Сепсис был и продолжает оставаться глобальной и потенциально смертельной проблемой общественного здравоохранения, не потерявшей своей актуальности за весь период изучения этого патологического состояния [3, 11, 17, 18].
Достигнутый несомненный прогресс в научных представлениях об общебиологических механизмах реакции организма на бактериальную агрессию и связанную с ней альтерацию, а особенно о выраженности ответной противовоспалительной реакции стал основой для формирования современной концепции сепсиса, базирующейся на понимании ключевой роли индивидуальной, генетически-детерминированной реактивности организма человека на агрессивное воздействие инфекционного агента [3].
В основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, служат причиной органно-системных расстройств [3, 17, 18].
Для лечения сепсиса применялось огромное количество методов, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса [2, 16]. Несмотря на существенные достижения в изучении как биологической концепции системного воспаления в целом, так и отдельных составляющих сложной и многогранной проблемы своевременной диагностики, оптимального лечения и прогнозирования его осложнений, пока преждевременно говорить о существенных успехах в лечении сепсиса [2, 12, 16]. Ко всему прочему, в нашей стране практически отсутствуют национальные доказательные исследования по диагностике и лечению сепсиса, тяжелого сепсиса (ТС) и септического шока (СШ).
В развитых странах констатируется 1,5%-ный ежегодный прирост заболеваемости сепсисом, что, по прогнозам, может реализоваться более чем в 1 млн ежегодной регистрации случаев сепсиса к 2020 г. с преимущественным ростом частоты ТС у лиц пожилого возраста [17]. К причинам такого роста заболеваемости относятся широкое распространение новых медицинских технологий, цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантологии и протезирования, а также пандемия ВИЧ-инфекции, проблема возрастающей устойчивости к противомикробным препаратам, рост частоты кандидемии и острого диссеминированного кандидоза [17, 18].
Разработка протоколов и формуляров для учета и лечения больных сепсисом была невозможной без унификации терминологии, классификации, принципов диагностики. В связи с этим положительные результаты в лечении были достигнуты только после Согласительной конференции Американских обществ пульмонологов и специалистов критической медицины (реаниматологов) ACCP/SCCM (Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) в 1991 г. [8], где были приняты согласованные определения сепсиса, ТС и СШ. Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и те же понятия и термины. Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику.
Согласованные дефиниции генерализованной инфекции и принципы доказательной медицины позволили впервые разработать научно-обоснованные рекомендации по лечению сепсиса под эгидой созданной международной программы, известной как «Движение за эффективное лечение сепсиса» (Surviving Sepsis Campaign), отражающие междисциплинарный опыт экспертов более чем 30 ассоциаций. На современном этапе своего развития клиническая сепсисология базируется на основных положениях третьей редакции Международных рекомендаций по лечению ТС и СШ (The third edition of «Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sever Sepsis and Septic Shock: 2012» appear in the February 2013), далее в тексте именуемой SSC-2012, содержащей отдельные разделы, посвященные терапии взрослых и детей [11]. В данной статье представлены основные положения фармакологической терапии ТС и СШ, рекомендованные SSC-2012.
Для определения уровней доказательности конкретных положений в SSC-2012 были приняты единые принципы. Степени рекомендаций следует понимать как: А – высокую, В – умеренную, С – низкую, D – очень низкую. Дополнительно определено весовое значение рекомендаций как сильная рекомендация, т.е. рекомендованная к применению (1), и слабая, т.е. возможная для использования рекомендация (2). Если предлагаемый подход не был поддержан большинством привлеченных экспертов, конкретное положение признано относящимся к неопределенному уровню (НУ) доказательности. Из 23 направлений интенсивной терапии ТС положения НУ присутствуют в 7.
В редакции SSC-2012 появились принципиально новые терапевтические подходы: предотвращение нозокомиального инфицирования, вазопрессорная терапия, отказ от внутривенного применения иммуноглобулинов, от применения активировнного протеина С, от использования препаратов селена и показаний к бикарбонатной терапии.
Применительно к лечебной концепции при ТС и СШ в SSC-2012 акцентированно выделяется два этапа: инициальный (первые 6 часов), укладывающийся в рамки стратегии ранней целенаправленной терапии (РЦТ), и последующий, в т.ч. адъювантная терапия.
