Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – прогрессирующее органическое заболевание, проявляющееся многоочаговыми и диффузными поражениями мозга вследствие атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ) и других более редких причин. Развитие неврологических и психических расстройств при ДЭ связано с формированием недостаточности мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, которые могут протекать как с клинической симптоматикой (в виде острых нарушений мозгового кровообращения), так и субклинически [5]. ДЭ является весьма распространенным заболеванием, бремя которого связано не только с постепенным развитием инвалидизирующих двигательных и когнитивных расстройств, но и с частотой острых нарушений мозгового кровообращения [2].
Основные патофизиологические механизмы, приводящие к неврологическим проявлениям при ДЭ, связаны с двумя факторами: АГ и церебральным атеросклерозом. В соответствии с этими представлениями выделяют несколько форм ДЭ: гипертоническую, которая может проявляться в виде субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и гипертонической мультиинфарктной энцефалопатии; атеросклеротическую и смешанные формы. Менее распространенными являются формы ДЭ, связанные с другими болезнями (сахарный диабет, системные заболевания, антифосфолипидный синдром и др.) Несмотря на разнообразие патофизиологических факторов, участвующих в симптомообразовании ДЭ, наиболее весомый вклад вносят АГ, церебральный атеросклероз, а чаще – их сочетание.
Клинические проявления и стадии ДЭ
Клинически в течении ДЭ можно выделить три стадии.
Стадия I характеризуется преобладанием множества субъективных жалоб: на общую слабость и повышенную утомляемость, снижение памяти и способности сосредоточиться, головокружения (чаще несистемного характера) и неустойчивость при ходьбе, головные боли и ощущения тяжести в голове, а также эмоциональную лабильность, нарушения сна. При этом могут выявляться легкие неврологические нарушения в виде анизорефлексии, координаторных расстройств, рефлексов орального автоматизма.
Для II стадии заболевания характерно прогрессирование мнестико-интеллектуальных и эмоциональных нарушений с присоединением новой неврологической симптоматики в виде экстрапирамидного синдрома, пирамидной недостаточности, поражения черепных нервов (лицевого, подъязычного и глазодвигательного).
Для III стадии ДЭ типично снижение представленности субъективных жалоб. При этом происходит значительное нарастание выраженности объективных расстройств, наиболее грубыми среди которых являются когнитивные, эмоциональные нарушения, пирамидный, дискоординаторный, псевдобульбарный синдромы [12, 13]. Когнитивные расстройства этой стадии заболевания нарастают и рассматриваются как сосудистая деменция [5, 8].
Несмотря на значительное многообразие клинической симптоматики, двигательные и когнитивные нарушения при ДЭ имеют характерные особенности. Со стороны двигательной сферы характерно развитие паркинсонического синдрома, особенностями которого являются преобладание симптоматики в нижних конечностях, грубое вовлечение аксиальной мускулатуры, двустороннее начало заболевания, раннее развитие постуральных нарушений и изменений ходьбы, отсутствие тремора покоя, низкая эффективность дофаминергических средств [8]. Типичным для экстрапирамидных расстройств при ДЭ является наличие гипомимии, олигобрадикинезии, характерного изменения мышечного тонуса. Экстрапирамидным нарушениям часто сопутствуют пирамидныерасстройства, как правило, выраженные умеренно и чаще проявляющиеся рефлексами орального автоматизма, асимметричным оживлением сухожильных рефлексов, патологическими пирамидными знаками и легкими парезами, реже – спастичностью [12]. Кроме того, характерен псевдобульбарный синдром, который характеризуется развитием дисфагии, дизартрии, дисфонии, гиперсаливации, насильственного смеха и плача.
Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при ДЭ также имеют свои особенности. В структуре когнитивного дефекта ведущим в большинстве случаев является синдром подкорковой деменции или преддементных когнитивных расстройств. Для подкорковой деменции характерна замедленность умственной деятельности (брадифрения), при которой для осуществления интеллектуальной деятельности больному требуется больше, чем в норме, времени и попыток. Этим больным присущи также нарушения кратковременной памяти при относительной сохранности долговременной. Выявляются нарушения восприятия, способности к обобщению [13]. Среди эмоциональных расстройств при ДЭ наиболее типичны депрессивные симптомы, тяжесть которых зависит от стадии заболевания и коррелирует со степенью неврологических и когнитивных нарушений: чем они грубее, тем больше выраженность депрессии [11].
