Введение
Инфицирование вирусом гепатита С, затрагивающее более 170 млн человек в мире, представляет собой центральную проблему современной гепатологии [1]. Поражение наиболее социально активных групп населения, отсутствие специфической вакцинации, высокий потенциал хронизации HCV-(Hepatitis C Virus)-инфекции наряду с высокой стоимостью лечения, определяющей недоступность использования большинством пациентов стандартных методов терапии хронического гепатита С (ХГС), обусловливают актуальность гепатита С для практического здравоохранения [2, 3].
Единственным действенным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование хронической HCV-инфекции до стадии цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, является полная эрадикация вируса из организма [4, 5]. Согласно общепризнанным стандартам, терапией первой линии ХГС является использование пегилированного интерферона (ИФН) в сочетании с рибавирином [6]. Пегилирование молекулы ИФН является одним из направлений повышения эффективности проводимой терапии, позволяя увеличить время полувыведения, снизить колебания концентраций ИФН в крови, уменьшить иммуногенность и токсичность препарата при одновременном повышении активности in vivo за счет более высокой физической стабильности и устойчивости к протеолитической деградации [7].
С целью повышения доступности препаратов пегилированного ИФН в терапии ХГС компанией БИОКАД разработано оригинальное лекарственное средство данного класса – Альгерон (цепэгинтерферон альфа-2b). В отличие от других имеющихся на рынке пегилированных ИФН-α Альгерон состоит из одного позиционного изомера, к которому присоединен полиэтиленгликоль с молекулярной массой 20 кДа.
Клинические исследования Альгерона ранних фаз позволили определить диапазон предполагаемых терапевтических доз препарата, изучить его фармакокинетические и фармакодинамические свойства, что явилось предпосылкой к изучению эффективности и безопасности Альгерона для больных ХГС.
Цели исследования:
- изучение эффективности и безопасности применения препарата Альгерон в комбинации с рибавирином в терапии ХГС;
- определение оптимальной терапевтической дозы Альгерона в терапии ХГС в комбинации с рибавирином;
- сравнение эффективности и безопасности Альгерона и пэгинтерферона альфа-2b в рамках комбинированной терапии ХГС.
Материал и методы
В исследование были включены 150 взрослых пациентов с ХГС, ранее не леченных препаратами ИФН и с компенсированной функцией печени. Критерии исключения из исследования: стандартные противопоказания для проведения комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) рибавирином и препаратами пэгинтерферона, а также коинфицирование вирусом гепатита В, ВИЧ, тяжелые коморбидные состояния, актуальная алкогольная или наркотическая зависимость.
С целью равномерного распределения пациентов в группах по основным предикторным признакам успешности терапии ХГС выполнялась стратификация больных по 4 признакам – возрасту, полу, генотипу HCV и вирусной нагрузке. Больных, включенных в исследование, рандомизировали методом случайных чисел внутри каждой страты для обеспечения равнозначности по числу пациентов с теми или иными вышеперечисленными признаками.
В 1-ю основную группу (n = 50) включались пациенты, которые получали Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, подкожно, в комбинации с ежедневным приемом рибавирина перорально в суточной дозе 800–1400 мг.
Во 2-ю основную группу (n = 50) включались пациенты, которые получали Альгерон в дозе 2,0 мкг/кг 1 раз в неделю, подкожно, в комбинации с ежедневным приемом рибавирина перорально в суточной дозе 800–1400 мг.
В 3-ю группу (сравнения) (n = 50) вошли пациенты, которые получали препарат сравнения пэгинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно, также в комбинации с ежедневным приемом рибавирина перорально в суточной дозе 800–1400 мг.
После 12 недель лечения проводилась оценка эффективности терапии (частота достижения быстрого – после 4 недель и раннего – после 12 недель) – вирусологических ответов по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) сыворотки крови на HCV РНК (чувствительность – 15 МЕ/мл). У пациентов с отсутствием вирусологического ответа через 12 недель ПВТ отменялась, и эти больные выбывали из исследования; пациенты, достигшие вирусологического ответа, продолжали получать терапию еще в течение 12 или 36 недель в зависимости от генотипа HCV. Общая продолжительность ПВТ стандартная: для пациентов с 1-м или 4-м генотипом HCV – 48 недель, со 2-м или 3-м генотипом – 24 недели. На этих сроках также выполнялось ПЦР-исследование на HCV РНК с целью оценки ответа на момент окончания терапии – непосредственного вирусологического ответа (НВО).
Комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования включал стандартные биохимические и общеклинические анализы крови, выполняемые при каждом визите, а также контроль динамики вирусной нагрузки, функции щитовидной железы. Визиты пациентов в исследовательские центры осуществлялись в течение первого месяца терапии один раз в две недели, далее – один раз в месяц.
На основании полученных данных в течение первых 12 недель терапии о частоте достижения быстрого и раннего вирусологических ответов, параметров безопасности осуществлен выбор терапевтической дозы Альгерона. После проведенного анализа все пациенты 1-й и 2-й основных групп получали Альгерон в терапевтической дозе независимо от того, сколько инъекций препарата необходимо было сделать для завершения полного курса терапии. Дозирование пэгинтерферона альфа-2b а на протяжении всего исследования не менялось.
Для оценки эффективности лечения использован модифицированный ITT-(intent-to-treat)-анализ (mITT), включивший данные всех пациентов, отнесенных к какой-либо группе лечения (рандомизированных), получивших хотя бы одну дозу исследуемых препаратов и не исключенных в начале исследования вследствие серьезных нарушений правил и критериев включения/исключения протокола. Согласно ITT-принципу, досрочное выбывание пациента по любой причине или отсутствие/потеря данных рассматривались как неудача лечения. Статистическая обработка полученных данных включила определение типа имеющихся данных и вида их распределения с применением критериев Шапиро–Уилка и Лиллефорса. В случае нормального распределения значений и равенства дисперсий (тест Левена) для оценки достоверности различий использован классический критерий Стьюдента. В случае если распределение признаков являлось отличным от нормального, использовались непараметрические критерии Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова, Вилкоксона для количественных или порядковых анализируемых признаков.
Точный критерий Фишера применялся для любых двумерных таблиц в том случае, если хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот значение было меньше или равно 5. Критерий хи-квадрат (χ2) использовался в случае, если частоты во всех ячейках таблицы ожидаемых частот были больше или равны 5 (с поправкой Йетса). Для оценки бинарных признаков использовано соотношение шансов (ОШ) и рассчитаны 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ).
Результат исследования и обсуждение
В рамках настоящего исследования на базе 7 исследовательских центров были включены 150 пациентов, рандоми-зированных в 3 группы терапии (1-я – Альгерон 1,5 мкг/кг + рибавирин; 2-я – Альгерон 2,0 мкг/кг + рибавирин и 3-я – пэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг + рибавирин) по 50 человек в каждой.
Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 35 (30–41) лет. Отмечено преобладание лиц мужского пола, которые составили около ⅔ из всей выборки пациентов (табл. 1). Средняя масса тела пациентов на скрининге составила в 1-й группе (Альгерон 1,5 мкг/кг) 79,5 (68–85) кг, во 2-й (Альгерон 2,0 мкг/кг) – 85 (67–90), в 3-й группе (пэгинтерферон альфа-2b) – 74,5 (63–80) кг (р > 0,05, тест Манна–Уитни) при сравнении всех групп между собой. Анализ средних значений массы тела внутри групп в зависимости от генотипа также не выявил статистически значимых различий в сформированных выборках пациентов.
Как известно, исходный уровень вирусной нагрузки является одним из наиболее важных прогностических факторов ответа на ПВТ. Поэтому на этапе рандомизации производилась стратификация больных помимо возраста, пола и генотипа HCV по уровню виремии, что позволило равномерно распределить в исследуемые группы больных с высокой (> 8 × 105 МЕ/мл) вирусной нагрузкой (около трети больных) и низким уровнем виремии (≤ 8 × 105 МЕ/мл) – примерно ⅔ пациентов (табл. 1).
В группу терапии Альгероном в дозировке 1,5 мкг/кг были рандомизированы 26 (52 % от общего числа участников группы) пациентов с 1-м генотипом (из них 1b-генотип HCV наблюдался у 22 (44 %) пациентов, 1а – у 4 (8 %) и 24 (48 %) пациента – со 2-м или 3-м генотипом HCV: у 22 (44 %) человек обнаружен 3-й генотип, у 2 (4 %) – 2-й.
В группе пациентов, получавших Альгерон в дозе 2,0 мкг/кг, число лиц с 1-м генотипом HCV составило 27 (54 %), из них 1b генотип зарегистрирован у 26 (52 %) больных, 1а-генотип – у 1 (2 %) участника. Число больных со 2-м или 3-м генотипом HCV в данной группе составило 23 (46 %), с преобладанием 3-го генотипа – 21 (42 %) человек; у 2 (4 %) пациентов выявлен 2-й генотип вируса гепатита С.
