Цереброваскулярные нарушения в настоящее время являются одной из самых актуальных проблем неврологии. Ежегодно в России острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) переносят около 500 тыс. человек. ОНМК являются одной из лидирующих причин смертности и инвалидизации населения. Обращаемость в лечебно-профилактические учреждения РФ в связи с «сосудистой» патологией головного мозга составляет 450 на 100 тыс. населения в год, причем этот показатель продолжает расти [1]. Наибольший вклад в структуру данной патологии вносят хронические формы нарушений мозгового кровообращения. При этом истинная распространенность прогрессирующей цереброваскулярной недостаточности назвать трудно из-за различий существующих диагностических подходов.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) представляет собой состояние, характеризующееся недостаточностью кровообращения в головном мозге, приводящее к прогрессирующему расстройству его деятельности [2]. Термин ДЭ был впервые предложен в 1958 г. Г.А. Максудовым, а впоследствии уточнен Е.В. Шмидтом и соавт. [3]. Данный диагноз получил широкое распространение в отечественной неврологии. За последние 60 лет представления о ДЭ претерпели существенные изменения.
Рассматриваются и иные термины, описывающие цереброваскулярные нарушения, такие как «хроническая ишемия головного мозга» (Е.И. Гусев), «сосудистая энцефалопатия» (Н.В. Верещагин), «гипертензивная энцефалопатия», «церебральный атеросклероз» и др. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра отсутствует диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», но представлены рубрики I67.2–I67.9 для обозначения форм хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК).
В зарубежной практике пациентам с хронической цереброваскулярной патологией ставят диагноз «сосудистые когнитивные нарушения» или «сосудистая деменция».
В последние годы в связи с развитием нейровизуализационных технологий установлено, что в основе мозговых дисциркуляторных расстройств могут лежать как повторные эпизоды ОНМК (с клинической картиной инсульта или без нее – «немые» инфаркты), так и медленнопрогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга [4]. Причиной немых инфарктов или кровоизлияния, а также хронической ишемии головного мозга чаще всего является микроангиопатия – т.е. поражения мелких сосудов диаметром 40–200 мкм, обеспечивающих кровоснабжение глубинных церебральных структур [5, 6].
Развитие микроангиопатии связывается прежде всего с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом. К более редким причинам относятся церебральная амилоидная ангиопатия, васкулиты, воспалительные наследственные заболевания артериальных сосудов (болезнь Фабри, CADASIL-синдромы и др.) [7]. В результате изменяется реактивность сосудистой стенки с преобладанием процессов вазоконстрикции, возникают условия для развития гипоксии, нарушается функция гематоэнцефалического барьера. Этот процесс усугубляют нарушения системной гемодинамики (обусловленные резкими подъемами/падениями артериального давления, нарушениями работы сердца, заболеваниями крови, колебаниями уровней нейрогормонов), в результате чего запускаются химические реакции – «ишемический каскад» [8]. Таким образом, происходят постепенные морфофункциональные изменения головного мозга, приводящие к повреждению функциональных связей между корковыми и подкорковыми его участками, разобщению и рассогласованию деятельности. В этих условиях снижается активность нейронов лобных отделов головного мозга, развивается их дисфункция и как следствие – гибель, что проявляется в виде корковой атрофии. Данные изменения отражаются в соответствующем комплексе нейропсихологических расстройств [5, 9].
В настоящее время ключевыми проявлениями ДЭ признаны когнитивные нарушения (КН) и двигательные расстройства [10]. КН выявляются у пациентов уже на ранних стадиях ДЭ [11].
В их основе лежит разобщение корковых структур (преимущественно лобных долей) с подкорковыми и стволовыми отделами. Нарушаются управляющие функции головного мозга: целеполагание, способность к контролю и переключению внимания. Происходит замедление темпа познавательной деятельности (брадифрения), развиваются инертность, повышенная отвлекаемость, снижение чувства дистанции и критики.
Сосудистые КН характеризуются также расстройствами зрительно-пространственных функций (дисгнозия и диспраксия). Это проявляется трудностями ориентации на местности, снижением способности к конструированию, нарушением рисования объемных геометрических фигур [12].
