В США боль в нижней части спины находится на пятом месте среди наиболее частых причин посещения врача [1, 2]. Около четверти взрослых американцев сообщили, что за последние 3 месяца имели боль внизу спины (БВС) продолжительностью не менее 1 дня [2], 7,6% имели по меньшей мере один эпизод острой боли в пояснице в течение 1 года [3]. Прямые затраты на здравоохранение США, обусловленные данной патологией, оцениваются в 26,3 млрд долл. в ценах 1998 г. [4]. Кроме того, существенны косвенные расходы, связанные с потерей дней трудоспособности. Около 2% работников США ежегодно получают компенсацию за травму спины [5]. Многие пациенты имеют самокупирующиеся эпизоды острой БВС и не обращаются за медицинской помощью.
У лиц, обратившихся за медицинской помощью, в течение первого месяца происходит снижение боли, инвалидизации и они возвращаются к труду [6]. Однако примерно треть пациентов отмечают постоянные боли в пояснице умеренной интенсивности в течение одного года после острого эпизода, а каждый пятый имеет существенные ограничения в повседневной деятельности [7]. Около 75% расходов, связанных с БВС, приходится на 5% от общего числа пациентов с данной патологией [8].
Существует множество методик для диагностики и лечения БВС. Однако между специалистами отсутствует консенсус по поводу диагностики [9] и лечения данной патологии [10]. Многочисленные исследования показывают необъяснимо большие различия в использовании диагностических тестов и процедур [11,12]. Несмотря на значительные различия в методах, результаты лечения пациентов для всех примерно одинаковые, хотя в рамках специальностей стоимость медицинской помощи значительно различается [13, 14].
Собранные в статье рекомендации основаны на систематическом обзоре доказательств, изложенных в публикациях R. Chou и соавт. [15, 16], а также в отчете Американского общества боли [17].
Диагностика БВС
Более 85% пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи имеют БВС, которые не могут быть достоверно отнесены к определенной болезни или патологии позвоночника (неспецифическая боль в спине) [18]. Попытки определить у этих пациентов специфические анатомические источники боли в пояснице не были подтверждены в скрупулезных исследованиях; классификационные схемы часто противоречат друг другу [19].
Кроме того, нет никаких доказательств того, что постановка большинству пациентов с БВС конкретных анатомических диагнозов улучшает результаты лечения. У незначительного числа пациентов в учреждениях первичной медицинской помощи БВС обусловлена такими специфическими нарушениями, как рак (около 0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), инфекция позвоночника (0,01%) [20]. Распространенность анкилозирующего спондилита составляет от 0,3 [20] до 5,0% [21]. Стеноз позвоночного канала и симптоматическая грыжа межпозвонкового диска присутствуют примерно у 3 и 4% пациентов соответственно. Синдром конского хвоста наиболее часто связан с массивной срединной грыжей диска, но довольно редко встречается. Распространенность его среди пациентов с болями в спине составляет 0,04% [22].
Практическим подходом к диагностике остаются целенаправленные сбор анамнеза и физикальное обследование с целью определения вероятности наличия специфического скрытого заболевания, а также оценка характера и степени неврологического расстройства [22, 23]. Такой подход упрощает классификацию патологии в одну из трех основных категорий: неспецифические БВС; боли в спине, связанные с радикулопатией или стенозом позвоночного канала (подразумевает наличие ишиаса); боли в спине, связанные с другими специфическими заболеваниями позвоночника. Последняя категория включает небольшое число пациентов с тяжелым или прогрессирующим неврологическим дефицитом или скрытыми заболеваниями, требующими немедленной оценки (например, опухоли, инфекции, синдром конского хвоста), а также пациентов с другими заболеваниями, которые реагируют на конкретные процедуры (такие как анкилозирующий спондилит или компрессионный перелом позвоночника).
