Введение
Оптимальное потребление микронутриентов (МН; витаминов и эссенциальных макро- и микроэлементов) детьми, соответствующее физиологической возрастной потребности ребенка, определяет их нормальный рост, умственное и физическое развитие, а также здоровье в целом, включая иммунитет. Нормы физиологической потребности закреплены в нормативных документах каждого государства, с появлением новых научных знаний они пересматриваются и обновляются. В России в 2021 г. вступили в действие актуализированные нормы [1], важным отличием которых от предыдущей редакции является увеличение рекомендуемых норм потребления витамина D для детей и взрослых. Кроме того, в них впервые в мировой практике представлен комплекс качественно-количественных показателей эталонного кишечного микробиома, включающего современные таксономические и функциональные характеристики, дающие представление о фенотипе микробиоты у взрослого человека [2].
Функциональные компоненты пищи, участвующие в поддержании иммунного гомеостаза
В поддержании иммунного гомео-стаза важную роль играют МН и некоторые другие компоненты пищи. Известно, что большинство витаминов (А, D, Е, С, группа В) и ряд минеральных веществ (Zn, Fe, Se, Mg, Cu, P), а также пробиотики играют важную роль в поддержании иммунного статуса организма.
Нормальная обеспеченность витамином D способствует снижению частоты и тяжести вирусной инфекции, между уровнем 25-гидроксивитамина D в плазме крови и инфекцией верхних дыхательных путей обнаруживается обратная зависимость [3]. Витамин D усиливает врожденный клеточный иммунитет за счет стимуляции экспрессии антимикробных пептидов (кателицидин и дефенсины). Витамин D способствует дифференцировке моноцитов в макрофаги, увеличивая продукцию супероксида, фагоцитоз и уничтожение бактерий. Кроме того, витамин D способен модулировать адаптивный иммунный ответ, подавляя функцию клеток Т-хелперов типа 1 (Th1) и уменьшая продукцию провоспалительных цитокинов – интерлейкина-2 (IL-2) и интерферона-γ (INF-γ) [3]. Комиссией по диетическим продуктам, питанию и аллергии Комитета по продовольствию Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов установлена причинно-следственная связь между потреблением витамина D с пищей и его вкладом в нормальное функционирование иммунной системы и здоровой воспалительной реакции [4].
В результате дополнительно к текущей маркировке обогащенных этим витамином пищевых продуктов о поддержании нормального состояния костей и зубов, нормального роста и развития костей у детей, нормального всасывания и усвоения кальция и фосфора, поддержания нормальной концентрации кальция в крови и нормальной функции мышц разрешено вынесение на этикетку дополнительной информации: «Витамин D способствует нормальной функции иммунной системы и здоровому воспалительному ответу» [4].
С дефицитом цинка связывают снижение регенераторных возможностей кожи и слизистых оболочек, развитие иммунопатологических реакций [5]. Цинк модулирует противовирусный и антибактериальный иммунитет и регулирует воспалительный ответ. Он регулирует пролиферацию, дифференцировку, созревание и функцио-нирование лейкоцитов и лимфоцитов, играет сигнальную роль, участвуя в модуляции воспалительных реакций [6]. Дефицит цинка снижает количество лимфоцитов и нарушает их функцию, значительно увеличивает продукцию провоспалительных цитокинов [6, 7]. Дополнительный прием цинка увеличивает количество Т- и NK-клеток, повышает экспрессию IL-2 и растворимого рецептора IL-2. Наблюдается отрицательная связь средней силы между уровнем цинка и высокой заболеваемостью детей [8]. У детей 3–7 лет с пониженным содержанием цинка достоверно чаще отмечали случаи вторичного инфицирования кожных покровов (82%), в 6 и более раз увеличивалась склонность к частым острым респираторным вирусным инфекциям, достигая 85%. Установлено, что отставание в росте достоверно чаще (р<0,05) отмечали у детей с низкими концентрациями данного микроэлемента [5]. Согласно результатам мета-анализа, прием цинка детьми в возрасте 2–59 месяцев в течение 2–12 месяцев снижает заболеваемость пневмонией на 21% [9].
Более низкие уровни витамина D, Zn и Mg в сыворотке крови были связаны с тяжелым течением COVID-19 [10, 11].