Аналогичная тенденция в распределении подтипов HCV наблюдалась и в 3-й группе пациентов, которым проводилась терапия препаратом сравнения: у 28 (56 %) человек был обнаружен 1-й генотип вируса, из них 1b – у 26 (52 %) пациентов, 1а – у 2 (4 %); у 22 (44 %) больных выявлен генотип, отличный от первого: в 21 (42 %) случае – 3-й генотип, в 1 (2 %) – 2-й генотип.
Таким образом, определение принадлежности HCV к конкретному субтипу в данном исследовании и частота встречаемости изолятов вируса гепатита С подтверждают известные данные о тотальном преобладании подтипа 1b в популяции российских пациентов, инфицированных 1-м генотипом HCV [8–10]. Генотипическая структура вируса гепатита С, отличного от 1-го генотипа, показала доминирование 3-го генотипа.
Анализ двух основных однонуклеотидных замен в регионе, примыкающем к гену интерлейкина-28Β – ИЛ-28Β [11–12] – rs12979860 (замена цитозина на тимин, С > Т) и rs8099917 (замена тимина на гуанин, Т > G), среди всех 150 включенных в исследование пациентов показал преобладание носителей аллелей Т/С в регионе rs12979860 (50,7 %). У 16,7 % человек обнаружен генотип Т/Т, имеющий отрицательное предсказательное значение в достижении вирусологического ответа. Наиболее благоприятный тип полиморфизма С/С, отвечающего за адекватную индукцию ИЛ-28В и, соответственно, ИФН-стимулированных генов, что реализуется в высокую частоту ответа, диагностирован у трети (32,7 %) испытуемых. Анализ полиморфизмов единичных нуклеотидов rs8099917 (Т > G) гена ИЛ-28В в исследуемой популяции показал преобладание набора благоприятных прогностических вариантов генотипов (Т/Т и Т/G), регистрирующихся примерно с одинаковой частотой (48,7 и 44,0 % соответственно). Полиморфизм G/G, ассоциирующийся с низким уровнем ответа на терапию пегилированными ИФН и рибавирином, обнаружен в 7,3 % случаев.
Аналогичная тенденция в распределении генетических полиморфизмов ИЛ-28В наблюдалась и в каждой группе пациентов, отражая общую частоту выявленных генотипов в исследуемой популяции, и не имела статистически значимых различий между группами, в т. ч. при анализе данных в подгруппах в зависимости от генотипа HCV.
Сравнительный анализ частоты достижения быстрого вирусологического ответа (БВО) после 4 недель терапии, который диагностировался как снижение вирусной нагрузки ниже предела детекции (15 МЕ/мл) в группах, не выявил статистически достоверных различий между ними. Так, в 1-й группе (Альгерон 1,5 мкг/кг) БВО регистрировали в 64 % случаев, во 2-й группе – в 56 %, в 3-й группе (пэгинтерферон альфа-2b) – в 66 %. OШ при сопоставлении 1-й и 3-й групп составил 1,1 (95 % ДИ – 0,5–2,5), при сравнении групп 2 и 3 OШ = 1,5 (95 % ДИ = 0,7–3,4).
Среди пациентов с 1-м генотипом HCV БВО достигнут в 1-й группе в 42,3 % случаев, во 2-й – в 22,2 %, в 3-й – в 42,9 % (р > 0,05). У пациентов с генотипом HCV, отличным от первого, БВО зарегистрирован в 1-й группе в 87,5 % случаев, во 2-й – в 95,7 %, в группе сравнения – в 95,5 % (р > 0,05).
При наличии отрицательного результата ПЦР на HCV-РНК (ниже предела детекции 15 МЕ/мл) после 12 недель лечения констатировали полный ранний вирусологический ответ (РВО), при снижении виремии в ≥ 100 раз (2 log10) после 12 недель лечения – частичный РВО. Частота достижения РВО в группах Альгерона (независимо от назначенной дозы – 1,5 или 2,0 мкг/кг) составила 94 %, в группе сравнения – 88 % (OШ = 2,14, 95 % ДИ – 0,5–9,06) при сравнении 1-й и 3-й групп и 2-й и 3-й групп. Полный РВО зарегистрирован в 88 и 84 % в группах пациентов, получавших соответственно 1,5 и 2,0 мкг/кг Альгерона, в группе пэгинтерферона альфа-2b – в 84 %, что не имело статистически значимой разницы между всеми исследуемыми группами (табл. 2).
