ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Дисплазия соединительной ткани и дефицитмагния

Шилов А.М., Мельник М.В., Свиридова А.Ю.

Обсуждается проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Раскрывается роль дефицита магния в генезе ДСТ. Нарушение гомеостаза магния играет существенную роль в развитии заболеваний практически всех систем организма, в первую очередь нервной, костной, сердечно-сосудистой и репродуктивной. Поэтому ранняя диагностика ДСТ, особенно у детей, позволяет осуществлять соответствующую реабилитационную терапию и предотвращать прогрессирование заболевания. Всем пациентам с признаками наследственной ДСТ целесообразно назначать курсовой прием препаратов, прямо и опосредованно влияющих на метаболизм соединительной ткани: стимуляторов коллагенообразования в сочетании с микроэлементными добавками, такими как магния оротат (Магнерот).

Ключевые слова

дисплазия соединительной ткани
наследственные заболевания соединительной ткани
дефицит магния
магния оротат

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – широко распространенная патология, с которой может столкнуться в практической работе врач любой специальности. Клинические проявления ее так многолики и разнообразны, что зачастую сложно объединить множество симптомов воедино и за частной симптоматикой увидеть системную патологию. Между тем врожденные и/или наследственные дефекты соединительной ткани способны привести к нарушению жизненно важных функций и иметь заведомо серьезный прогноз для жизни и трудоспособности пациентов [12, 17]. В связи с этим особую ответственность на врача налагает установление диагноза при первой встрече с больным, что позволяет избежать ранней инвалидности и сокращения продолжительности жизни (до 40–45 лет).

Соединительная ткань (СТ) по своей значимости занимает в организме особое место, составляя около 50 % всей массы тела. Источником развития СТ является мезенхима (эмбриональная СТ), из которой формируются внешне столь не похожие друг на друга ткани: кожа и кости, кровь и лимфа, гладкие мышцы и хрящи [15]. СТ в отличие от любого другого типа ткани имеет уникальную структуру, состоящую из хорошо развитой внеклеточной матрицы и сравнительно небольшого числа клеток. Любой дисбаланс в этой тонко настроенной системе может приводить к ДСТ. Термин “дисплазия” означает абнормальный рост/развитие ткани или органа.

Дисплазия СТ может происходить вследствие:

• абнормального синтеза коллагена;

• чрезмерной деградации коллагена;

• нарушения структуры коллагеновых волокон вследствие недостаточной поперечной сшивки;

• аналогичных аномалий, связанных с эластиновыми волокнами;

• разрушения ткани в результате аутоиммунных реакций;

• многих других, не изученных на сегодняшний момент механизмов [11].

Большинство авторов разделяют наследственные заболевания СТ на дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные соединительнотканные дисплазии (ДСТД), в основе которых лежат вполне определенные и хорошо изученные генные дефекты, имеют установленный тип наследования, характерное поражение СТ и достаточно четкую клиническую картину. Наиболее частыми представителями ДСТД являются: синдромы Марфана и Элерса–Данлоса, синдром гипермобильности суставов, синдром первичного пролапса митрального клапана (ПМК), несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи [14]. По многим из перечисленных наследственных заболеваний имеются международные консенсусы, и все мировое сообщество пользуется существующими рекомендациями, которые детально описывают алгоритмы диагностики ДСТ. Однако в подавляющем большинстве случаев набор фенотипических признаков у больных, обращающихся к врачу, не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Подобные случаи следует с полным основанием относить к недифференцированным ДСТ (НДСТ) [6, 8].

Точных данных о распространенности ДСТ сегодня не существует, что обусловлено использованием авторами различных классификационных и диагностических подходов. Можно лишь предполагать, что частота выявления признаков ДСТ различной степени выраженности достаточно велика. Так, распространенность ДСТ у лиц молодого возраста колеблется от 14 до 85 %, ПМК – до 30 %, гипермобильность суставов – 10–20 %, воронкообразная деформация грудной клетки – 0,3–2,6 %, а сколиоз – 1,7 % (Soucacos и соавт., 1997). По данным Трисветовой Е.Л. и Юдиной О.А., исследовавших более 600 умерших, НДСТ встречается в 95 % случаев.