Несмотря на отчетливое прогрессирование клинических проявлений при ДЭ, ее течение весьма вариабельно. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное, но может быть и острым, когда развитию ДЭ предшествует один или несколько инсультов. Последующее течение может быть непрерывно прогрессирующим или ступенеобразным с чередованием периодов прогрессирования и стабилизации.
Патофизиология ДЭ
Развитие клинических проявлений ДЭ связано как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, в меньшей степени – с ликвородинамическими и вторичными нейродегенеративными изменениями. В механизмах развития хронической ишемии мозга при гипертонической ДЭ приоритетная роль принадлежит морфологическим артериосклеротическим изменениям артериол и мелких артерий мозга (гиалиноз, гипертрофия медии с утолщением сосудистой стенки и сужением ее просвета) [4], приводящим к ухудшению состояния белого вещества перивентрикулярной зоны мозга. На фоне хронической прогрессирующей ишемии при гипертонической ДЭ развиваются острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих артерий, что приводит к формированию небольших по диаметру лакунарных инфарктов в глубинных отделах головного мозга.
В основе диффузной ишемии белого вещества мозга и развития очаговых поражений (лакунарных инфарктов) при гипертонической ДЭ лежит снижение перфузии мозга вследствие распространенных стенозов и окклюзий мелких мозговых артерий [20]. Маркером хронической ишемии в этих случаях является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества – лейкоареозиса, морфологическими субстратами которого являются демиелинизация, глиоз и расширение периваскулярных пространств. При длительном течении АГ и неэффективном контроле уровня артериального давления (АД) относительно быстрое развитие диффузного поражения белого вещества головного мозга приводит к прогрессирующей деменции и другим проявлениям болезни Бинсвангера [19]. При этом ведущая роль в формировании когнитивных и эмоциональных нарушений принадлежит разобщению деятельности лобных долей и подкорковых образований, что приводит к возникновению вторичной дисфункции лобных долей [6, 13].
Кроме того, в патогенезе диффузных и мелких очаговых изменений определенную роль играют повышение проницаемости стенки сосудов, приводящее к развитию мелких глубинных инфарктов, микрогеморрагий; повышение аггрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов; снижение деформируемости эритроцитов.
При атеросклеротической ДЭ ведущим механизмом развития клинических проявлений является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (МАГ). Атеросклероз – системный процесс, обусловливающий три главных гемодинамических механизма: атероматозный тромбоз, мозговую сосудистую недостаточность и артерио-артериальную эмболию. Формирование когнитивных и двигательных нарушений при атеросклеротической ДЭ связано с прогрессирующей недостаточностью мозгового кровообращения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, стенозирующих и окклюзирующих процессов в мозговых и магистральных шейных сосудах. Стенозирующие процессы в МАГ со стенозом более 50 % обнаруживаются у 17 % клинически здоровых людей в возрасте 40–45 лет и имеются у большинства больных уже на первой стадии развития ДЭ, при этом отсутствует прямая корреляция между морфологическими, параклиническими и клиническими проявлениями [3]. Снижение локального мозгового кровотока на 40–50 % сопровождается морфологическими изменениями нервной ткани. При величине стеноза 70–80 % локальный кровоток становится невозможным. Стенозирующие процессы в МАГ наблюдаются и при других сердечно-сосудистых заболеваниях: ишемической болезни сердца, поражениях периферических артерий, АГ, что подчеркивает системность и патогенетическое единство атеросклероза различных локализаций.
Согласно статистическим данным, 30–50 % инсультов связаны с атеросклеротическим стенозом или окклюзией МАГ. Наиболее частой причиной инфарктов мозга являются тромботические и тромбэмболические процессы в бассейне атеросклеротически измененных МАГ. Но и прогрессирующее снижение нервно-психических функций до степени глубокой деменции в пожилом возрасте чаще всего развивается на почве атеросклероза.