Пробиотики (от греческого «на всю жизнь») – живые микроорганизмы, способные сохраняться (или временно колонизировать) в кишечнике человека и оказывать благотворное влияние на физиологию хозяина. Пробиотики являются диетическим фактором, который может влиять на микробиоту кишечника человека. Пробиотические бактерии способны стимулировать специфические и неспецифические защитные механизмы в организме человека. Использование пробиотиков рекомендуется при ослаблении иммунитета организма, что снижает риск возникновения воспаления, аллергии или инфекции [12]. Пробиотики могут восстанавливать разнообразие кишечной флоры, вызванное использованием антибиотиков [9]. Механизмы действия пробиотиков разнообразны. Они продуцируют антимикробные вещества (органические кислоты или бактериоцины), регулируют иммунный ответ за счет секреции IgA против возможных патогенов, снижают риск развития аллергии, улучшают функцию барьера слизистой оболочки кишечника, повышают стабильность или способствуют восстановлению микрофлоры при ее нарушении, модулируют экспрессию генов-хозяев, высвобождают функциональные белки-ферменты (лактаза) и уменьшают адгезию патогенов [9, 12, 13].
Пребиотики – это природные соединения растительного происхождения, которые не могут усваиваться или расщепляться организмом человека и поэтому служат источником пищи для пробиотиков, особенно для рода Bifidobacterium, увеличивая их количество. Это неперевариваемые пищевые ингредиенты, которые благотворно влияют на хозяина, избирательно стимулируя рост и/или активность ограниченного числа бактерий в толстой кишке, что может улучшать здоровье хозяина [12]. Наиболее известный среди пребиотиков – инулин – природный линейный полисахарид (полифруктозан) сладкого вкуса, получаемый из корней цикория или топинамбура.
В пищевой промышленности его используют в качестве не только пребиотика, но и модификатора текстуры, заменителя жира, заменителя сахара [14]. Прием в течение 7 недель здоровыми взрослыми инулина с Lactobacillus casei положительно влиял на показатели антиоксидантного статуса организма [15]. Прием в течение 24 недель детьми в возрасте 3–6 лет во время антибиотикотерапии по 6 г в день пребиотика фруктанов инулиноподобного типа приводил к увеличению в фекалиях Bifidobacterium по сравнению с количеством в группе детей, получавших мальтодекстрин [16]. Для получения симбиотического эффекта часто используют комбинацию про- и пребиотиков.
Распространенность недостатка некоторых МН, участвующих в поддержании иммунного гомеостаза, среди детского населения
Дети раннего возраста получают МН c грудным молоком матери или специализированными пищевыми продуктами для питания детей раннего возраста. Перечисленные продукты, предназначенные для питания детей, как правило, обогащены витаминами и/или минеральными веществами [17]. Затем постепенно происходит переход ребенка к обычному питанию с общего стола с использованием традиционных пищевых продуктов.
Частота выявления неадекватного потребления МН среди детей в возрасте 18–35 месяцев составила 91% для витамина D, 31% для железа, 19% для йода и 5% для витамина А [18]. Практически у всех детей (97%) в возрасте 1–3 лет, проживающих в Москве, Иванове, Ярославле, выявлен недостаток витамина D в рационе. Недостаток кальция и цинка в рационе был обнаружен примерно у половины обследованных детей, железа – примерно у 2/3 детей [19].
Наиболее проблемными для детей нашей страны являются витамин D и витамины группы В [20]. Недостаток витамина D обнаружен примерно у 2/3 из 55 обследованных рожениц, проживающих в Архангельске, при этом статус витамина D у новорожденных был заметно хуже, чем у их матерей [21]. Недостаточность и дефицит витамина D разной степени глубины были выявлены у всех обследованных 20 детей на естественном вскармливании [22]. Высокая частота недостатка этого витамина сохраняется и у детей старшего возраста: среди детей второго года жизни она достигает 71,3%, на третьем году жизни увеличивается до 86,9% [23].
Многоцентровое проспективное когортное эпидемиологическое исследование (1230 детей в возрасте от 0 до 3 лет по 65–130 детей в каждом городе) показало, что независимо от сезона года и географической широты места проживания нормальная обеспеченность (концентрация 25-гидроксивитамина D в плазме крови) встречается только у 12,9–42,5% детей [24].