Анализ частоты наличия РВО в зависимости от генотипа вируса также не выявил статистических различий в группах. Среди участников исследования 1-й группы, которым был назначен Альгерон в дозе 1,5 мкг/кг, РВО наблюдался у 100 % лиц со 2-м или 3-м генотипом вируса. В подгруппе пациентов с 1-м генотипом лишь у 3 больных не отмечен РВО, в остальных 88,5 % случаев ответ был достигнут. Во 2-й группе (Альгерон 2,0 мкг/кг) РВО отмечен в 95,7 % случаев среди инфицированных 2-м или 3-м генотипом вируса и в 92,6 % – среди пациентов с 1-м генотипом. В группе сравнения частота РВО у больных, имевших 2-й или 3-й генотип вируса, зарегистрирована в 95,5% случаев, среди пациентов с 1-м генотипом – в 82,1 % случаев (табл. 2).
Косвенная оценка степени цитолитических процессов в печени проведена на основании изучения частоты достижения биохимического ответа, которая рассчитывалась как доля больных (%) с зарегистрированным уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) ≤ 40 ЕД/л для мужчин и ≤ 31 ЕД/л для женщин (согласно референсным значениям лаборатории). В общей сложности в группах пациентов, получавших Альгерон в дозе 1,5 или 2,0 мкг/кг, уровень АЛТ в пределах референсных значений после 12 недель зарегистрирован у 35 (70 %) из 50 человек, в группе пэгинтерферона альфа-2b – у 40 (80 %) из 50 (значение р – χ2 с поправкой Йетса при сравнении 1-й и 3-й групп, а также 2-й и 3-й групп составило 0,35). При анализе частоты достижения биохимического ответа в подгруппах в зависимости от генотипа HCV также не выявлено статистически значимых отличий.
Оценка переносимости проводимой терапии позволила заключить, что профиль безопасности использования Альгерона в дозировках 1,5 и 2,0 мкг/кг в целом являлся схожим и аналогичным таковому у пэгинтерферона альфа-2b. Все зарегистрированные нежелательные явления были характерными для терапии препаратами ИФН и рибавирином. Наиболее частой нежелательной реакцией стало появление гриппоподобного синдрома, имевшего четкую временную связь с инъекцией пегилированного ИФН. Гриппоподобный синдром характеризовался лихорадкой, головной болью, миалгией, артралгией, возникающими в течение нескольких часов после введения ИФН и, как правило, сохраняющимися не более 2–3 суток. При анализе безопасности в течение первых 12 недель терапии отмечена менее низкая частота регистрации гриппоподобного синдрома в группе Альгерона 1,5 мкг/кг по сравнению с группой пэгинтерферона альфа-2b – 82 против 98 % (двусторонний точный критерий Фишера = 0,02). Кроме того, наблюдались также различия между этими группами по частоте необходимости использования нестероидных противовоспалительных средств для купирования симптомов в рамках гриппоподобного синдрома (χ2 = 0,02).
Не отмечено статистически значимых различий в частоте развития лейко- и нейтропении между всеми тремя исследуемыми группами. Однако при использовании бóльшей дозы Альгерона более часто требовалось корректировать вводимые дозы вследствие нежелательных явлений, а также использовать филграстим для коррекции нейтропении. Кроме того, при сопоставлении выраженности и частоты местных реакций при введении препаратов не было обнаружено статистически значимой разницы между тремя группами, в то же время прослеживалась тенденция к меньшей частоте регистрации местных проявлений в группе Альгерона 1,5 мкг/кг по сравнению как с группой Альгерона 2,0 мкг/кг, так и с группой пэгинтерферона альфа-2b.
На основании полученных результатов, свидетельствующих об отсутствии разницы в эффективности в течение 12 недель терапии (достижение БВО и РВО, биохимического ответа), а также на основании более благоприятного профиля безопасности меньшей дозировки исследуемого препарата выбрана оптимальная терапевтическая доза Альгерона 1,5 мкг/кг/нед.
Таким образом, все пациенты 1-й и 2-й групп в последующем получали выбранную оптимальную дозу препарата до окончания курса лечения. Соответственно, результаты ПЦР-исследования РНК вируса гепатита С на момент окончания терапии (НВО) и через 24 недели после завершения лечения (УВО) оценивались у пациентов 1-й и 2-й групп совместно.