Диагностическая сортировка в одну из этих трех категорий помогает последующему принятию решения. Врачи должны узнать о локализации и продолжительности боли, частоте симптомов, а также историю предыдущих симптомов, лечение и реакцию на лечение.
Должна быть рассмотрена возможность БВС из-за проблем, не связанных со спиной, например панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты или системные заболевания, такие как эндокардит или вирусные инфекции.
Все пациенты должны быть обследованы на наличие быстропрогрессирующего или тяжелого неврологического дефицита, в т.ч. и двигательных расстройств более чем на 1 балл, недержание кала, дисфункцию мочевого пузыря. Наиболее часто при синдроме конского хвоста встречается задержка мочи (90%-ная чувствительность) [22]. У больных без задержки мочеиспускания вероятность синдрома конского хвоста составляет приблизительно 1 на 10 тыс.
Врачи также должны спросить о факторах риска (ФР) развития рака и инфекции. В большом проспективном исследовании на основании материалов учреждений первичной медицинской помощи к ФР относят онкологический анамнез (положительный коэффициент вероятности [КВ] возникновения – 14,7), необъяснимую потерю массы тела (положительный КВ возникновения – 2,7), отсутствие улучшения через 1 месяц (положительный КВ возникновения – 3,0), а также возраст старше 50 лет (положительный КВ возникновения – 2,7) [24]. Итоговая вероятность рака у пациентов с БВС увеличивается от 0,7 до 9,0% у пациентов с онкологическим анамнезом (не включая немеланомный рак кожи).
У пациентов при наличии одного из трех других ФР вероятность развития рака увеличивается примерно на 1,2% [24].
Признаки прогнозирования наличия вертебральной инфекции хорошо не изучены, но могут включать лихорадку, внутривенное употребление наркотиков, недавнее инфицирование [19].
Врачи также должны учитывать такие ФР компрессионного перелома позвонков, как пожилой возраст, остеопороз в анамнезе, употребление стероидов. ФР анкилозирующего спондилита – молодой возраст, утренняя скованность, улучшение состояния с помощью упражнений, альтернирующая боль в ягодицах, пробуждение из-за боли в спине во второй половине ночи [25]. Это связано с тем, что для данных заболеваний существуют специфические методы лечения.
Врачам следует знать, что критерии для установления диагноза раннего анкилозирующего спондилита (до развития рентгенологических изменений) эволюционируют [26].
У пациентов с болями в спине и ноге типичный для ишиаса анамнез (боль в спине и ноге в типичной для поражения поясничных корешков зоне) обладает достаточно высокой чувствительностью, но неопределенной специфичностью для грыжи диска [27, 28].
Более 90% симптомных поясничных грыж диска (боль в спине и ноге из-за сдавления нервных корешков грыжей поясничного диска) происходят на уровнях L4–L5 и уровнях L5–S1. Для оценки степени дисфункции нервных корешков должно быть проведено целенаправленное обследование с поднятием вверх выпрямленной ноги; неврологическое обследование, включающее оценку мышечной силы и коленного рефлекса (нервных корешков L4), тыльного сгибания большого пальца и стопы (нервных корешков L5), подошвенного сгибания стопы и ахилловых рефлексов (нервных корешков S1); сенсорные симптомы.
Положительный результат теста на поднятие выпрямленной ноги вверх (появление боли по ходу седалищного нерва при поднятии ноги от 30 до 70°) [22] имеет относительно высокую чувствительность (91%, 95% доверительный интервал [ДИ] – от 82 до 94%), но низкую специфичность (26%, 95% ДИ – от 16 до 38%) для диагностики грыжи межпозвонкового диска [29]. Наоборот, тест поднятия выпрямленной противоположной ноги вверх более специфичен (88%, 95% ДИ – от 86 до 90%), но менее чувствителен (29%, 95% ДИ – от 24 до 34%).
Имеется мало доказательств пользы от сбора анамнеза и физикального обследования для выявления стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника [30].