Использование стратегии РЦТ в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) снижает госпитальную летальность пациентов с ТС и СШ [26]. Адекватность инициального этапа определяется достижением целевых параметров гемодинамики и кислородного статуса, хирургическим контролем очага инфекции и выбором оптимального режима антибактериальной терапии (АБТ).
В качестве инициальной ресусцитации декларируется необходимость количественного возмещения жидкости (30 мл / кг) в первые 6 часов с момента поступления пациента с сепсис-индуцированной гипотензией или шоком (1С) [1].
У пациентов с ТС и СШ имеется выраженная гипоперфузия тканей. Дефицит тканевой перфузии может приводить к тканевой гипоксии и повышению уровня сывороточного лактата ≥4 ммоль/л [11].
При ТС инфузионную терапию следует начинать сразу после постановки диагноза, не дожидаясь поступления в ОРИТ, для достижения уже в первые 6 часов интенсивной терапии следующих целевых значений параметров (1С) [16]:
- центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт.ст.;
- среднее артериальное давление (САД) ≥65 мм рт.ст.;
- количество выделяемой мочи ≥0,5 мл/кг/ч;
- сатурация венозной (ScvO2) и смешанной венозной крови (SvO2) 70 и 65% соответственно (1С);
- уровень лактата венозной крови в пределах 1,0–1,2 ммоль/л (2С).
Целевые значения ЦВД должны быть повышены до 12–15 мм рт.ст. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также для лиц с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка [7] и обязательно при абдоминальном компартмент-синдроме.
Стратегия РЦТ основана на независимых исследованиях, в результате которых коллективам авторов удалось добиться сокращения 28-дневной смертности при ТС и СШ на 17,7% [12] при условии достижения положительных целевых значений указанных критериев в первые 6 часов интенсивной терапии.
Антимикробная терапия сепсиса
Согласно рекомендациям SSC-2012, АБТ в режиме монотерапии предпочтительна в большинстве случаев по сравнению с комбинированной терапией несколькими антибактериальными препаратами (АБП).
Внутривенная АБТ препаратами широкого спектра действия должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза СШ (1В) и ТС без септического шока (1С) как цель терапии.
Начальная эмпирическая АБТ в моно- или комбинированном варианте должна быть с применением АБП, потенциально активных в отношении всех вероятных возбудителей (бактерий, грибов, вирусов), обладающих высоким потенциалом проникновения в ткани вероятного источника сепсиса (1В). Режим АБТ подлежит ежедневной переоценке в течение всего периода деэскалации (1В).
Выбор АБП должен быть основан на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учетом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения). Низкий уровень прокальцитонина или аналогичных биомаркеров служит основанием для прекращения эмпирической АБТ пациентов, первоначально оцененных как септические, но без последующего наличия признаков либо подтверждения источника инфекции (2С).
Комбинированной эмпирической АБТ следует отдавать предпочтение только в следующих случаях:
а) лечения пациентов с ТС и нейтропенией (2В), а также в случаях лечения сепсиса с высокой степенью вероятности вызванного лекарственно устойчивыми бактериальными патогенами, такими как Acinetobacter и Pseudomonas spp. (2В);
б) лечения пациентов с тяжелыми инфекциями, ассоциированными с дыхательной недостаточностью и СШ, когда оправданно применение терапии, включающей комбинацию β-лактамных антибиотиков широкого спектра с аминогликозидами либо фторхинолонами, активными в отношении Pseudomonas aeruginosa (2В), а сочетание β-лактамов и макролидов для лечения пациентов с СШ вследствие бактериемии, вызванной Streptococcus pneumoniae (2B).
Эмпирическую комбинированную АБТ не следует назначать более 3–5 дней. Режим деэскалации должен быть заменен на целенаправленную терапию сразу после верификации основного патогена и его чувствительности к АБП (2B). Обычно для этого достаточно 48–72 часа.
