, их связь с воздействием средовых аллергенных и неспецифических факторов (физическое и эмоциональное напряжение, изменение метеоситуации, загрязнение воздушной среды химическими соединениями), а также эффективность бронхоспазмолитических средств в процессе лечения во многом проясняют характер заболевания. В случае наследственной предрасположенности к аллергическим болезням возникает предположение о возможном аллергическом генезе поражения дыхательных путей. Нередко БА у детей и подростков предшествует атопический дерматит и аллергический ринит, которые в последующем часто сопровождают ее течение.
Труднее диагностировать БА у детей в возрасте до 2 лет. Из-за возрастных особенностей у них (наличие развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов) и частых эпизодов обструкции бронхов в связи с наслоением острых респираторных инфекций важную роль играет экссудативный компонент воспаления [4]. Принято диагностировать БА при условии возникновения за этот период жизни трех эпизодов затрудненного свистящего дыхания и более независимо от того, были ли они связаны с наслоением острой респираторной вирусной инфекции, или нет? Наличие у этих детей сопутствующих аллергических заболеваний, повышение уровня общего и специфических иммуноглобулинов Е (IgE) в сыворотке крови, наследственное предрасположение к аллергии свидетельствуют о БА. Помимо ингаляционных аллергенов (клещевых, эпидермальных, аллергенов грибов) к БА детей раннего возраста приводит пищевая и лекарственная аллергия.
У детей дошкольного возраста ведущим этиологическим фактором БА является сенсибилизация к экзогенным аллергенам (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, аллергенам грибов, эпидермальным, пыльцевым аллергенам), почти половина детей с БА в этой возрастной группе часто болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, которые могут вызывать ее обострение.
Ведущей причиной обострений БА у детей школьного возраста считается воздействие экзогенных аллергенов и неспецифических факторов (стрессовые ситуации, поллютанты, изменение метеоситуации).
БА у подростков нередко бывает неконтролируемой или частично контролируемой, что связано с невыполнением назначений врача, наличием вредных привычек, злоупотреблением бронхоспазмолитическими средствами. Все эти факторы могут отягощать течение БА у подростков.
При исследовании периферической крови детей с БА нередко обнаруживается эозинофилия, при рентгенографическом исследовании – повышение прозрачности легочной ткани. При обострении БА как осложнения могут возникать ателектазы в легких и пневмоторакс (сравнительно редко).
Исследование функции внешнего дыхания
В диагностике БА у детей большое значение имеет исследование функции внешнего дыхания [5]. Считается информативным определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) [6]. Ее определяют с помощью пикфлоуметра, который делает возможным измерение ПСВ у детей старше 4 лет и помогает в постановке диагноза БА, дифференциации ее от других бронхолегочных заболеваний и в осуществлении мониторинга эффективности терапии. Снижение ПСВ на 20% должной величины свидетельствует о наличии у ребенка обструкции бронхов и подтверждает диагноз БА в случае наличия в анамнезе повторных приступов затрудненного свистящего дыхания, вызванных воздействием аллергенов и неспецифических факторов, и при исключении других болезней с бронхиальной обструкцией.
Для обнаружения ранних признаков обострения БА пикфлоуметр рассматривается как более чувствительный, чем стетофонендоскоп, прибор [7]. За норму принято считать показатели ПСВ в период полного здоровья ребенка. За нормальную величину ПСВ принимают наивысший показатель в двух сериях определения. У здоровых детей показатели ПСВ обычно составляют 90% должных величин и более. Падение ПСВ на 50% и более свидетельствует о тяжелом обострении БА. Признаками неконтролируемой БА считается увеличение разрыва между утренними и вечерними значениями ПСВ, резкое снижение показателей ПСВ по сравнению с обычными показателями.
Наличие обструкции бронхов доказывает обнаруживаемое при спирографическом исследовании снижение показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 [1]. В норме этот показатель составляет не менее 80% должных значений. Показатели, равные 79–60%, считаются как умеренно сниженными, а ниже 60% – как значительно сниженными. Спирометрическое исследование считают более чувствительным, чем мониторирование с помощью пикфлоуметра. В период клинической ремиссии БА наличие бронхиальной обструкции, особенно в периферических бронхах, подтверждает снижение скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха (максимальная объемная скорость выдоха: МОС50, МОС75, МОС25–50, МОС75–85). Нарушение бронхиальной проходимости считается основным признаком обструкции бронхов, который в периоде ремиссии БА обнаруживается как в покое, так и после физической нагрузки.