Высококачественные исследования показали компромисс между чувствительностью и специфичностью, выражающийся в среднем или малом положительном коэффициенте вероятности возникновения (1,2 –для псевдохромоты и 2,2 – для иррадиирущей боли в ногах) [30]. Изменение симптомов при ходьбе под уклоном вниз ассоциировано с наибольшим положительным КВ (3,1). Полезность диагностического признака (уменьшение боли в положении сидя) для прогнозирования наличия спинального стеноза колеблется от низкого до высокого [30]. Возраст старше 65 лет связан с положительным КВ 2,5 и отрицательным КВ 0,33 в одном низкокачественном исследовании [31]. Другие симптомы оценивались в менее качественных исследованиях или слабо коррелируют со стенозом позвоночного канала в поясничном отделе.
Следует оценивать психосоциальные факторы и эмоциональные переживания, т.к. они являются более сильным предиктором негативного прогноза при БВС, чем результаты физикального обследования, интенсивность и продолжительность боли [6, 32, 33].
Оценка социально-психологических факторов позволяет определить пациентов, у которых может затянуться период выздоровления, а также может помочь в проведении целевых методов лечения. В одном из исследований было показано, что интенсивная полидисциплинарная реабилитация пациентов с острой или подострой болью в пояснице, имеющих риск развития хронической боли, более эффективна, чем обычные методы лечения [34].
Имеется мало данных об эффективной идентификации и использовании данных факторов у пациентов с острой болью в пояснице в первичном звене оказания медицинской помощи [35, 36], хотя это является областью активных исследований. В настоящее время недостаточно доказательств для рекомендации оптимальных методов оценки психосоциальных факторов и эмоциональных расстройств. Однако психосоциальными факторами, которые могут предсказать негативный прогноз при боли в пояснице, являются депрессия, пассивная жизненная позиция, неудовлетворенность работой, высокие уровни инвалидности, спорные требования материальной компенсации, соматизация [32, 33, 37].
Недостаточно доказательств для определения временных интервалов и методов (посещения кабинета или телефонные звонки) для повторной оценки динамики протекания болезни, психосоциальных факторов, физикального обследования. Пациенты с острой БВС, как правило, испытывают значительное улучшение в течение первого месяца после первого визита к врачу [6, 38]. Следовательно, разумным будет повторно оценить состояние пациентов с персистирующими симптомами, не улучшающимися через 1 месяц. Для пациентов с очень сильной болью, функциональными дефицитами; пожилых с признаками радикулопатии, стеноза позвоночного канала данная оценка должна проходить в более ранние сроки или чаще.
Отсутствуют доказательства того, что рутинная рентгенография у пациентов с неспецифическими болями в спине связана с более выраженным улучшением результатов лечения по сравнению с селективной [39–41]. Кроме того, следует избегать воздействия ненужного ионизирующего излучения. Эта проблема вызывает особое беспокойство молодых женщин, поскольку величина облучения яичников при получении одной простой рентгенограммы (2 проекции) поясничного отдела позвоночника эквивалентна дозе облучения при ежедневной рентгенографии органов грудной клетки более 1 года [42].
Рутинные (компьютерная томография [КТ] или магнитно-резонансная томография [МРТ]) исследования также не связаны с улучшением результатов лечения пациентов [43]. Они выявляют много рентгенологических изменений, которые плохо коррелируют с симптомами [20], но могут привести к дополнительным, возможно ненужным, вмешательствам [44, 45].
Обычная рентгенография рекомендуется для первичной оценки возможных компрессионных переломов позвонков у пациентов, входящих в группу риска, например с остеопорозом в анамнезе, принимавших стероиды [20]. Отсутствуют данные по оптимальной стратегии проведения рентгенографии при БВС, сохраняющейся от 1 до 2 месяцев, несмотря на проводимые стандартные методы лечения, в отсутствие симптомов, предполагающих наличие радикулопатии или спинального стеноза. Обычная рентгенография может быть разумной в начале обследования. Термография и электрофизиологическое тестирование не рекомендуются для оценки неспецифической БВС и в пояснице.
