ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Эффективность применения пробиотиков на фоне антибактериальной терапии

Ю.П. Успенский (1), Н.В. Барышникова (1, 2)

(1) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова, Санкт-Петербург; (2) Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург
В статье представлены современные подходы повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии. Приведены данные исследований, показавших результативность использования пробиотиков на фоне антибактериальной терапии с целью профилактики развития избыточного кандидозного обсеменения кишечника. В качестве наиболее перспективных, для адъювантной терапии, пробиотиков отмечаются средства на основе Bifidobacteria spp., Lactobacilli spp. и Enterococcus faecium, а также их различные комбинации. Описан опыт применения комбинированного препарата на основе метаболитов Bacillus subtilis – Бактистатина, показавшего высокую эффективность в отношении регрессии клинических симптомов и повышения комплаентности пациентов.

Ключевые слова

антибиотикоассоциированная диарея
резистентность
пробиотики
метабиотики

Общеизвестно, что антибактериальные препараты высокоэффективны и широко используются в фармакотерапии различных заболеваний, а сравнимой по силе действия альтернативы им пока не существует. Тем не менее при назначении антибиотиков следует помнить о риске возникновения целого ряда осложнений и неблагоприятных последствий, таких как:

  • антибиотикассоциированная диарея (ААД), развивающаяся у 3–29% пациентов, принимающих антибиотики;
  • нарушения микрофлоры (дисбиоз) кишечника, выявляющиеся у 80–90% больных на фоне приема антибиотиков;
  • возможное развитие заболеваний, вызванных оппортунистическими микроорганизмами;
  • формирование резистентности микроорганизмов к антибиотикам и др. [1–3]

Для повышения эффективности и безопасности антибактериальной терапии используются различные способы (табл. 1).

Эффективность назначения пробиотиков в качестве терапии прикрытия при приеме антибиотиков доказана в ряде исследований. Так, установлено, что использование пробиотиков на фоне антибактериальной терапии способствует профилактике развития избыточного кандидозного обсеменения кишечника (табл. 2).

Согласно результатам мета-анализа (общее число пациентов – 1671), дополнительное использование пробиотиков на фоне приема антибиотиков способствует снижению частоты побочных эффектов антибактериальной терапии с 38,5 до 24,5% [3].

К сожалению, в ряде случаев, даже при назначении индивидуально подобранного препарата (с учетом чувствительности к нему возбудителя), при правильной дозе и коротком курсе лечения полное восстановление количественного и качественного состава микрофлоры кишечника происходит не ранее чем через месяц, а достаточно часто (в 5–25%, а по некоторым данным, в 3–29% случаев) развивается ААД (3 и более эпизодов неоформленного стула в течение 2 последовательных дней или более, развившихся на фоне применения антибактериальных средств) [3–5].

Основные факторы, повышающие риск развития нарушений микрофлоры кишечника на фоне антибиотикотерапии можно разделить на две группы:

  • Общие: стрессы различного генеза, особенно хрониостресс; нерегулярное и/или несбалансированное по составу нутриентов питание, дефицит пищевых волокон, резкая смена рациона и режима питания, использование ксенобиотиков различного происхождения; нарушение биоритмов, повышенный радиационный фон, магнитные возмущения.
  • Индивидуальные, связанные с заболеваниями и приемом лекарств: заболевания внутренних органов; терапия гормонами, цитостатиками, лучевая терапия, оперативные вмешательства; острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта; снижение иммунного статуса различного генеза [6].

Говоря о дисбиозе кишечника, следует отметить, что отсутствие этого термина как диагноза в Международной классификации болезней 10-го пересмотра не позволяет отрицать существования данного синдрома, имеющего четкое определение, симптомы и классификацию по степени тяжести. Дисбиоз кишечника – это клинико-микробиологический синдром, характеризующийся количественными, качественными и топографическими изменениями нормальной кишечной микрофлоры, являющийся выражением адаптационных реакций системы «организм человека–нормальная микрофлора», проявляющийся прогредиентным нарастанием клинических проявлений основного заболевания [6, 7].

К основным клиническим проявлениям дисбиоза кишечника относятся периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование. Выделяют четыре степени дисбиоза кишечника. В табл. 3 представлен модифицированный вариант классификации данного синдрома, согласно Методическим рекомендациям по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота (1999) с дополнениями, основанными на обобщении литературных данных о клинико-микробиологических параллелях при дисбактериозе кишечника [7].