Длительность терапии должна составлять обычно 7–10 дней; более длительные курсы могут быть целесообразными для пациентов, которые имеют подтвержденный медленный клинический ответ на лечение, наличие множественных недренированных очагов инфекции, с бактериемией Staphylococcus aureus, с некоторыми грибковыми и вирусными инфек-циями или иммунологической недостаточностью, в т.ч. с нейтропенией (2С).
Принципиальные положения интенсивной терапии сепсиса
Основная цель интенсивной терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для ТС и СШ. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной АБТ (1А).
SSC-2012 декларирует кардинально новый пункт – отказ от использования активированного протеина С.
Основные направления интенсивной терапии ТС и СШ:
- алгоритм инфузионной терапии;
- применение вазопрессоров;
- алгоритм инотропной терапии;
- нутритивная поддержка;
- использование малых доз стероидов;
- алгоритм трансфузионной терапии;
- алгоритм ИВЛ при респираторном дистресс-синдроме взрослых;
- протокол седации и анальгезии у больных ТС;
- протокол контроля гликемии;
- протокол лечения острой почечной недостаточности;
- профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений;
- профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и возникновения желудочно-кишечных кровотечений.
Для реализации основных направлений интенсивной терапии в рамках рекомендаций SSC-2012 выделены следующие наиболее убедительные положения.
Инфузионная терапия
Кристаллоиды являются инфузионным раствором выбора для целенаправленной интенсивной терапии пациентов с ТС и СШ (1В).
Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) не должны использоваться для инфузионной терапии ТС и СШ (1В)! Последнее положение о недопустимости применения ГЭК при ТС кардинально отличается от предыдущей редакции рекомендаций SSC-2008, в связи с чем очевидна необходимость обоснования данного постулата. В течение последнего десятилетия инфузии жидкостей, содержащих ГЭК, были чрезвычайно распространены. Их использовали, несмотря на опасения, что молекулы ГЭК могут накапливаться в почках, сосудах и способствовать снижению свертываемости крови. В связи с этими опасениями в последние годы был проведен ряд рандомизированных исследований, посвященных влиянию использования 6%-ных ГЭК 130/0,4 на летальность пациентов с ТС и СШ.
Так, по результатам скандинавского исследования 6S была получена достоверно большая летальность при применении в инфузионной программе 6%-ных ГЭК 130/0,4 по сравнению с раствором Рингера-ацетата (51 против 43%, р = 0,03) [22]. По данным мета-анализа P. Perel и I. Roberts (2011) с включением 56 рандомизированных исследований, не было выявлено различий в смертности критических пациентов между когортами с использованием для начальной инфузионной терапии кристаллоидов и искусственных коллоидов (модифицированные желатины, ГЭК, декстран).
Результаты реализованного в странах Океании исследования CHEST, проведенного на гетерогенной популяции в 7000 критических пациентов, поступивших в ОРИТ (ГЭК против изотонического солевого раствора), не выявили различий в 90-дневной смертности между группами (18 против 17% соответственно; р=0,26). Однако потребность в заместительной почечной терапии была выше в группе ГЭК (7,0 против 5,8%; относительный риск [ОР]=1,21; р=0,04) [19]. Последние отрицательные результаты были подтверждены в ряде новых рандомизированных исследований, не продемонстрировавших улучшения выживаемости с использованием гета-, гекса- или пентакрахмалов по сравнению с другими жидкостями, однако подтвердивших высокий риск развития острой почечной недостаточности при использовании ГЭК (ОР=1,60) [9].
В ответ на такие веские аргументы FDA (Food and Drug Administration) опубликовало предупреждение, а Европейское агентство по лекарственным средствам EMA (European Medicines Agency ) приостановило действие разрешения на продажу ГЭК [5]. В Российской Федерации Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) письмом № 164-746/13 от 10.07.2013 рекомендовано не использовать препараты ГЭК в отношении пациентов с сепсисом.
Использование альбумина в инфузионной терапии ТС и СШ показано только в случае необходимости инфузии значительных объемов кристаллоидов (2С) и при снижении уровня альбумина менее 25 г/л. Согласно результатам многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования SAFE, посвященного влиянию двух разных режимов инфузионной терапии (с включением 4%-ного альбумина либо только физиологического раствора) на 28-дневную летальность, общую продолжительность интенсивного лечения и характер его компонентов на основе обследования гетерогенной популяции из 6997 пациентов в ОРИТ, было продемонстрировано равное значение обоих режимов инфузионной терапии [13].