Срочное проведение КТ и МРТ рекомендуется для пациентов, имеющих тяжелый или прогрессирующий неврологический дефицит, с подозрением на серьезное заболевание (позвоночные инфекции, синдром конского хвоста, рак с надвигающейся компрессией спинного мозга), т.к. несвоевременные диагностика и лечение могут приводить к плохим исходам [46–48]. При возможности использования МРТ предпочтительнее КТ, т.к. при ней не используется ионизирующее излучение, обеспечивается лучшая визуализация мягких тканей, спинного мозга и позвоночного канала [20].
Недостаточно доказательств для точных рекомендаций по диагностической стратегии для пациентов, имеющих ФР рака, но без признаков компрессии спинного мозга. Для таких пациентов было предложено несколько стратегий [20, 49], но они не были проспективно оценены. Предложенные стратегии рекомендуют обычную рентгенографию или измерение СОЭ (скорость > 20 мм/ч, ассоциирована с 78%-ной чувствительностью и 67%-ной специфичностью для рака) [27]. МРТ проводят пациентам с отклонениями, выявленными при первоначальном тестировании [20, 49].
Альтернативной стратегией является первоначальное выполнение МРТ пациентам с онкологическим анамнезом, самым сильным предиктором рака позвонков [49]. Для пациентов старше 50 лет без других ФР рака разумной альтернативой является отсрочка выполнения визуализации на период проведения стандартного лечения с оценкой полученных результатов в течение 1 месяца [50].
Обычно у большинства пациентов с поясничной межпозвонковой грыжей и радикулопатией при неинвазивных методах лечения улучшение наступает в течение первых 4 недель [51, 52]. Нет убедительных доказательств того, что рутинная визуализация влияет на лечебные назначения или улучшает исходы заболевания [53]. При поясничных грыжах со стойкими корешковыми симптомами, не поддающимися неинвазивной терапии, возможным вариантом лечения является дискэктомия или введение стероидов эпидурально [54–58]. Хирургическое вмешательство также служит вариантом лечения для стойких симптомов, связанных со стенозом позвоночного канала [59–62].
МРТ (предпочтительно при ее наличии) или КТ рекомендуется для пациентов с персистирующей болью в спине и ногах, если они являются потенциальными кандидатами для хирургического вмешательства. Обычная рентгенография не может визуализировать диски или точно оценить степень стеноза спинномозгового канала [20]. Однако врачам следует знать, что находки на МРТ или КТ (например, выпячивание диска без повреждения корешка) часто неспецифические.
Рекомендации для определенных инвазивных вмешательств, интерпретация рентгенографических исследований, а также дополнительные методы диагностики (например, электрофизиологическое тестирование) выходят за рамки данной статьи, но решения должны быть основаны на клинической корреляции между симптомами и данными визуализации, тяжести симптомов, предпочтениях пациента, хирургических рисках (включая коморбидные состояния пациента), расходах. Все это требует вмешательства специалистов.
Лечение БВС
Врачи должны информировать всех пациентов об обычно благоприятном прогнозе при острых болях в пояснице (с ишиасом или без него), в т.ч. о высокой вероятности существенного улучшения в течение первого месяца [6, 38]. Врачи должны объяснить, что ранняя рутинная визуализация и другие тесты, как правило, не выявляют точной причины заболевания, не улучшают результатов лечения, требуют дополнительных расходов. Врачам также следует пересмотреть показания к повторному обследованию и диагностическому тестированию.
Общей рекомендацией для пациентов с острой или подострой неспецифической БВС является необходимость оставаться активными, что более эффективно, чем постельный режим [63, 64]. Если пациенты нуждаются в постельном режиме для снятия тяжелых симптомов, их убеждают в необходимости скорейшего возвращения к нормальной деятельности.