Память при хроническом нарушении мозгового кровообращения страдает в относительно небольшой степени. Однако пациенты испытывают трудности с воспроизведением при попытке запомнить большие объемы информации, затруднены процессы обучения. Память на текущие и отдаленные события остается длительное время сохранной. В тесте на запоминание 12 слов при отсроченном воспроизведении обнаруживается эффективность использования подсказок, что помогает дифференцировать данное состояние от нейродегенеративного заболевания [13].
Для диагностики КН используются различные нейропсихологические тесты: батарея лобной дисфункции, тест соединения букв и цифр, тест Струпа, литеральные и категориальные ассоциации, проба Шульте, тест «Символы и цифры» и др. Для скрининга применяют тест «Мини-Ког» [14].
В сфере эмоциональных нарушений выделяют апатико-абулические, депрессивные расстройства, эмоциональную расторможенность, которые имеют тот же органический субстрат, что и КН. У пациентов преобладает сниженный фон настроения, наблюдаются фиксация на соматических жалобах, раздражительность, утрата интереса к жизни, снижение мотивации, безразличие к себе и окружающим [15]. При этом отсутствуют такие характерные признаки классической депрессии, как чувство вины, тоска, а преобладают отсутствие удовольствия от жизни, снижение мотивации и инициативы. Фиксация на соматических ощущениях приводит к появлению дополнительных симптомов, обычно сопровождающих депрессивные расстройства, таких как распространенный болевой синдром (головные боли, боли в позвоночнике, мышцах, внутренних органах), нарушение ночного сна, несистемное головокружение и др. Часто у больных выявляются симптомы тревоги, эмоциональная лабильность.
Исследование эмоциональных нарушений проводится помимо клинической оценки выраженности симптоматики при помощи специальных опросников. К ним относятся самоопросник Бэка, гериатрическая шкала депрессии, шкала апатии, госпитальная шкала тревоги и депрессии и др.
Двигательные расстройства при ДЭ представлены нарушением координации и ходьбы, коррелирующих с тяжестью КН. Проявляются они в виде апраксии ходьбы, астазии, абазии.
С целью оценки качества ходьбы пациента просят пройти по прямой, совершить поворот. Походка отличается замедленностью, укорочением длины и расширением базы шага. Больные испытывают трудности при попытке остановиться или изменить направление движения. Более ярко данные симптомы проявляются при тандемной ходьбе, ходьбе спиной вперед, степень атаксии нарастает при попытке уменьшить базу шага. Характерны частые падения в анамнезе. Часто пациенты жалуются на нарушение равновесия, не связанное с наличием головокружения [16].
На более поздних стадиях ДЭ отмечается наличие тазовых расстройств, псевдобульбарного синдрома. Значительно реже имеют место пирамидные синдромы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства.
К диагностическим критериям ДЭ в последние годы относят (Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, 2003):
- наличие КН, эмоционально-волевых и двигательных расстройств в неврологическом и нейропсихологическом статусах, характерных изменений головного мозга при инструментальном обследовании;
- признаки цереброваскулярного заболевания в анамнезе и при объективном обследовании, включая факторы риска;
- соответствие динамики развития цереброваскулярного заболевания данным неврологического/нейропсихологического статусов, соответствие результатов инструментального исследования клинической картине заболевания;
- исключение других заболеваний, способных вызывать подобные нарушения;
- выявление признаков прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
Немаловажное диагностическое значение в настоящее время приобретает магнитно-резонансная томография. Основные проявления ДЭ, обнаруживаемые при ее проведении: лейкоареоз, лакунарные, территориальные инфаркты мозга и церебральная атрофия. По степени выраженности этих изменений можно также судить о стадийности процесса.
В основе терапии ХНМК лежит коррекция сосудистых факторов риска и лечение базисного заболевания (АГ, диабет и др.). Почти во всех случаях используются антигипертензивные средства, в частности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики, β-адреноблокаторы. Большинству пациентов также показаны антитромбоцитарные и гиполипидемические препараты. Немаловажное лечебное значение имеют регулярные физические [17] и умственные нагрузки, правильное питание (сокращение потребления жиров и углеводов, высокое содержание овощей и фруктов) [18].