В отсутствие клинических проявлений бронхоспазма функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости имеются у 2/3 детей с БА [6], чаще всего – обструкция дистальных бронхов с уменьшением скорости потока форсированного выдоха во второй половине кривой «поток–объем». В период неустойчивой ремиссии БА клинические симптомы обструкции сопровождаются изменением почти всех функциональных показателей. Отмечается дальнейшее снижение потока на кривой «поток–объем» при спирографии не только в конце форсированного выдоха, но и в начале (МОС25, пиковой объемной скорости выдоха, ОФВ1), что свидетельствует о генерализованной обструкции.
У детей с БА бронхиальное сопротивление в период ремиссии находится на границах нормы, при неустойчивой ремиссии оно достигает в среднем 10% должной величины. Нарушение проходимости мелких дыхательных путей приводит к увеличению остаточного объема легких (ООЛ), при этом отмечается значимая корреляция между степенью снижения проходимости периферических бронхов и выраженностью гиперинфляции легких. У трети детей ООЛ увеличивается в 1,5–2,0 раза [6].
При наличии в анамнезе указаний на приступы БА и выявление показателей ОФВ1 и ПСВ в границах нормы (80% и выше) на момент исследования подтвердить диагноз БА могут повышение этих показателей после ингаляции бронхоспазмолитиков (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид+фенотерол, формотерол). Положительная проба с бронхоспазмолитиками указывает на обратимость обструкции дыхательных путей [8]. Обратимое ограничение потока считается значительным при увеличении ОФВ1 на 12% и более.
У детей раннего возраста наиболее информативны в диагностике синдрома бронхиальной обструкции бронхофонография и импульсная осциллометрия, которые дают возможность диагностировать нарушения вентиляции легких при спокойном дыхании.
При наличии нормальных показателей функции внешнего дыхания и приступов затрудненного свистящего дыхания в анамнезе обнаружение признаков гиперреактивности бронхов подтверждает диагноз БА. О состоянии неспецифической реактивности бронхов можно судить по результатам провокационных ингаляционных тестов с гистамином, метахолином или гипертоническим раствором хлорида натрия, дистиллированной водой, холодным воздухом, пробами с физической нагрузкой. Снижение ОФВ1 на 20% и более после воздействия провоцирующего фактора подтверждает наличие у больного гиперреактивности бронхов. Полагают, что гиперреактивность бронхов в значительной мере генетически детерминирована, воздействие же средовых факторов способствует ее проявлению или усилению [9].
Провокационные ингаляционные тесты выполняются в период ремиссии БА. Тесты с гистамином и метахолином одинаково информативны. Преимущество провокационного ингаляционного теста с гистамином заключается в отсутствии кумулятивного эффекта, в то же время высокие дозы метахолина переносятся легче, чем гистамина. В ингаляционном тесте с метахолином у всех больных БА определяется гиперреактивность бронхов различной степени. Она оценивается как низкая при величине пороговой дозы 120–500 мкг, как средняя – 30–120 мкг и как высокая – менее 30 мкг.
Степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью течения БА и может быть использована для верификации ее при несовпадении клинических и функциональных критериев БА.
В качестве альтернативного метода тестирования неспецифической реактивности бронхов у детей часто используется проба с физической нагрузкой [10]. В качестве нагрузки используют ходьбу на беговой дорожке (тредмил с углом наклона 15° и постоянной скоростью). Возникновение после выполнения пробы бронхоспазма или снижение ОФВ1 на 15% и более указывают на наличие у больного неспецифической гиперреактивности бронхов.
При обострении БА, связанном с физическим напряжением, у детей снижаются средние показатели бронхиальной проходимости по сравнению с исходным уровнем, при этом наиболее изменяются максимальные объемные скорости потока (МОС50, МОС75, ОФВ1).
Существует метод провокационного теста, основанный на способности аденозиндифосфата (АДФ) вызывать бронхоспазм за счет усиления дегрануляции тучных клеток и последующего высвобождения гистамина [11]. Установлено, что АДФ участвует в формировании гиперреактивности у детей с БА и доказана возможность использовать пробу с ингаляцией АДФ в диагностике неспецифической реактивности бронхов.