Для диагностики НДСТ традиционно используют внешние и внутренние фенотипические признаки дисплазии. Внешние признаки разделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним относятся диспластические изменения со стороны зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, легких, органов брюшной полости, нервной системы. Нечаева Г.И. выделяет основные синдромы, развивающиеся у лиц с ДСТ в разном возрасте: синдром вегето-сосудистой дистонии – от 0 до 19 лет, сосудистый синдром – 15–25 лет, скелетопатии – 6–17 лет, кардиомиопатия – 3–19 лет, клапанный синдром – 5–20 лет, психосоциальная дезадаптация – от 13 до 45 лет [5]. Осведомленность о многообразии симптоматики НДСТ, системный подход нацеливают на поиск иных клинических проявлений данной патологии. В качестве нового внешнего фенотипического маркера ДСТ описан радиально-лакунарный тип радужной оболочки глаза [7], а в качестве внутреннего – первичная недостаточность баугиниевой заслонки (врожденная неполноценность илеоцекального клапанного аппарата) [11].

Хотя часто подразумевают, что этиология ДСТ имеет генетический компонент, исчерпывающего анализа относительной роли факторов окружающей среды и генетических факторов не проводилось. Наиболее изучена в настоящее время роль дефицита магния в генезе ДСТ. Многочисленные научные работы, крупные статистические исследования, проведенные в разных странах мира, перевели проблему дефицита магния из теоретического в практическое русло. Особую значимость работы по магнию приобрели в последнее десятилетие, когда стало известно, что магний и кальций относятся к элементам, отвечающим за стабилизацию генома. Генотип человека не меняется в течение жизни и может быть определен еще в детском возрасте. Определенные варианты генотипа являются постоянными внутренними факторами риска магний-зависимых заболеваний в отличие от внешних факторов, таких как экологическая обстановка, пища, состав воды, курение, алкоголь, стресс и т. д. Поэтому при обнаружении полиморфизмов генов и при наличии семейной предрасположенности к дефициту магния, риск развития магний-зависимых заболеваний у таких пациентов повышен в десятки раз по сравнению с лицами, имеющими нормальный генетический статус.

Дефицит магния, как и дефицит многих других микронутриентов, весьма распространен и относится к “болезням цивилизации”. Группу риска составляют дети и люди старше 60 лет, на которых магниевый дефицит может оказывать наибольшее воздействие. Кроме того, группой риска по формированию дефицита магния являются женщины репродуктивного возраста и беременные. На сегодня известно, что дефицит магния выявляется у 30 % беременных женщин и новорожденных детей (Воронцова И.М., 2005).

Магний формально относится к макроэлементам – общее его содержание в организме составляет у взрослого человека около 21–28 г (в среднем 24 г). Около 2 % магния содержится в биологических жидкостях (1,0 % – в межклеточном пространстве, 0,5 % – в эритроцитах и 0,3 % – в плазме), 98 % – в скелете, мышцах и мягких тканях. Более половины магния (до 53–60 %) концентрируется в дентине и эмали зубов, костях и в тканях с наиболее высокой метаболической активностью и высокой концентрацией митохондрий (мозге, сердце, мышцах, почках, печени) [3]. Лидирующей тканью по накоплению магния является плацента (Spatling, 1988).

Магний – универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме: он участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене [1, 3]. Особый интерес магний представляет как физиологический фактор синтеза коллагена. С одной стороны, при недостаточной концентрации магния происходит усиление деградации коллагеновых и, возможно, эластиновых волокон, а также полисахаридных нитей гиалуроната. С другой стороны, дефицит магния способствует повышению секреции металлопротеиназ, усилению активности лизилоксидазы и трансглутаминазы [13]. В результате дестабилизируется тРНК, замедляется синтез белков СТ. Например, у пациентов с ПМК выявлено увеличение концентрации маркеров дефицита формирования СТ – повышены уровни гиалуровой кислоты, сульфатированных протеогликанов, неполноценного коллагена I, III и V типов [3].

Последствия дефицита магния можно представить следующим образом. Первая группа заболеваний связана с нарушением электрической возбудимости клетки, при этом повышается возбудимость нервных клеток, кардиомиоцитов, клеток скелетной, а также гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов. Вторая группа проблем определена участием магния в ферментных реакциях по обслуживанию обмена углеводов и АТФ, и на фоне его дефицита наблюдаются повышенная утомляемость, неадекватный теплообмен. Третья группа нарушений связана со структурообразующей ролью магния в медиаторном обмене (катехоламинов, тирозина, дофамина, норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты) [10]. Эта группа нарушений сопровождается депрессией, нарушением внимания, памяти, координации движений. Кроме того, длительный дефицит магния, особенно в сочетании с гиподинамией и дефицитом кальция, является одним из условий формирования сколиоза и остеохондроза позвоночника.