С учетом нарушений метаболических и обменных процессов в головном мозге, которые развиваются на фоне цереброваскулярной патологии, больным показан прием препаратов, которые действуют непосредственно на сосуды малого калибра, нивелирную последствия микроангиопатии, что в дальнейшем о обеспечит восстановление обменных процессов и регресс симптомов.
К числу таких препаратов относится Кавинтон® (винпоцетин), обладающий широким спектром благоприятных эффектов и успешно зарекомендовавший себя при терапии пациентов с цереброваскулярными расстройствами.
Кавинтон® представляет собой полусинтетический этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, производное лекарственного растения барвинка малого. Экспериментальные данные свидетельствуют, что препарат оказывает комплексное лечебное действие: он ингибирует фосфодиэстеразу, что вызывает вазодилатацию сосудов периферического микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания, а также увеличивает деформируемость эритроцитов. Кроме того, Кавинтон® модифицирует активность ионных каналов как в нейронах, так и в миоцитах микрососудистой стенки.
В результате уменьшается содержание внутриклеточного кальция и, напротив, увеличивается концентрация калия в цитоплазме клеток. Развивается гиперполяризация клеточных мембран, что делает их менее возбудимыми; следовательно, нейроны становятся менее чувствительными к повреждающему воздействию возбуждающих аминокислот, а миоциты – к тканевым медиаторам, вызывающим вазоконстрикцию. Итогом комплексного воздействия Кавинтона® становятся, таким образом, увеличение церебрального кровотока и нейропротекция. Обладая вазотропным эффектом, Кавинтон® также тормозит агрегацию тромбоцитов.
Эффективность винпоцетина оценивалась более чем в 100 клинических исследованиях, в которых принимали участие не менее 30 тыс. пациентов в разных странах мира. Винпоцетин используется при ХНМК, в восстановительном периоде ишемического инсульта, при нарушениях памяти и других когнитивных функций иной этиологии, сосудистых заболеваниях глаз [19].
По результатам Российской многоцентровой клинико-эпидемиологической программы «КАЛИПСО», терапия Кавинтоном® значительно уменьшает субъективные проявления ХНМК (головную боль, головокружение, шум в ушах), улучшает походку, настроение и память, снижает выраженность нистагма, вестибуло-атаксического и амиостатического синдромов.
В Российской многоцентровой клинико-эпидемиологической программе «СОКОЛ» (Сравнительная Оценка эффективности Кавинтона® и Общепринятых схем Лечения пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения) было показано, что терапия Кавинтоном® позволяет снижать выраженность неврологического дефицита (речевых, когнитивных, двигательных нарушений) у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Эффективна длительная комбинированная терапия (внутривенные инфузии с последующим переходом на пероральную форму приема). Характеризуясь хорошей переносимостью и низким уровнем побочных явлений, Кавинтон® также потенцирует действие препаратов, используемых для лечения базисных сосудистых заболеваний.
При проведении скриниг-программы «Глобус» (определение распространенности ГоЛОвокружений на амБУлаторном приеме и Схем терапии) отмечено, что в 2/3 случаев у пациентов с жалобами на головокружение выявляются атеросклероз крупных сосудов и сосудистая патология головного мозга, в 1/3 случаев – кардиальная патология и патология вен, что делает обоснованной терапию данного состояния препаратами обладающими вазотропным эффектом. В 51% случаев выявляется патология головного мозга (ХНМК, последствия ОНМК, черепно-мозговая травма), требующая дополнительного назначения нейропротективной терапии. Также исследование показало эффективность использования Кавинтона® Форте, использование которого в качестве монотерапии привело как к значимому уменьшению жалоб на системное и несистемное головокружение, так и к коррекции неустойчивости при ходьбе. Кроме того, достоверно уменьшалась выраженность головной боли и шума в ушах [20–22].