В зависимости от степени тяжести дисбиоза кишечника варьируются доза и длительность назначения пробиотических препаратов, используемых для коррекции нарушений кишечной микрофлоры.

К факторам риска развития ААД (крайнего проявления дисбиоза кишечника) относят [8–11]:

Возраст до 5 и старше 65 лет.

Тяжелые соматические заболевания в анамнезе (тяжелые и сочетанные травмы, уремия, тяжелая сердечная недостаточность и др.).

Хронические заболевания органов пищеварения.

Несоблюдение режима приема антибиотиков (слишком короткий или длительный курс, частая смена антибиотиков, высокие дозы препаратов).

Длительное пребывание в стационаре.

Лечение цитостатическими и иммуносупрессивными препаратами, а также врожденные иммуноде-фициты.

Следует помнить также об антибактериальных препаратах, наиболее часто вызывающих ААД (табл. 4) [8].

ААД подразделяется на два варианта, что связано с особенностями течения, диагностических находок, а также подходов к лечению (табл. 5).

Как видно из представленной таблицы, пробиотики рекомендуются в лечении и профилактике обоих вариантов ААД, их использование больными, получающими антибиотики, положительно влияет на состояние кишечной микрофлоры и улучшает переносимость антибиотикотерапии [1, 2, 5]. Эффективность и актуальность назначения пробиотиков совместно и одновременно с антибиотиками с целью профилактики ААД подтверждена результатами мета-анализа [13]. При этом имеет место статистически значимое снижение риска развития ААД на 44%, а диареи, ассоциированной с инфекцией C. difficile – на 71%. Важно отметить, что для достижения максимального эффекта пробиотики следует назначать с первого дня антибиотикотерапии.

Пробиотические препараты кроме коррекции нарушений кишечной микрофлоры обеспечивают ряд дополнительных положительных эффектов, в частности способствуют улучшению иммунологических показателей гуморального и клеточного иммунитета, снижению аллергизации организма, а также стимуляции местной иммунологической защиты, например укреплению слизистого защитного барьера и снижению выраженности воспаления слизистой оболочки желудка [2, 14]. Таким образом, можно говорить о сверхсуммарном положительном эффекте пробиотиков, а их назначение совместно с антибиотиками способствует не только повышению безопасности, но и эффективности лечения инфекций. Перспективным считается использование в качестве адъювантной терапии при лечении антибиотиками пробиотиков на основе Bifidobacteria spp., Lactobacilli spp. и Enterococcus faecium, а также их различных комбинаций. Эти бактерии являются основными представителями нормального микробиоценоза кишечника и, следовательно, ответственны за большинство положительных эффектов кишечной микрофлоры: от профилактики и коррекции дисбиоза кишечника до стимуляции иммунитета и синтеза витаминов [15].

Актуальным считается использование препаратов на основе Bacillus subtilis, т.к. они способствуют существенному угнетению представительства условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке и повышению активности иммунной системы организма человека [2, 16]. Эффективно использование непатогенных дрожжевых грибков Saccharomyces boulardii в лечении и профилактике развития ААД, в т.ч. в комбинации с ванкомицином [12]. Результаты последних исследований показали, что актуальным остается использование не просто пробиотиков на основе живых микроорганизмов, а использование метабиотиков – препаратов на основе продуктов метаболизма или структурных компонентов пробиотических микроорганизмов [17]. Одним из ярких примеров метабиотиков является Бактистатин – комбинированный препарат на основе метаболитов Bacillus subtilis. Высокая эффективность данного препарата обусловлена его уникальным составом (см. рисунок).

Согласно нашим данным, при назначении Бактистатина в сочетании с антибиотиками отмечается более быстрый и полный регресс клинических симптомов, уменьшение частоты встречаемости побочных эффектов антибиотикотерапии, а также достоверное улучшение качества жизни больных, что в свою очередь способствует повышению приверженности пациента к лечению [18]. Улучшение состояния микробиоценоза кишечника практически по всем показателям имело место у лиц, получающих Бактистатин. При приеме антибиотиков без прикрытия пробиотиком наблюдалась тенденция к увеличению выраженности дисбиотических изменений в толстой кишке с достоверным уменьшением количества лактобацилл. Кроме того, обращало на себя внимание, что в группе исследования не наблюдалось учащения стула в отличие от группы сравнения, где имела место четкая тенденция в сторону диареи [18]. Бактистатин устойчив к действию антибиотиков, и, следовательно, может назначаться с первого дня антибиотикотерапии, что обеспечивает максимальный положительный эффект в отношении профилактики и коррекции дисбиотических изменений в кишечнике [19].