Рекомендуются учебные пособия по самостоятельному лечению, такие как Книга о спине [67], базирующиеся на научно обоснованных принципах, поскольку их использование является недорогим и эффективным методом, дополняющим предоставленные врачом информацию и рекомендации, а по эффективности аналогичным или незначительно уступающим таким дорогостоящим методам, как лечебная физическая культура (ЛФК), иглоукалывание, массаж, манипуляции на позвоночнике [63, 64, 66–68]. Другие способы самообразования по самостоятельному лечению, такие как интернет-дискуссионные группы, непрофессиональные группы, видео, групповые занятия, недостаточно изучены.
Давая рекомендации об ограничениях активности работников с БВС, следует учитывать возраст, общее состояние здоровья, физические требования для выполнения трудовых обязанностей. Однако в настоящее время недостаточно доказательств для разработки конкретных рекомендаций о полезности модифицированной работы для содействия возвращению к повседневной трудовой деятельности [69].
Краткая индивидуальная образовательная программа (определяемая как детальное клиническое обследование и консультации, обычно длящиеся несколько часов, от 1 до 2 сессий) может уменьшить число дней трудопотери по больничному листу работников с подострой болью в пояснице [70–72].
Для кратковременного купирования острой боли в пояснице в качестве самостоятельного лечения может применяться тепло от грелки или одеяло с подогревом [73]. У пациентов с хроническими болями в спине жесткие матрасы реже, чем средней мягкости, приводят к улучшению [74]. Недостаточно доказательств для рекомендации применения поясничных корсетов [75] или холодных компрессов [73] для самостоятельного лечения.
Хотя недостаточно доказательств для разработки конкретных рекомендаций по самостоятельному лечению для пациентов с острой радикулопатией или стенозом позвоночного канала, в некоторых исследованиях смешанной популяции пациентов с ишиасом и без него предполагается, что применение принципов, аналогичных используемым для лечения неспецифической БВС, является разумным подходом.
Было показано, что для пациентов с болями в спине лекарства некоторых классов имеют умеренный, преимущественно краткосрочный положительный эффект. Каждый класс препаратов имеет уникальный компромисс между преимуществами, рисками и ценой. Например, парацетамол в качестве анальгетика слабее нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (<10 баллов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале боли) [76–80], но он является разумным вариантом препарата первой линии для лечения острой или хронической БВС из-за более благоприятного профиля безопасности и низкой цены [77, 80–82]. Тем не менее при дозировке парацетамола 4 г/сут (верхняя граница дозы, допустимой FDA – Food and Drug Administration) даже у здоровых взрослых происходит бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз, хотя клиническое значение этого явления неясно [83]. Неселективные НПВС более эффективны, чем парацетамол, для купирования боли [78], но их применение связано с желудочно-кишечными и реноваскулярными рисками [81]. Кроме того, существует связь между использованием циклооксигеназа-2-селективных и большинства неселективных НПВС и повышенным риском инфаркта миокарда [84]. Поэтому врачи перед назначением НПВС должны оценивать ФР сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений и рекомендовать низкие эффективные дозы на кратчайший период. Врачам следует следить за новой информацией о методах безопасного применения НПВС и использовать стратегии минимизации побочных эффектов для пациентов повышенного риска, которым назначаются НПВС (например, одновременное назначение ингибиторов протонной помпы) [85].
Отсутствуют доказательства как «за», так и «против» назначения аспирина в качестве анальгетика при болях в спине [86].
Для пациентов с сильными, обездвиживающими острыми или хроническими болями в спине, которые не снимаются парацетамолом и НПВС, могут с осторожностью назначаться опиоидные анальгетики и трамадол. До начала терапии опиоидными анальгетиками, учитывая аберрантное поведение, у пациентов, склонных к наркозависимости, необходимо тщательно взвесить все плюсы и минусы данного лечения [87–89]. В случае неуспешности кратковременной терапии опиоидами необходимо пересмотреть проводимые мероприятия, провести дополнительную диагностику, использовать альтернативные методы лечения [90–92]. Отсутствуют доказательства о предпочтительности какого-то определенного опиоида [93].