Полезным в оценке состояния больного БА может быть исследование газов крови. Снижение насыщения кислородом крови менее 92% указывает на тяжелую обструкцию бронхов. В последние годы широко используется пульсоксиметрия – неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом.
Основу метода составляет спектрофотометрический способ оценки гемоглобина в крови. В норме уровень сатурации крови составляет 95–98%, значения ниже этого уровня указывают на дыхательную недостаточность.
В капиллярной или артериальной крови при обострении БА у детей наблюдают небольшую гипоксемию и респираторный алкалоз, обусловленный гипервентиляцией, при этом обнаруживаются низкие значения pH и pCO2.
Дифференциальный диагноз
При распознавании БА в детском возрасте возникает необходимость дифференцировать ее от острых и хронических болезней органов дыхания (см. таблицу).
У детей раннего возраста БА приходится дифференцировать прежде всего от обструктивного бронхита, склонного к повторным эпизодам болезни [12]. Для обструктивного бронхита, так же как и для БА, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Однако как типичное острое респираторное заболевание вирусного происхождения (чаще всего респираторно-синцитиальная и парагриппозная инфекция) оно имеет все черты, свойственные инфекционному воспалительному процессу: повышение температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, иногда небольшое повышение СОЭ. Сравнительно редко у этих больных отмечается и повышение общего уровня IgE, столь характерное для атопической БА. Аллергологическое обследование детей с обструктивным бронхитом дает обычно отрицательные результаты.
Затруднение дыхания при ложном крупе иногда ошибочно принимают за приступ БА. Однако в отличие от БА при ложном крупе больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Следует учитывать и такой характерный для ложного крупа симптом, как лающий кашель. В сомнительных случаях диагноз ложного крупа подтверждает прямая ларингоскопия, при этом обнаруживают выступающие непосредственно под голосовыми связками красные валики, образованные отечной гиперемированной слизистой оболочкой.
У детей первых лет жизни обострение БА нередко протекает с выраженным экссудативным компонентом – значительным количеством разнокалиберных влажных хрипов в легких в период приступа. В этих случаях необходимо дифференцировать БА от бронхиолита. Однако у детей с бронхиолитом в большинстве случаев нет признаков, указывающих на аллергический механизм заболевания (отсутствие наследственного предрасположения к аллергии, редкое наличие сопутствующей аллергической патологии, низкий уровень общего IgE). Симпатомиметические средства и препараты метилксантинового ряда у этих детей не дают терапевтического эффекта. К тому же клиническая картина бронхиолита обычно развертывается у детей с острыми респираторными заболеваниями (в частности, с аденовирусной инфекцией), имеющими характерные признаки.
В ряде случаев приходится дифференцировать приступ БА от острого аллергического отека гортани, который в случаях стенозирования гортани может протекать с затрудненным шумным дыханием, втяжением межреберий. Грубый лающий кашель, затруднение дыхания преимущественно на вдохе, отсутствие хрипов в легких указывают на локализацию патологического процесса в гортани. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден ларингоскопией. Однако следует учитывать возможность одновременной аллергической реакции в гортани и бронхах, когда наблюдаются клинические проявления отека гортани и БА.
Муковисцидоз у детей может сопровождаться обструкцией бронхиол и мелких бронхов, клинически проявляющейся в ряде случаев сухими хрипами [5]. Определить истинную природу заболевания в этих случаях помогает учет данных анамнеза, рентгенологической картины – распространенных инфильтративных и склеротических изменений в легких с нередкими ателектазами. Диагноз муковисцидоза подтверждает наличие высокой концентрации натрия и хлора в поте, тогда как содержание их у детей с БА остается в пределах нормы.
Инородные тела трахеи и бронхов могут вызывать клиническую картину, сходную с БА. Аспирация инородного тела в дыхательные пути обусловливает приступообразный кашель и цианоз, продолжающиеся от нескольких минут до получаса с последующей экспираторной одышкой в случае стенозирования дистального отдела бронхов, симптомами ателектаза при закупорке бронха. Исключить БА в этих случаях помогает уточнение анамнеза, рентгенографическое и бронхоскопическое исследования. После удаления инородного тела исчезают и клинические признаки, симулировавшие БА.
Приступы затрудненного дыхания с удушьем могут сопровождать ряд хронических заболеваний, имеющих аутоиммунную или инфекционно-аллергическую основу.