В последнее время высокую актуальность приобретает изучение бактериоцинов бактериального происхождения в отношении разработки новых антимикробных препаратов с направленным бактерицидным действием и обладающих меньшим, чем антибиотики, числом побочных эффектов. Бактериоцины рассматривают как факторы межмикробного антагонизма, обеспечивающие регуляцию популяции бактерий и колонизационную устойчивость организма человека и животных к патогенным микроорганизмам. Стерилизованная культуральная жидкость Bacillus subtilis 3 в составе Бактистатина помимо прочих компонентов содержит бактериоцины, что также может быть причиной высокой антагонистической активности препарата в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

В заключение заметим, что совместное использование антибиотиков и пробиотиков существенно повышает эффективность и безопасность терапии инфекционных заболеваний. Данное сочетание препаратов может быть рекомендовано в лечении острых респираторных заболеваний, острых кишечных инфекций, лямблиоза, в эрадикации Helicobacter pylori, в терапии заболеваний мочевыделительной системы и заболеваний, передаваемых половым путем, и т.п. Хочется надеяться, что назначение пробиотиков совместно с курсом антибиотиков, особенно лицам, имеющим факторы риска развития ААД, прочно войдет в рутинную медицинскую практику.

Список литературы

  1. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб., 2006. 590 с.
  2. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагнос-тике и лечению. 3-е издание, исправленное и дополненное / Под ред. А.Н. Суворова, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского. СПб., 2013. 270 с., ил.
  3. Андреева И.В. Доказательное обоснование применения пробиотиков для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ [электронный ресурс]. URL: http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/GKT/probiotik.html (дата обращения 22.05.2015).
  4. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Анти-биотикас-социированный дисбактериоз. Справочник поликлинического врача. 2006;4(8):59–62.
  5. Hickson M. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile infection. Therap. Adv. Gastroenterol. 2011;4(3):185–97.
  6. Барышникова Н.В. Дисбиоз кишечника и инфекция Helicobacter pylori. Особенности патогенеза, клиники и лечения. LAP Lambert Academic Publishing, 2011. 144 c.
  7. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике: Учебно-методическое пособие. СПб., 2002. 35 с.
  8. Шульпекова Ю.О. Антибиотикассоции-рованная диарея. РМЖ. 2007;15(6):1–6.
  9. Bauer M., Kuijper E., van Dissel J. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin. Microbiol. Infect. 2009;15:1067–79.
  10. Stuart H., еt al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2010;31(5):431–55.
  11. Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Антибиотик-ассоциированная диарея – новая проблема цивилизации [электронный ресурс]. URL http://medi.ru/doc/a799304.htm (дата обращения 01.06.2014).
  12. Захарова Н.В. Антибиотикассоциированная диарея: патогенез, лечение. Врач. 2013;1:35–40.
  13. Avadhani A., Miley H. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile-associated disease in hospitalized adults-a metaanalysis. J. Am. Acad. Nurse. Pract. 2011;23(6):269–74.
  14. Blum S., Schiffrin E. Intestinal microflora and homeostasis of the mucosal immune response: implication for probiotic bacteria? Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2003;4(2):53–60.
  15. Белоусова Л.Н., Барышникова Н.В. Антибиотики и пробиотики: обеспечение эффективности и безопасности. Врач. 2012;1:26–28.
  16. Van Hemel J., Foligne B., Dewulf J., et al. In vitro immunomodulatory and in vivo anti-inflammatory properties of Bacillus subtilis strain PB6. International scientific conference on probiotics and prebiotics 14–16 June 2011: Abstracts of poster presentations. C. 123–24.
  17. Shenderov B.A. Metabiotics: novel idea or natural development of probiotic conception. Microb. Ecol. Health Dis. 2013;24 [электронный ресурс]. URL: http://dx.doi.org/10.3402/mehd.v24i0.20399 (дата обращения 19.01.2014)
  18. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. Исполь-зование синбиотиков для оптимизации лечения Helicobacter рylori-ассоциированных заболеваний. Профилактическая и клиническая медицина. 2011;3(40):207–13.
  19. Барышникова Н.В. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоции-рованным с Helicobacter pylori. Экспери-ментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008;8:94–101.

Об авторах / Для корреспонденции

Ю.П. Успенский – д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
Н.В. Барышникова – к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова; начальник отдела научных и клинических исследований Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы»; e-mail: baryshnikova_nv@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.