Термин «скелетные миорелаксанты» относится к лекарственным средствам, одобренным FDA для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата или спастичности. Хотя антиспастический препарат тизанидин хорошо изучен при БВС, существует мало доказательств эффективности баклофена и других одобренных FDA препаратов для лечения спастичности [94]. Другие лекарства в классе «скелетные миорелаксанты» могут использоваться для кратковременного купирования острой боли в пояснице, но все они связаны с поражением центральной нервной системы (прежде всего с развитием седации). Отсутствуют доказательства об отличии друг от друга различных мышечных релаксантов по эффективности или безопасности [94, 95]. Поскольку различные миорелаксанты относятся к различным фармакологическим группам, теоретически их профили риск/польза могут существенно различаться.
Трициклические антидепрессанты могут использоваться пациентами с хроническими болями в спине и не имеют никаких противопоказаний [96, 97]. Не было показано, что антидепрессанты в классе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и тразодон эффективны при болях в пояснице. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин и венлафаксин) не были оценены при БВС. Врачам следует помнить, что пациенты с хроническими болями в спине часто страдают депрессией, и это требует соответствующего лечения [98].
Габапентин имеет небольшие краткосрочные преимущества при лечении пациентов с радикулопатией [99, 100], непосредственно с другими лекарствами или процедурами не сравнивался. Отсутствуют доказательства как за, так и против назначения других противоэпилептических препаратов при БВС с или без радикулопатии.
Для краткосрочного облегчения острой или хронической БВС бензодиазепины так же эффективны, как мышечные релаксанты [94], но существует риск злоупотребления, зависимости и толерантности. Бензодиазепины и габапентин не одобрены FDA для лечения боли в спине (с или без радикулопатии). Если бензодиазепин используется, рекомендуется ограниченный по времени курс терапии.
Фитотерапия, например коготь дьявола (гарпагофитум, мартиния душистая), кора ивы, красный перец, может быть одним из безопасных вариантов лечения обострения хронической БВС, но ее эффективность варьируется от небольшой до средней. Кроме того, многие из опубликованных исследований проводил тот же самый автор, что налагает ограничение на принятие выводов [101].
Системные кортикостероиды не рекомендуются для лечения БВС с или без ишиаса, т.к. не было показано, что они не более эффективны, чем плацебо [102–105].
В большинстве фармацевтических исследований оценивались пациенты с неспецифическими БВС или смешанные группы с и без ишиаса. Существует мало доказательств для выдачи конкретных рекомендаций в отношении лекарственных препаратов для пациентов с ишиасом или стенозом позвоночного канала.
Недостаточно данных о преимуществах и рисках, связанных с длительным приемом препаратов при БВС. Поэтому расширенные курсы лекарственной терапии должны быть зарезервированы для пациентов, которые располагают стойким положительным эффектом без существенных побочных эффектов.
При острой БВС (продолжительность <4 недель) проведение спинных манипуляций квалифицированными специалистами позволяет достигать кратковременного результата с эффективностью от небольшой до средней [106].
ЛФК с инструктором и самостоятельные упражнения не эффективны при острой БВС [107]. Неизвестно оптимальное время для начала ЛФК после появления симптомов. В некоторых руководствах предлагается начинать тренировки после 2–6 недель, но эти рекомендации, кажется, основаны на доказательствах низкого качества [23, 108]. Эффективность других немедикаментозные методов лечения острой БВС не была доказана.
При подострой БВС (продолжительность >4–8 недель) интенсивная междисциплинарная реабилитация (определяемая как вмешательство, которое включает консультацию врача, согласованную с психологической, физической терапией, социальной или профессиональной коррекцией) умеренно эффективна [109]. Функциональное восстановление с когнитивно-поведенческим компонентом снижает число дней невыхода на работу из-за БВС [110].