У ряда больных узелковым полиартериитом развивается бронхоспастический синдром, внешне напоминающий БА или астматический бронхит. Однако необычность клинической картины (высокая температура тела продолжительное время, гиперлейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия) и вспомогательные лабораторные методы исследования позволяют установить истинную природу заболевания. В основе астматического синдрома у больных узелковым полиартериитом может лежать рефлекторная связь между легочными сосудами и бронхами. Нарушения бронхиальной проходимости у ряда детей с системными болезнями соединительной ткани, по данным функциональных исследований, бывают обычно стабильными.
Определенные трудности возникают в дифференциальной диагностике и с такими болезнями аутоиммунного происхождения, как диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких (синдром Хаммена–Рича) и фиброзирующий альвеолит. При них могут быть приступы одышки сначала при физическом напряжении, а затем и в покое с приступообразным кашлем и различными хрипами в легких. Однако приступы затрудненного дыхания у этих детей связаны с утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны и обусловленным им нарушением соотношения вентиляции и кровотока. Рентгенографическое исследование в этих случаях помогает уточнить диагноз.
Обострение БА с выраженной клинической картиной удушья необходимо отличать от левожелудочковой сердечной недостаточности. Однако приступы одышки, сопровождающие сердечную недостаточность, чаще имеют инспираторный характер, при них выслушиваются преимущественно влажные хрипы в нижних отделах легких. В отличие от БА при левожелудочковой недостаточности перкуторные границы сердца расширены, пульс аритмичный. Если при БА мокрота отходит с трудом, густая, вязкая, то при сердечной астме она отделяется легко, представляя собой розовую пенящуюся жидкость. В дифференциальной диагностике в данном случае существенную помощь оказывает учет анамнестических данных.
Приступы астматического удушья могут быть одним из проявлений карциноидных опухолей бронхиального дерева или желудочно-кишечного тракта. В результате гиперсекреции серотонина у этих больных возникают слабость, головокружение, астматические приступы, приливы к коже шеи, лица, рукам, урчание в животе. Тяжесть клинической картины болезни зависит от количества серотонина, вырабатываемого опухолью, и от наличия ее метастазов, особенно в печеночной ткани. Выявление истинной природы заболевания основывается на учете характерной клинической картины болезни и повышенного уровня серотонина в крови. Хирургическое удаление карциноидной опухоли ведет к полному прекращению приступов БА.
Экспираторная одышка с приступообразным кашлем и периодическими приступами удушья у детей весьма характерна для трахеобронхиальной дискинезии, обусловленной провисанием задней мембранной стенки трахеи и крупных бронхов при выдохе и кашле, и может сопровождаться дисфагией. Распознаванию ее помогают рентгенографическое и бронхологическое исследования.
Нарушение бронхиальной проходимости может быть вызвано праворасположенной аортой с дополнительным стволом, увеличенными лимфатическими узлами, опухолью, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. Рентгенологическое исследование в этих случаях в значительной мере проясняет причину этого нарушения.
Аллергологическая диагностика
Аллергологическая диагностика при БА у детей имеет цель определить причинно-значимые аллергены и дать на этой основе рекомендации по предотвращению в последующем контакта с ними и аллергенспецифической иммунотерапии. Современная аллергодиагностика строится на учете данных аллергологического анамнеза, оценке результатов кожного тестирования с аллергенами и использовании ее методов in vitro.
Аллергологический анамнез. Данные анамнеза дают основание заподозрить причинную значимость определенных аллергенов в развитии болезни. По данным анамнеза можно судить о связи манифестации БА с приемом пищевых продуктов и применением медикаментозных препаратов по поводу тех или иных острых или хронических заболеваний. Такие данные в анамнезе, как проживание больного в сырых жилых помещениях, начало БА после введения антибиотиков пенициллинового ряда, наличие в прошлом у ребенка грибковых заболеваний, дают основание врачу заподозрить возможную роль сенсибилизации к грибам в развитии болезни. Обострение БА в весенне-летний и летне-осенний периоды года указывает на возможное значение пыльцевой сенсибилизации. Подозрение на ее причинную значимость становится более вероятным, если у ребенка имеются другие признаки поллиноза. В случаях сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, D. pteronyssinus, D. farinae в анамнезе у детей отмечаются более выраженные обострения БА в осенне-зимний и зимне-весенний периоды года, когда более продолжителен контакт с этими аллергенами и более высока их концентрация в жилых помещениях. При этом у этих больных усиливается кашель в ночные часы в силу более выраженного воздействия клещевых аллергенов в постельных принадлежностях.