Острые сосудистые катастрофы при атеросклерозе являются следствием предшествующей хронической сосудистой патологии мозга, которая развивается постепенно – в течение многих лет. Факторами, способствующими ее возникновению, являются поражения экстра- и интракраниальных сосудов, хроническая сердечная недостаточность различной этиологии, нарушения микроциркуляции вследствие хронического изменения содержания форменных элементов и/или компонентов плазмы и др. [10].
Падение перфузионного давления сопровождается замедлением церебрального кровотока, снижением содержания кислорода и глюкозы в крови, изменением метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактатацидозом и гиперосмолярностью. Лактатацидоз и гиперосмолярность приводят к дальнейшему уменьшению перфузии. При ее снижении ниже порогового уровня метаболизм головного мозга становится недостаточным, в результате чего в нем сначала развиваются функциональные, а затем необратимые морфологические изменения.
Важнейшим патогенетическим фактором, определяющим возникновение и прогрессирование ишемических церебральных расстройств при атеросклерозе, являются нарушения в системе гемокоагуляции [7]. В развитии тромбообразования и атероматоза большое значение имеет повышение агрегационной активности тромбоцитов, которая зависит от целостности эндотелия сосудов. Нарушение эндотелиальной антитромбогенной активности сопровождается изменением существующего в физиологических условиях равновесия между простациклином и тромбоксаном A2. У больных с атеросклеротическим поражением сосудов изменение соотношения простациклин/тромбоксан сопровождается повышением тромбогенного потенциала крови, активацией коагуляционного звена системы гемостаза, повышением внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Вышеуказанные нарушения в системе гемостаза служат важнейшими мишенями для патогенетической терапии больных с атеросклерозом и АГ.
Основные направления лечения ДЭ
Основными целями лечения ДЭ являются коррекция факторов риска, компенсация хронической ишемии мозга и профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Независимо от способов медикаментозного лечения всем пациентам рекомендуется ограничение продуктов, богатых холестерином, потребление свежих фруктов и овощей, уменьшение приема соли с пищей, а при избыточном весе – достижение и поддержание идеальной массы тела, постоянный контроль уровня АД.
Медикаментозное лечение ДЭ предполагает использование препаратов с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами [6, 8]. Они оказывают патогенетическое влияние на механизмы церебральной ишемии, улучшая церебральную микроциркуляцию, воздействуя на тонус артериол и реологические свойства крови. Другим направлением патогенетической терапии ДЭ является использование нейропротективных препаратов, способных улучшать выживаемость нейронов в условиях хронической ишемии и гипоксии либо благодаря антиоксидантным свойствам (Берлитион ® 300, Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия), либо за счет снижения содержания внутриклеточного кальция в нейронах, либо за счет блокады NMDA-рецепторов. Нейрометаболическая терапия предполагает использование ГАМКи пептидергических препаратов. В качестве ноотропной терапии для лечения ДЭ в настоящее время традиционным стало использование холинергических препаратов. Поскольку в клинический симптомокомплекс ДЭ существенный вклад вносят эмоционально-аффективные расстройства, в ряде случаев показана коррекция тревоги и депрессии с помощью психофармакологических средств.
Одной из главных целей лечения больных с ДЭ является профилактика острых эпизодов дисциркуляции. Основной принцип проведения профилактических мероприятий – применение методов с доказанным профилактическим эффектом, используя их на ранних этапах заболевания, что обеспечивает более стойкое профилактическое действие и предотвращает прогрессирование ДЭ.