Таким образом, нарушение гомеостаза магния играет существенную роль в развитии заболеваний практически всех систем организма, в первую очередь нервной, костной, сердечно-сосудистой и репродуктивной. Поэтому ранняя диагностика ДСТ, особенно у детей, позволяет осуществлять соответствующую реабилитационную терапию и предотвращать прогрессирование заболевания. Одним из наиболее ярких терапевтических результатов является эффективное лечение детей с ДСТ (главным образом с ПМК) магнийсодержащим препаратом [14].

На заключительном пленарном заседании Российского национального конгресса кардиологов, проходившем в Москве в октябре 2009 г., на утверждение были представлены рекомендации для практических врачей. В перечень патологических состояний были включены наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) в кардиологии. Согласно рекомендациям по рациональной фармакотерапии, всем пациентам с признаками ННСТ целесообразно назначать курсовой прием препаратов, прямо и опосредованно влияющих на метаболизм СТ: стимуляторов коллагенообразования в сочетании с микроэлементными добавками, такими как магния оротат (Магнерот®).

Диагностика ДСТ базируется главным образом на многообразии клинико-морфологических проявлений и данных дополнительных методов исследования. При этом существует достаточно тесная взаимосвязь между числом внешних фенотипических признаков ДСТ и частотой ее выявления во внутренних органах, прежде всего в сердце (Соловьева Л.В., 1998). В настоящее время разрабатываются клинико-прогностические критерии НДСТ для выделения группы риска по инвалидизации и/или ранней и внезапной смерти [2]. Для более 200 признаков ДСТ определен их диагностический вес, условно рассчитанный в баллах.

Наиболее информативными признаками ДСТ являются:

• воронкообразная деформация грудной клетки III степени;

• килевидная деформация корпокостального и костального типов;

• кифосколиоз III–IV степени (более 15 °) по Чаклину В.Д.;

• воронкообразная деформация II степени;

• содержание общего оксипролина в суточной моче более 3 норм;

• кифосколиоз II степени;

• килевидная деформация манубриостернального типа;

• содержание гликозаминогликанов в суточной моче более 3 норм;

• сниженный индекс массы тела (менее 18,5 кг/м²).

Еще одной важной находкой при ПМК как частном проявлении ДСТ является удлинение интервала QT, предиктора внезапной сердечной смерти. Частота его выявления варьируется в широких пределах в зависимости от метода диагностики: при регистрации электрокардиограммы в покое (ЭКГ-покоя) – 2,5–26,5 %, при Холтер-ЭКГ – до 35,7 % [16].

На основании вышеизложенного следует подчеркнуть, что пациенты, имеющие стигмы патологии СТ, а также члены их семей нуждаются во всестороннем глубоком генетическом, иммунологическом и общеклиническом обследовании. В связи с изменением структуры заболеваемости в сторону увеличения удельного веса наследственной патологии потребность в углубленном исследовании возрастает.

Список литературы

1. Верткин А.Л. Применение магния и оротовой кислоты в кардиологии: Методические рекомендации. М., 1997. С. 23.

2. Викторова И.А., Нечаева Г.И., В.П. Конев и соавт. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани // Российские медицинские вести. 2009. Т. 14. № 1. С. 76–85.

3. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М., 2006. С. 176.

4. Домницкая Т.М., Дьяченко А.В, Куприянова О.О. и др. Клиническое значение применения магния оротата у подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани // Кардиология. 2005. Т. 45. № 3. С. 76–81.

5. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани // Дисплазия соединительной ткани. 2008. № 1. С. 5–9.

6. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. Изд. 2-е, испр. и доп. СПб., 2000. 115 с.

7. Клеменов А.В. Клиническое значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2005. С. 44.

8. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. М. 2005. С. 136.

9. Клеменов А.В., Мартынов В.Л., Торгушина И.С. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Терапевтический архив. 2003. Т. 75. № 4. С. 44–46.

10. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии. Обучающие программы ЮНЕСКО. М., 2006. С. 274.

11. Нечаева Г.И. Вариабельность сердечного ритма у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани // Дисплазия соединительной ткани. 2008. № 1. С. 5–9.

12. Нечаева Г.И. Кардио-гемодинамические синдромы. Дисс. докт. мед. наук. Омск, 1994. С. 374.

13. Торшин И.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния // РМЖ. 2008. Т. 16. № 4(314). С. 230–38.

14. Электронный ресурс [http://www.nim.nih.gov/Omim/searchomim.html] – классификация OMIM (OnlinMendelianInheritanceinMen) Национального центра по вопросам биотехнологической информации.

15. Юрина Н.А., Радостина А.И. Соединительные ткани. Развитие, строение и функции клеток и межклеточного вещества. М., 1987. С. 56.

16. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушение ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. Омск, 2001. С. 160.

17. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994. С. 218.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.