НВО оценивался у пациентов со 2-м или 3-м генотипом HCV через 24 недели, у инфицированных 1-м генотипом HCV – через 48 недель в соответствии со стандартным режимом терапии ХГС в зависимости от генотипа вируса.
В общей сложности НВО среди пациентов, получавших Альгерон, зарегистрирован в 86 % случаев; в группе больных, применявших пэгинтерферон альфа-2b, – в 76 % (без статистически значимых отличий между группами – OШ = 1,9; 95 % ДИ – 0,8–4,5).
У пациентов со 2-м или 3-м генотипом HCV НВО наблюдался у 91,5 % пациентов, получавших Альгерон, в группе сравнения – в 81,8 % случаев (OШ = 2,4; 95 % ДИ 0,5–10,6) (табл. 3).
У инфицированных 1-м генотипом вируса НВО зафиксирован в 81,8 % случаев при использовании Альгерона и в 71,4 % – в группе сравнения (OШ = 1,72; 95 % ДИ – 0,6–5,0).
Пациентами, принимавшими Альгерон, УВО достигнут в 75 % (вне зависимости от генотипа вируса), в группе активного контроля – в 68 % (OШ = 0,7; 95 % ДИ– 0,3–1,4).
У инфицированных 2-м или 3-м генотипом HCV, использовавших Альгерон, УВО констатирован в 83 % случаев, в группе пэгинтерферона альфа-2b – в 81,8 % (OШ = 0,9; 95 % ДИ – 0,2–3,5). Среди пациентов с 1-м генотипом вируса УВО наблюдался в 67,9 и 57,1 % случаев соответственно (OШ = 0,6; 95 % ДИ – 0,2–1,6) (табл. 3).
Заключение
В настоящем исследовании гипотеза состояла в том, что терапевтическая эффективность Альгерона, а также профиль безопасности препарата как минимум не будут уступать аналогичным параметрам у разрешенного к медицинскому применению препарата пэгинтерферон альфа-2b. Для определения оптимальной дозы Альгерона, позволяющей достигать наибольшей эффективности и безопасности в терапии ХГС, было сформировано две группы пациентов, получавших Альгерон в двух дозировках из предполагаемого терапевтического диапазона доз данного препарата (1,5 и 2,0 мкг/кг).
Сравнительный анализ частоты достижения вирусологических ответов, оцениваемых в стандартные сроки (через 4, 12 недель, на момент окончания терапии и через 24 недели после завершения лечения), продемонстрировал отсутствие различий между группами пациентов, получавших терапию Альгероном и пэгинтерфероном альфа-2b, в т. ч. при анализе полученных данных в подгруппах больных в зависимости от генотипа вируса гепатита С.
Отсутствие различий в эффективности, а также обнаружение тенденции дозозависимого характера в возникновении ряда побочных эффектов при применении Альгерона позволили сделать вывод об оптимальной терапевтической дозе данного препарата, равной 1,5 мкг/кг/нед.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что препарат пегилированного ИФН-альфа2b Альгерон является эффективным и безопасным средством терапии хронической HCV-инфекции, не уступая по данным параметрам зарегистрированному препарату пэгинтерферона альфа-2b, признанному стандартным средством лечения гепатита С.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Альгерона в дозе 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином в лечении ХГС у пациентов, ранее не применявших ПВТ.
Выводы
Применение препарата Альгерон в комбинации с рибавирином в дозе 800–1400 мг/сут в рамках терапии ХГС у ранее не леченных пациентов характеризуется высокой эффективностью, позволяя достигать устойчивого вирусологического ответа 83 % пациентов, инфицированных 2-м или 3-м генотипом HCV, и 67,9 % больных с 1-м генотипом HCV. Статистически значимых различий с препаратом сравнения пэгинтерферон альфа-2b не обнаружено.
Использование Альгерона в терапии ХГС характеризуется приемлемым профилем безопасности с наличием характерных для всех вводимых парентерально препаратов ИФН побочных эффектов.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Альгерона в терапии ХГС у ранее не леченных пациентов по следующей схеме:
- пациенты, инфицированные 1-м или 4-м генотипом HCV: Альгерон 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 800–1400 мг/сут в течение 48 недель;
- пациенты, инфицированные 2-м или 3-м генотипом HCV: Альгерон 1,5 мкг/кг/нед + рибавирин 800–1400 мг/сут в течение 24 недель.