К ведущим факторам риска ишемического инсульта (ИИ) относится АГ. У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск повторного инсульта находится в прямой зависимости от уровня систолического и диастолического АД. При этом роль гипотензивной терапии в снижении риска повторного ИИ в настоящее время является доказанной. Результаты исследования PROGRESS [25] показали, что длительная (4 года) гипотензивная терапия комбинацией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) и диуретика (индапамид) снижает частоту повторного ИИ на 28 %, а частоту других сосудистых событий (инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосудистых причин) – на 26 %. В исследовании MOSES доказан профилактический эффект блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных, перенесших ТИА или инсульт. Снижение уровня АД до целевых значений сопровождается снижением частоты повторных инсультов на 25 %, а также уменьшением общей смертности и всех сердечно-сосудистых событий в среднем на 20 %. В последующем была показана целесообразность применения и других антигипертензивных средств, что позволило в целом рассматривать лечение АГ как одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики церебрального инфаркта. При этом у пациентов пожилого возраста, перенесших ТИА или инсульт, гипотензивную терапию рекомендуют проводить постепенно, чтобы избежать значительного снижения АД и уменьшения кровоснабжения головного мозга. Та же тактика должна быть применена в отношении пациентов с выраженным стенозом или окклюзией хотя бы одной сонной артерии, поскольку у них при росте АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов с отсутствием существенных стенозов или закупорок сонных артерий.
Другим эффективным методом медикаментозной вторичной профилактики ИИ является применение гиполипидемических средств. Метаанализ семи рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что статины (аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин и флувастатин) эффективны в снижении риска первого в жизни церебрального инфаркта у больных с ишемической болезнью сердца. В исследовании SPARCL показана профилактическая эффективность аторвастатина в дозе 80 мг/сут у больных, перенесших ТИА или инсульт, в отношении заболеваемости повторным инсультом, а также инфарктом миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациентов с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другими состояниями, сопровождающимися высоким риском повторных кардиоэмболических инсультов, профилактический эффект оказывает терапия непрямыми антикоагулянтами, которая должна проводиться при обязательном контроле показателя международного нормализованного отношения (МНО 2–3).
У пациентов, перенесших ТИА или ИИ, при выявлении атеросклеротического стеноза внутренней сонной артерии и в отсутствие неврологического дефицита или при его минимальной выраженности, должна быть рассмотрена возможность хирургического лечения. Эффективность каротидной эндартерэктомии при выраженном стенозе (70 % и более) в предотвращении повторного инсульта в настоящее время является доказанной. Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки возможно и при меньшей степени стеноза (30– 69 %), хотя профилактический эффект в этих случаях не является доказанным. В случаях, когда каротидная эндартерэктомия технически трудновыполнима, применяют ангиопластику и установку стента.
Антитромбоцитарная терапия является ведущим направлением фармакологической профилактики ИИ. Целесообразность использования антиагрегантных препаратов основывается на представлениях о роли нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения [15]. Для вторичной профилактики ИИ в РКИ доказана эффективность следующих антитромбоцитарных средств: ацетилсалициловой кислоты (АСК), клопидогрела, тиклопидина и дипиридамола. Все они различаются по своим основным механизмам антиагрегантного действия. АСК, являясь ингибитором циклооксигеназы-1, блокирует образование метаболитов арахидоновой кислоты, прежде всего тромбоксана А – мощного индуктора агрегации тромбоцитов. АСК снижает выработку простациклина эндотелием сосудов. Однако известно, что до 35 % людей имеют сниженный антиагрегационный ответ на применение АСК, а у 19 % обследованных вообще не выявлено какого-либо влияния АСК на агрегацию тромбоцитов, что диктует необходимость дифференцированного подхода к профилактике и лечению ДЭ с использованием антиагрегантов [31–33].
Тиенопиридины, к числу которых относятся клопидогрел и тиклопидин, являются необратимыми и селективными ингибиторами АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов за счет блокады АДФ-рецепторов.