Кожные пробы с аллергенами назначают в период ремиссии БА. Больные во время кожного тестирования не должны получать антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, препараты симптомиметического и метилксантинового ряда, способные снижать выраженность местной реакции на аллерген. По указанной причине эти препараты следует отменять за 1–2 дня до кожных проб. Больным с предполагаемым высоким уровнем сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам, о чем свидетельствует наличие в анамнезе системных аллергических реакций в виде анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке, кожное тестирование следует начинать с капельной пробы – нанесения капли испытуемого аллергена на неповрежденную кожу [13]. Только при отрицательном ее результате проводят скарификационные пробы или пробы методом prick-теста (прокалывание инъекционной иглой только эпидермиса). В отсутствие в анамнезе указаний на системные аллергические реакции кожное тестирование начинают со скарификационных проб или prick-теста, который считается более специфичной пробой по сравнению со скарификационными пробами. Внутрикожные пробы с аллергенами проводят в случаях, когда в анамнезе имеются указания на значимость их в обострении БА, а результаты скарификационных проб или prick-теста оказались отрицательными.
При совпадении данных аллергологического анамнеза и результатов кожного тестирования аллергены, на введение которых развилась местная аллергическая реакция, рассматриваются как причинно-значимые.
У некоторых детей при аллергологическом обследовании путем кожного тестирования выявляется повышенная чувствительность к аллергенам, причинная значимость которых не подтверждается данными аллергологического анамнеза. В этих случаях чаще всего имеет место латентная сенсибилизация. С течением болезни некоторые из этих аллергенов могут стать причинно-значимыми. В сомнительных случаях вопрос о значимости их в развитии болезни может быть решен с помощью провокационных тестов с подозреваемыми аллергенами.
Положительные результаты кожного тестирования с неинфекционными аллергенами косвенно свидетельствуют о наличии у больных специфических IgE и одновременно указывают на развившуюся сенсибилизацию организма к определенным группам аллергенов.
Наиболее информативны при БА кожные пробы с аллергенами домашней пыли, D. pteronyssinus, D. farinae, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами. Менее информативны с пищевыми, грибковыми аллергенами.
Аллергодиагностика in vitro. Для оценки аллергологического статуса у детей с БА применяют методы аллергодиагностики in vitro. Наиболее часто определяется уровень общего и специфических IgE. Повышение уровня общего IgE в сыворотке крови при исключении глистной инвазии свидетельствует об аллергическом генезе заболевания. При неатопической БА содержание общего IgE в сыворотке крови не повышено.
Специфическая диагностика методом определения специфических IgE-антител в сыворотке крови проводится при невозможности осуществить кожное тестирование с аллергенами из-за частых обострений болезни, наличия распространенного кожного проявления атопического дерматита, предполагаемого высокого уровня сенсибилизации организма и риска системных аллергических реакций. Определение специфических IgE-антител в сыворотке крови проводится также при отрицательных результатах кожного тестирования в случае указания на связь обострений БА с воздействием определенных аллергенов. Определить специфические IgE можно с помощью аллергосорбентных тестов (RAST, EAST, MAST, FAST, ELISE), а также диагностических систем второго поколения (ImmunoCAP, CARLA, ALA, STAT, ENEA). Более информативным методом диагностики по сравнению с аллергосорбентными тестами является ImmunoCAP [14]. По данным RAST, MAST, специфические IgE наиболее часто обнаруживаются к аллергенам D. pteronyssinus, D. farinae, домашней пыли, домашних животных, тараканов, плесневых грибов.
В тех случаях, когда при постановке кожных проб выявляется сенсибилизация к определенным аллергенам, а в анамнезе нет данных, подтверждающих их участие как этиологического фактора в обострении БА, а также при отрицательных результатах кожного тестирования и положительных данных аллергологического анамнеза может быть использован провокационный тест с подозреваемым аллергеном, который проводится только в условиях аллергологического отделения. Положительный результат ингаляционного теста с аллергеном позволяет считать данный аллерген потенциальной причиной обострений болезни. Истинным этиологическим фактором аллерген может считаться лишь при подтверждении его роли в анамнезе и последующем контакте с ним.