В некоторые периоды риск развития или углубление недостаточности МН могут повышаться [20]. Вероятность дефицита витаминов и минеральных веществ у детей 2–3 лет увеличивается вследствие отказа от использования специализированных обогащенных МН продуктов для питания детей раннего возраста и перехода на питание с общего с родителями стола [7]. Причиной недостатка витаминов у детей часто бывают воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, использование щадящих диет, нарушения всасывания жиров при гипофункции печени, желчного пузыря, муковисцидозе, при применении лекарственной терапии. Дефицит витамина D очень часто обнаруживается среди пациентов с туберкулезом, хроническими заболеваниями почек, инфекциями нижних дыхательных путей, перенесших бронхит и внебольничную пневмонию [25].
Уровень цинка в сыворотке крови часто болеющих и страдающих атопическими аллергическими заболеваниями детей ниже, чем у здоровых и редко болеющих детей [26]. Недостаток витамина D и цинка часто сопутствует друг другу. У детей 1 года жизни с дефицитом цинка по сравнению с младенцами с достаточным уровнем цинка чаще был диагностирован рахит (86,2%) [27].
Все эти состояния у детей требуют повышенного внимания к питанию, обеспечивающему потребности ребенка не только в макронутриентах, но и в МН и коррекции микронутриентной недостаточности.
Коррекция дефицита МН у детей путем использования обогащенных пищевых продуктов детского питания
При питании традиционной пищей без использования обогащенных продуктов количество витаминов в рационе ребенка не всегда обеспечивает его потребности в МН. Физиологичным способом улучшения микронутриентного статуса организма ребенка раннего возраста является использование в питании обогащенных МН пищевых продуктов, при промышленном изготовлении которых МН добавлены в пищевой продукт в ходе технологического процесса [28].
К категории обогащенной МН пищевой продукции, которая может быть использована в питании детей, относятся пищевые продукты массового потребления или спроса (которые регулярно и повсеместно использует в питании население всех возрастов, включая детей старше 3 лет); специализированная пищевая продукция для питания здоровых детей; специализированная пищевая продукция диетического лечебного и диетического профилактического питания, в т.ч. для детского питания [29].
Одна порция обогащенных (витаминизированных) продуктов содержит от 15 до 50% от рекомендуемого суточного потребления витаминов и/или минеральных веществ. Законодательно регламентированное обогащение молочных продуктов витамином D, пшеничной муки и хлеба витаминами группы В и железом, йодирование соли применяются за рубежом, однако в Российской Федерации обогащение пищевой продукции осуществляется по инициативе изготовителей в недостаточном объеме [29].
Наличие в составе ежедневного рациона пищевых продуктов, обогащенных витаминами, пищевыми волокнами и биологически активными веществами (витаминами и минеральными веществами), недавно провозглашено одним из принципов здорового питания (Федеральный закон «О внесении изменений в Федеральный закон “О качестве и безопасности пищевых продуктов”» от 01.03.2020 № 47-ФЗ). Согласно СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения» (п. 8.1.6), «для дополнительного обогащения рациона питания детей микронутриентами в эндемичных по недостатку отдельных микроэлементов регионах в меню должна использоваться специализированная пищевая продукция промышленного выпуска, обогащенная витаминами и микроэлементами, а также витаминизированные напитки промышленного выпуска».
Натуральные молоко и кисломолочные продукты вносят весомый вклад в потребление витаминов D, В1, В2, В6 и В12, кальция, фосфора, магния. Кисломолочные продукты также содержат витамин К2 [30]. В молочных продуктах некоторые МН находятся в более выигрышных для человека формах. Витамин D содержится в виде не только холекальциферола (витамин D3), но и гидроксилированной формы – 25(ОН)D3, которая обладает более высокой витаминной активностью для человека [28, 30, 31]. Витамин В2, содержащийся в молоке, усваивается практически полностью (90%) [32]. Благодаря особому состоянию кальция, содержащемуся в молоке в комплексе с казеином и фосфоказеинатом, а также в виде растворимых солей [33], кальций из молочных продуктов усваивается лучше, чем из зерновых продуктов и листовых овощей (шпинат и кресс-салат) [33, 34].
Повысить пищевую ценность молочных продуктов и напитков на молочной основе можно путем их обогащения МН и другими биологически активными пищевыми компонентами. Часто в состав продуктов на молочной основе включают пребиотики (галактоолигосахариды, инулин), лакто-, бифидобактерии, фруктовые наполнители (банан, персик и т.д.).