В целом мета-анализ РКИ, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших ИИ или ТИА, показал, что длительный прием этих препаратов снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 18–22 % [16]. Наиболее широко используемым антитромбоцитарным препаратом является АСК, эффективность которой оценивалась в нескольких РКИ, показавших, что регулярный прием АСК снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сердечнососудистых заболеваний в среднем на 13 %. Терапия тиклопидином по сравнению с плацебо снижает риск повторного ИИ в среднем на 35,5 %. При сопоставлении эффективности тиклопидина и АСК показано, что тиклопидин эффективнее АСК в отношении предупреждения инсульта: в течение 3 лет наблюдения инсульт развился у 17 % больных, принимавших тиклопидин, и у 19 % пациентов, принимавших АСК (снижение относительного риска [ОР] инсульта в группе тиклопидина составило 12 %). При этом прием АСК чаще осложнялся желудочно-кишечными нарушениями и кровотечением, а использование тиклопидина – лейкопенией, сыпью и диареей.
В последние годы для вторичной профилактики ИИ в качестве антитромбоцитарного средства широко используется дипиридамол (Курантил ®, Берлин-Хеми АГ, Германия). Его применение в клинической практике насчитывает более 40 лет [1]. Антиагрегантное действие дипиридамола обеспечивается несколькими механизмами. Антитромбоцитарный эффект препарата Курантил® реализуется через подавление фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, а также повышение концентрации цАМФ в тромбоцитах. Антитромботическое действие дипиридамола осуществляется за счет нормализации соотношения простациклина и тромбоксана А, блокады адгезии тромбоцитов к эндотелию, стимуляции образования простациклина в эндотелии. При этом важным отличием от АСК является ангиопротекторное действие Курантила ®, которое проявляется в его способности стимулировать синтез простациклина – вазоактивного фактора, защищающего сосудистую стенку от формирования тромбов. Сосудорасширяющее действие дипиридамола осуществляется благодаря увеличению содержания цАМФ за счет снижения активности фосфодиэстеразы, инактивирующей цАМФ, и стимуляции образования цАМФ под воздействием аденозина.
Множественные эффекты дипиридамола обеспечивают дополнительные преимущества антиагрегантного действия и в условиях его комбинированного применения с АСК позволяют добиться управляемого антиагрегантного эффекта. Кроме того, дипиридамол повышает деформируемость эритроцитов и усиливает капиллярный кровоток, что улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиального фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Этот эффект стимуляции ангиогенеза важен для пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых он приводит к повышению толерантности к физической нагрузке, а у больных с левожелудочковой дисфункцией – к увеличению фракции выброса.
Применение дипиридамола при цереброваскулярных заболеваниях
Эффективность дипиридамола в профилактике повторного ИИ или ТИА оценивалась в исследовании European Stroke Prevention Study (ESPS), в котором было показано, что одновременное назначение дипиридамола и АСК приводит в сравнении с плацебо к достоверному снижению риска развития инсульта [14, 17]. Результаты этого исследования позволили сделать вывод о важности совместного назначения дипиридамола и АСК. В последующем было проведено II Европейское исследование по профилактике инсульта (ESPS-2), в которое были включены 6602 больных, перенесших ИИ или ТИА. Исследование ESPS-2 было единственным, в котором проводилось прямое сравнение комбинации АСК и дипиридамола с монотерапией АСК. При этом сопоставлялись эффекты трех методов лечения: АСК (50 мг/сут), дипиридамол (400 мг/сут) и комбинация АСК (50 мг/сут) + дипиридамол (400 мг/сут). Было показано, что по эффективности дипиридамол не уступал АСК, однако комбинация АСК + дипиридамол оказалась эффективнее монотерапии. Снижение ОР инсульта в группах монотерапии АСК и дипиридамолом составило 18,1 и 16,3 %, а в группе, получавшей АСК + дипиридамол, – 37 % [17]. Результаты исследования ESPS-2 показали, что комбинация АСК и дипиридамола снижает риск развития инсульта на 22,1 %, при этом не повышает риск геморрагических осложнений.
В исследовании European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) сопоставлялась профилактическая эффективность монотерапии АСК (1376 больных) с комбинированной терапией АСК (средняя доза – 75 мг/сут) + дипиридамол 200 мг 2 раза в сутки (1363 больных) [24]. В этом исследовании были подтверждены результаты ESPS-2. Частота развития сосудистых событий (сосудистая смерть, нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда или “большое” кровотечение) в группе АСК составила 16 %, в группе АСК + дипиридамол –13 % (снижение ОР при комбинированной терапии по сравнению с одной АСК –20 %) [29].
