Введение
Эндотоксиновая агрессия развивается при выраженном поступлении эндотоксина (ЭТ) в кровоток на фоне недостаточной активности элиминирующих систем и квалифицируется как универсальный механизм, участвующий в патогенезе большинства заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза [1]. Системная эндотоксинемия может развиваться в результате как жизнедеятельности кишечной микрофлоры, нарушения проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника, так и при недостаточности функции поджелудочной железы, желчевыводящих путей, депрессии барьерной функции печени, снижения скорости портального кровотока и др. [2]. Присутствие в крови ЭТ влияет на иммунокомпетентные клетки и является одним из значимых факторов стимуляции иммунной системы. В физиологических условиях в ответ на присутствие ЭТ вырабатываются антиэндотоксиновые антитела [3]. При патологической эндотоксинемии отмечается снижение адаптационных возможностей и резистентности организма [4, 5]. Также известно, что в условиях эндотоксинемии развивается клеточная гипоксия, нарушаются метаболические процессы, активизируется симпатическая нервная деятельность, система комплемента, приводящая к лизису лейкоцитов и агрегации тромбоцитов с выходом биологически активных веществ – кининов, гистамина, серотонина, что вызывает «медиаторный хаос».
Все вышеизложенное позволило нам сделать предположение о патогенетической значимости системной эндотоксинемии и эндотоксиновой агрессии при атопическом дерматите (АтД) у детей.
Цель исследования: определение уровня системной эндотоксинемии у детей с АтД и оценка эффективности лекарственного средства Энтеросгель (полиметилсилоксана полигидрат) в составе комплексной терапии при данной патологии.
Материал и методы
Под наблюдением находились 30 детей с АтД в возрасте от 10 до 17 лет, которые вошли в основную группу. В клинической структуре АтД: дети с эритематозно-сквамозной формой составили 40% (n=12), с лихеноидной формой – 60% (n=18). Активность кожного процесса II степени выявлена у 12 больных (40%), III степени – у 18 больных (60%). Среднетяжелое течение заболевания отмечалось у 20 детей (67%), тяжелое –
у 10 больных (33%). У 20 пациентов (67%) пациентов отмечалось повышение уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови. Среди детей с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови его значения до 300 МЕ установлены у 5 больных (15%), более 500 МЕ – у 26 детей (85%). Специфические IgE к пищевым аллергенам выявлены у 18 больных (60%), бытовым – у 4 больных (13%), пыльцевым – у 5 больных (16%). У 21 больного (70%) больных отмечалась сенсибилизация ко всем трем группам аллергенов.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей в возрасте от 10 до 17 лет.
ЭТ определяли по методу J. Levin, F.B. Bang. «LAL-тестом» (Limulus Amebocyte Lysate), согласно инструкции фирмы производителя «Sigma» (США). Результаты выражали в международных единицах (ЕU).
Материалом для исследования служила плазма, которую забирали и хранили в строго апирогенных условиях. Использовали набор пробирок, содержащих по 0,1 мл тестируемой плазмы, раствор ЭТ с известной концентрацией (0,5 ЕU/мл, 0,25 ЕU/мл, 0,125 ЕU/мл, 0,06 ЕU/мл, 0,03 ЕU/мл, 0,015 ЕU/мл), чистую воду. В каждую пробирку добавляли 0,1 мл препарата Е-TOXATE® (Limulus Amebocyte Lysate). После инкубации в термостате в течение 1 часа при 37°С проводили тестирование, которое заключалось в следующем: пробирку с образцом поворачивали на 180° и наблюдали признаки гелеобразования. Положительный тест состоял в образовании густого геля, который допускает полный переворот пробирки без его разрушения. Все другие результаты (жидкий гель, повышение вязкости, чистая жидкость) считали отрицательными. Для определения уровня ЭТ в образце, показывающем положительный результат, его разводили чистой водой (в 2, 4, 6, 8, 10 раз и т.д.) и тестировали каждое разведение как исходное, пока не получали отрицательный результат. Уровень ЭТ определяли при умножении величины, обратной наибольшему разведению образца, дающему положительный тест, на наименьшую концентрацию стандартного раствора ЭТ, дающего положительный тест. Результат выражали в ЕU/мл.
Для оценки эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель пациенты были разделены на 2 группы.
В основную группу вошли 16 детей с АтД, получавших с составе комплексной терапии препарат Энтеросгель в течение 14 дней в следующих дозах: дети в возрасте от 10 до 14 лет – по 1 десертной ложке 3 раза в сутки (30 г), старше 14 лет – по 1 столовой ложке 3 раза в сутки (45 г). В группу сравнения вошли 14 детей, получавших традиционную противоаллергическую терапию без препарата Энтеросгель. Противоаллергическая терапия в сравниваемых группах не различалась и включала гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты, наружные противовоспалительные средства и лечебно-косметический уход за кожей.