В настоящее время существует форма диспергируемых таблеток винпоцетина (Кавинтон® Комфорте), которая способствует повышению комплаентности и безопасности терапии пациентов с различными неврологическими заболеваниями. Прием Кавинтона® Комфорте наиболее предпочтителен в случае отсутствия необходимого количества воды; у пациентов среднего и старшего возраста, ведущих активный образ жизни; при жалобах на тошноту, нежелании глотать твердые препараты вследствие страха удушья или по иным причинам, при КН, психоэмоциональных нарушениях, психических заболеваниях.
В проведенном нами исследовании мы проанализировали спектр неврологических расстройств у пациентов с АГ, а также оценили эффективность применения в данной группе Кавинтона® Комфорте.
В исследовании принимали участие 80 человек, страдавших АГ, обратившихся к неврологу с жалобами «сосудистого» характера (ранее был установлен диагноз хронической ишемии головного мозга, ДЭ или наблюдалось ОНМК). Все пациенты получали терапию базисного сосудистого заболевания, а также симптоматическую терапию в соответствии с медико-экономическими стандартами. В одной из групп (n=40) больные дополнительно получали Кавинтон® Комфорте в дозе 10 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев.
Для оценки состояния пациентов собирался анамнез заболевания, жизни, проводились неврологический и невроортопедический осмотры, нейровестибулярное обследование. Для оценки степени «сосудистого поражения» использовались инструментальные методы исследования – суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование магистральных артерий шеи и головы. Оценка эмоционального состояния и когнитивного статуса, степени социального дезадаптации, выраженности головокружения и нарушений сна проводилась при помощи стандартных шкал и тестов.
Удалось установить, что почти все (98,7%) пациенты предъявляли жалобы на расстройства астенического круга различной степени выраженности (повышенная утомляемость, ослабление или утрата способности к продолжительному физическому и умственному напряжению, повышенная возбудимость с последующей истощаемостью, неустойчивость настроения, раздражительность, слезливость, а также рассеянность, изменение аппетита). Второй по частоте жалобой явились эмоциональные нарушения (80%) с преобладанием тревожных расстройств. Более половины (64%) больных имели нарушения когнитивных функций, из них у 11% пациентов они достигали степени деменции. Головокружение встречалось у 70% больных и в 86% случаев имело несистемный характер. Головная боль отмечалась у 62,5% пациентов, и в ее структуре первое место занимали головные боли напряжения (66%), второе – мигрень (12%). Сочетание головных болей напряжения и мигрени отмечено в 4% случаев. Абузусный компонент цефалгии присутствовал у 10% пациентов. В 6% случаев боли были цервикогенными, 46% больных беспокоили боли в шейном отделе позвоночника. У 55% пациентов имело место нарушение ночного сна. Установлено, что большинство предъявляемых больными жалоб не были связаны с основным заболеванием.
Повторное обследование проводилось через 3 месяца. Применение Кавинтона® Комфорте привело к статистически значимому улучшению состояния по сравнению с группой контроля. Отмечалось снижение выраженности «сосудистых» расстройств (улучшились когнитивные показатели, наблюдалась нормализация эмоциональных, двигательных нарушений). Также снизились степень выраженности расстройств астенического круга, интенсивность и частота приступов вертиго, цефалгии. В результате достоверно повысилось качество жизни пациентов.
В исследовании показана безопасность применения препарата: побочные явления наблюдались лишь в 7,5% случаев [23].
Современная схема применения винпоцетина предусматривает начало терапии с внутривенных капельных инфузий (4 дня по 5 мл и 3 дня по 10 мл) с дальнейшим пероральным применением по 10 мг 3 раза в день в течение не менее 3 месяцев или сразу с назначения пероральной формы винпоцетина (Кавинтон® Форте, Кавинтон® Комфорте) по 10 мг 3 раза в день в течение не менее 3 месяцев. При начальной симптоматике ЦВЗ у пациентов среднего и старшего возраста можно начать с применения Кавинтона® Комфорте.
Таким образом, согласно современным представлениям об этиопатогенезе ХНМК, прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия является термином, в наибольшей степени отражающим морфофункциональные особенности данной патологии, клинически проявляющейся комплексом когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений. В лечении этого патологического состояния помимо традиционной терапии базисного «сосудистого» заболевания обоснованным является назначение эффективных ноотропных препаратов.