В 2005 г. опубликованы результаты мета-анализа 7 завершенных РКИ, включивших 11 459 пациентов [22], в которых оценивалась эффективность дипиридамола. Большая часть этих исследований была с контролем плацебо, в 6 из них комбинация АСК с дипиридамолом сравнивалась с АСК, дипиридамолом и/или контролем. В целом в анализ вошли группы, получавшие АСК (2450 человек), дипиридамол (1838), комбинацию АСК + дипиридамол (3861) и плацебо (3343). Монотерапия дипиридамолом достоверно эффективнее снижала частоту нефатального инсульта в сравнении с контролем, тогда как комбинированная терапия снижала риск инфаркта миокарда и любого сосудистого события. В сравнении с АСК комбинированная терапия более эффективно снижала риск как нефатального, так и фатального инсульта, а также инфаркта миокарда и сосудистой смерти.
Ретроспективный анализ данных исследования ESPS-2 указывает, что преимущества комбинации АСК и дипиридамола перед АСК более значима у пациентов с высоким риском инсульта [27]. Группы комбинированной терапии (n = 1650) и монотерапии АСК (n = 1649) были стратифицированы в соответствии с индивидуальными факторами риска с применением модели, использованной в Фрэмингемском исследовании. В сравнении с монотерапией АСК комбинация АСК + дипиридамол обеспечивала большую редукцию риска повторного инсульта и сосудистых событий у пациентов моложе 70 лет, имеющих АГ, предшествующий инсульт или ТИА и анамнез любого кардиоваскулярного заболевания. Степень снижения ОР сосудистых событий была более значительной в группе пациентов, получавших комбинированную терапию, особенно в группе высокого риска. В другом аналогичном исследовании проводился ретроспективный анализ данных исследования ESPS-2, в котором для стратификации риска повторного инсульта авторы использовали шкалу, применявшуюся в исследовании Clopidogel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE). Как следует из рисунка, у пациентов с более высоким риском комбинированная терапия, очевидно, превосходит монотерапию АСК. Эти результаты показывают, что стратификация пациентов в соответствии со степенью риска повторного инсульта может служить базой для формулировки различных терапевтических рекомендаций.
В большинстве существующих рекомендаций по ведению пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и профилактике инсульта, таких как European Stroke Initiative (2003) [18], The American College of Chest Physicians (2004) [14], The Royal College of Physicians (2004) [26], указывается, что комбинация АСК + дипиридамол наряду с монотерапией АСК и клопидогрелом должна использоваться как терапия первой линии для вторичной профилактики ИИ. Германским неврологическим обществом в 2005 г. сформулированы рекомендации по профилактике ИИ, основанные на стратификации степени риска. Пациенты с низким риском (менее 3 баллов) в соответствии с Эссенской шкалой могут получать монотерапию АСК (100 мг/сут). Пациенты с более высоким риском должны получать комбинированную терапию АСК + дипиридамол. Кроме того, с учетом данных специального фармакоэкономического анализа некоторым пациентам предпочтительна комбинация дипиридамола с АСК в соответствии с оптимальным соотношением цена– польза (по крайней мере в первые 2 года лечения) [24]. Кроме того, важнейшим преимуществом комбинированной терапии АСК с дипиридамолом является возможность уменьшить дозу АСК до 50 мг без снижения общей эффективности, т. к. при использовании АСК в дозе более 100 мг/сут нередко возникает дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта и увеличивается риск развития кровотечений. Добавление к АСК дипиридамола не сопровождается увеличением риска кровотечений, что позволяет считать эту комбинацию предпочтительной у больных с нестабильным течением АГ, склонностью к гипертоническим кризам, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, а также высоким риском кровотечений.
Информация об авторе:
Табеева Гюзяль Рафкатовна – доктор медицинских наук, заведующая отделом неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА
им. И.М. Сеченова, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, президент Российского общества изучения головной боли.
Тел. 8 (499) 248-69-44, e-mail: gtabeeva@mmascience.ru