Результаты и обсуждение
Анализ данных показал (рис. 1), что у детей, обследованных в период обострения АтД, концентрация плазменного ЭТ составила 0,140±0,071 ЕU/мл, тогда как в контрольной группе его значения составили 0,002±0,001 ЕU/мл (р<0,001). В период ремиссии показатели плазменного ЭТ уменьшались до 0,018±0,014 ЕU/мл (р<0,05), при этом уровень ЭТ превышал данные в контрольной группе (р<0,001).
При тяжелом течении АтД показатели эндотоксинемии составили 0,168±0,079 ЕU/мл, что значительно превышало значения при среднетяжелом течении – 0,076±0,023 ЕU/мл (р<0,05). У детей с эритематозно-сквамозной и лихеноидной формами показатели эндотоксинемии достоверно не различались и составили соответственно 0,123±0,118 ЕU/мл и 0,124±0,077 ЕU/мл (см. таблицу)
Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь уровня ЭТ с содержанием общего IgE как в период обострения, так и в ремиссии заболевания (r=0,56 и r=0,42 соответственно) и числом эозинофилов в периферической крови (r=0,43 r=0,39 соответственно).
Итак, при обострении АтД содержание плазменного ЭТ превышало контрольные показатели почти в 60 раз (р<0,001), снизившись в 8 раз в период ремиссии (р<0,05), однако его показатели не достигли значений контрольной группы. Определяемое содержание ЭТ у здоровых детей свидетельствует о наличии физиологической эндотоксинемии.
Наличие системной эндотоксинемии служит показанием к проведению энтеросорбции [6] и включению в состав комплексной противоаллергической терапии АтД-препаратов, оказывающих сорбционное, детоксикационное и цитопротекоторное действия, а также благоприятно влияющих на микрофлору кишечника. Таким лекарственным средством с комплексным механизмом действия является препарат Энтеросгель – энтеросорбент с пористой структурой и гелевидной консистенцией. Данный препарат препятствует повреждению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, восстанавливает поврежденную слизистую оболочку и нормализует в ней микроциркуляцию, что приводит к улучшению ее кровоснабжения; активизирует регенераторные процессы, создает условия для роста нормальной микрофлоры кишечника. Благодаря гелевидной консистенции поглощает высокомолекулярные токсические вещества (в т.ч. бактериальные токсины); проявляет защитные свойства. Энтеросгель поглощает и нейтрализует ЭТ грамотрицательных бактерий, образует защитный слой из гелевидных частиц на слизистой оболочке, который защищает слизистую от химического и физического воздействий. Исходя из вышеизложенного, имеются все показания к назначению препарата Энтеросгель в условиях эндотоксинемии при АтД у детей.
На фоне проводимой терапии (рис. 2) отмечалось снижение уровня плазменного ЭТ в основной группе в 12 раз – с 0,142 ЕU/мл до 0,012 ЕU/мл, тогда как в группе сравнения только в 6 раз – с 0,139 ЕU/мл до 0,023 ЕU/мл, р<0,05.
На фоне выраженного снижения уровня эндотоксинемии, в основной группе детей общий терапевтический эффект составил 87,5% (n=14). При этом у 10 пациентов (62,5%) отмечалось клиническое выздоровление. У 4 пациентов (25%) имело место значительное улучшение со стороны кожного процесса. Это проявилось положительной динамикой со стороны кожного процесса, снижением индекса SCORAD (Scoring atopic dermatitis) более чем в 2,5 раза, а также улучшением качества жизни (снижением интенсивности зуда, восстановлением ночного сна). Отсутствие эффекта отмечалось у 2 больных (12,5%). На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения, а полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось в среднем на 12-й день от начала терапии. Индекс SCORAD снизился в среднем по группе в 5 раз – с 50 до 10 баллов.
В группе сравнения общий терапевтический эффект составил – 64,3% (n=9). При этом у 6 пациентов (42,9%) отмечалось клиническое выздоровление. У 3 пациентов (21,4%) имело место значительное улучшение со стороны кожного процесса. Отсутствие эффекта отмечалось у 5 больных (35,7%). На фоне проводимой терапии индекс SCORAD снизился в среднем в 3,3 раза – с 50 до 15 баллов. Достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 20-й день от начала терапии.
Заключение
Таким образом, у детей с АтД установлено наличие системной эндотоксинемии. Причем содержание плазменного ЭТ в период ремиссии достоверно снижалось по сравнению с периодом обострения, но не достигало показателей контрольной группы (здоровых). Содержание плазменного ЭТ зависит от тяжести кожного процесса. Наличие системной эндотоксинемии является показанием к проведению энтеросорбции. Применение лекарственного препарата Энтеросгель в возрастной дозе в составе комплексной противоаллергической терапии приводит к снижению уровня плазменного ЭТ в 12 раз – с 0,142 до 0,012 ЕU/мл, на фоне сокращения периода обострения – в 1,6 раза (дней) и снижения индекса SCORAD – в 5 раз. Данный способ терапии показал высокую эффективность и может широко применяться в терапии АтД у детей и подростков.