Существует мало доказательств эффективности других методов лечения специально для подострой боли в пояснице [111]. Однако существует немало исследований смешанных популяций пациентов с хроническими и подострыми симптомами, позволяющих предполагать, что результаты могут быть обоснованно применены к обоим случаям.
При хронической БВС умеренно эффективна немедикаментозная терапия, включающая иглотерапию [112, 113], ЛФК [107], лечебный массаж [114], йогу [68], когнитивно-поведенческую терапию или прогрессивную релаксацию [115, 116], спинальные манипуляции [106], интенсивную междисциплинарную реабилитацию [117], хотя уровень доказательств применения различных методов лечения варьируется от удовлетворительного до хорошего.
Согласно мета-регрессионному анализу, тренировочные программы, которые включают индивидуальный подход, работу с инструктором, растяжку и укрепление мышц, связаны с лучшими результатами [107]. Недостаточно доказательств для вывода о том, что преимущества манипуляций варьируются в зависимости от профессии (хиропракт или врач, обученный манипуляциям) или в соответствии с наличием или отсутствием иррадиирущей боли [106].
Эффективность постоянного или прерывистого вытяжения не была доказана в отношении пациентов с ишиасом [118–120]. В нескольких исследованиях была оценена эффективность вытяжения у пациентов с радикулярной болью [120] или с симптомами спинального стеноза.
Кроме того, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какое-либо специфическое лечение в качестве терапии первой линии. При выборе методов лечения должны учитываться ожидания пациента от их пользы, что влияет на результаты терапии [121].
Некоторые мероприятия (например, интенсивная междисциплинарная реабилитация) не всегда могут быть доступны, а затраты на одинаково эффективные меры могут существенно различаться. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование определенных методов решения или других методов индивидуальной терапии в первичном медицинском звене, хотя исходные данные многообещающи [122–124].
Чрескожная электрическая стимуляция нервов, периодическое или постоянное вытяжение (у пациентов с или без ишиаса) не доказали своей эффективности при хронических БВС. Точечный массаж, нейрорефлексотерапия и санаторно-курортное лечение не были достаточно изучены, чрескожная электрическая стимуляция нервов не является широкодоступной.
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать интерференционную терапию, низкоинтенсивную лазерную терапию, коротковолновую диатермию, ультразвук. Несопоставимы доказательства различных школ по лечению спины, которые в первую очередь были оценены на рабочих местах, с некоторыми исследованиями, показавшими незначительные краткосрочные эффекты [125].
Целесообразно рассмотреть вопрос о консультации со специалистом по заболеваниям спины, когда пациент с неспецифическими болями в спине не реагирует на стандартные неинвазивные методы лечения. Однако нет достаточных доказательств для конкретных рекомендаций по срокам и показаниям для направления. Квалифицированность в ведении больных БВС значительно варьируется среди врачей разных специальностей (в т.ч. первичного звена).
В общем, решение о консультации должно быть индивидуальным, основываться на анализе симптомов пациента, реакции на лечение, опыте и подготовке врачей первичного звена, наличии специалистов с соответствующим опытом. В некоторых руководствах предлагается направлять на возможную операцию или другие инвазивные вмешательства пациентов с неспецифическими БВС после неудачных нехирургических вмешательств как минимум от 3 месяцев [23] до 2 лет [126]. Хотя конкретные предложения о сроках направления к хирургу несколько произвольны, необходимо учитывать, что в исследования по операциям при неспецифической БВС были включены только пациенты, имеющие симптомы не менее 1 года [127–129]. Другие рекомендации для инвазивных вмешательств рассматриваются в отдельном руководстве от Американского общества боли [17].
Боль может плохо поддаваться лечению даже после нескольких терапевтических подходов, и может потребоваться индивидуальный подход к выбору комбинированного лечения [130, 131].