Преимущества и особые требования к обогащенным специализированным пищевым продуктам детского питания
Практически все продукты прикорма промышленного изготовления, используемые в питании детей до 12 месяцев жизни, как правило, обогащены витаминами и/или микроэлементами, причем в количествах, регламентируемых Техническими регламентами Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции», а также ТР ТС 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в т.ч. диетического лечебного и диетического профилактического питания» [35]. Содержание добавленных витаминов и минеральных веществ регламентируется и обязательно маркируется на этикеточной надписи продукта.
К качеству и безопасности продуктов детского питания для детей раннего возраста, а также ингредиентов, входящих в их состав, в России предъявляются исключительно строгие требования, установленные Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕАЭС, Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции». Санитарно-химические и санитарно-микробиологические показатели безо-пасности, как правило, жестче, чем для пищевой продукции, предназначенной для массового потребления.
При производстве (изготовлении) пищевой продукции для детского питания не разрешается добавление консервантов (бензойной кислоты и ее солей), подсластителей. Для придания аромата и вкуса разрешается использовать только натуральные пищевые ароматизаторы (вкусоароматические вещества). Предпочтение отдается использованию натуральных красителей или натуральных окрашенных ингредиентов.
Все специализированные продукты детского питания для детей раннего возраста подлежат обязательной государственной регистрации и проходят клиническую апробацию. Достоверная информация о специализированных пищевых продуктах детского питания, прошедших государственную регистрацию и разрешенных к ввозу и обороту на территории Российской Федерации, сведения об их гигиенической характеристике, дозировке и способе применения, противопоказаниях размещена на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) в сети Интернета (http://fp.crc.ru/). Поиск осуществляют в Реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию или в Едином реестре свидетельств о государственной регистрации ЕЭК. Информация находится в свободном доступе.
Обогащенные МН напитки на молочной основе – компонент здорового питания детей
Данные, свидетельствующие о несомненной пользе включения в рацион детей младшего возраста обогащенных МН напитков, продолжают накапливаться и анализироваться [36]. Исследование, проведенное в Бельгии, показало, что обогащенные продукты вносят заметный вклад в потребление витамина D детьми раннего возраста [37].
Эффективным носителем пробиотиков являются кисломолочные продукты (ферментированное молоко), употребление которых улучшает здоровье хозяина [38]. В качестве примера, отражающего современные тенденции в пищевой промышленности, можно привести линейку предназначенных для детей раннего возраста старше 8 месяцев, детей дошкольного старше 3 лет и школьного возраста кисломолочных продуктов, обогащенных пребиотиком, витаминно-минеральным премиксом и пробиотиками «Immuno Baby» бренда «ФрутоНяня». Серия продуктов изготовлена из молока (2,7% жирности), фруктового наполнителя «Клубника–банан», «Яблоко–груша», «Черника–земляника–ежевика» (вода, сахар, пюре фруктово-ягодное концентрированное, сок лимонный концентрированный): пребиотик – инулин, цинк, витамин D3; закваска из термофильных молочнокислых стрептококков; пробиотик – закваска молочнокислых ацидофильных палочек; пробиотик – бифидобактерии (ВВ-12™). Содержание молочнокислых микроорганизмов (Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus) составляет не менее 10 млн КОЕ/см3, бифидобактерий (Bifidobacterium) (BB-12™) – 1 млн КОЕ/см3.
Заключение
Профилактика микронутриентной недостаточности у детей младшего возраста направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями растущего организма в МН и их поступлением с пищей. По данным за 2012 г., в возрастной категории от 1 года до 2 лет только треть детей употребляли обогащенные МН продукты детского питания, в возрасте от 2 до 3 лет – менее 10% [24].
Для поддержания микронутриентного статуса в рацион детей преддошкольного возраста целесообразно включать промышленно изготовленные пищевые продукты, обогащенные комплексом МН, с учетом физиологических потребностей детей данного возраста, в т.ч. в форме молочных напитков [39]. Набор и сочетание обогащающих компонентов могут способствовать повышению иммунного статуса. Необходима всесторонняя разъяснительная работа, обучение родителей основам здорового питания своего ребенка.