Ранее было установлено, что применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Эти явления объяснялись тем, что увеличение коллоидно-онкотического давления при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной утечки» происходит дальнейшая экстравазация альбумина (rebound syndrome). Поэтому переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина сыворотки крови ниже 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций.
В рамках стратегии РЦТ начальный объем инфузии у пациентов с сепсисом, осложненным гиповолемией с подтвержденной гипоперфузией тканей, должен составлять как минимум 30 мл/кг кристаллоидов. Более интенсивный режим инфузии и большее количество жидкости могут быть необходимы некоторым пациентам (1С).
Инфузионная терапия должна продолжаться до нормализации клинических (объективных) и инструментальных гемодинамических показателей (НУ).
Применение вазопрессоров
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус, и/или инотропную функцию сердца. Начальная терапия вазопрессорами проводится для достижения САД ≥65 мм рт. ст. (1С).
Норадреналин является вазопрессором выбора в интенсивной терапии СШ (1В). Норадреналин – эндогенный медиатор симпатической нервной системы, мощный агонист α1-адренорецепторов с меньшим стимулирующим воздействием на β1-рецепторы. Норадреналин является наиболее мощным препаратом среди вазопрессоров, повышает АД посредством вазоконстрикции, на 10–15% увеличивает ударный и минутный объемы сердца. Вариация используемых доз допускает 500-кратное увеличение дозы [2]. Введение норадреналина пациентам с неустраненной гиповолемией может сопровождаться снижением ренального, мезентериального и регионального кровотока. Норадреналин повышает САД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз дофамина. В условиях развития СШ норадреналин значительно улучшает функцию почек [23]. Применение норадреналина по сравнению с комбинацией дофамина в высоких дозировках ведет к статистически значимому снижению летальности.
Адреналин (в комбинации либо реже вместо норадреналина) может быть также применен в качестве дополнительного препарата для поддержания адекватного АД (2В).
Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффектами. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, САД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
Вазопрессин в дозе 0,03 ЕД/мин может быть добавлен к норадреналину с целью скорейшего достижения необходимого уровня САД или для снижений дозы норадреналина (НУ). Низкие дозы вазопрессина не рекомендуется применять в качестве единственного начального вазопрессора для лечения сепсис-индуцированной гипотонии; вазопрессин в дозах, превышающих 0,03–0,04 ЕД/мин, должен быть зарезервирован для паллиативной терапии (для случаев невозможности достичь адекватного уровня САД с помощью других вазопрессоров) (НУ).
Дофамин в качестве вазопрессора служит альтернативой норадреналину только для выборочной группы пациентов (например, для пациентов с низким риском развития тахиаритмий и абсолютной или относительной брадикардией) (2С).
Фенилэфрин не рекомендуется при лечении СШ, за исключением следующих случаев:
а) когда применение норадреналина связано с тяжелой аритмией;
б) при высоком сердечном выбросе и нестабильно низком АД;
с) как вынужденная мера при безуспешной вазопрессивной и инотропной терапии, в т.ч. с применением низких доз вазопрессина, когда не удается достичь целевого уровня САД (1С).
Терапия низкими дозами дофамина не должна использоваться для почечной защиты (1А). Это положение основано на результатах одного из ранних исследований R. Bellomo и соавт. [6] и мета-анализе J.A. Kellum и соавт. [15], показавших, что непрерывная инфузия дофамина не дает клинически значимого эффекта по предотвращению почечной дисфункции для критических больных с высоким риском почечной недостаточности. Известно, что дофамин повышает АД – прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает α-адренергический эффект дофамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин дофамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистых руслах, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
Экспериментально доказано, что катехоламины помимо поддержки кровообращения могут вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием адреналина, дофамина, норадреналина и добутамина снижались синтез и секреция фактора некроза опухоли α-активированными макрофагами [21].
Инотропная терапия
Добутамин рассматривается как препарат выбора для увеличения сердечного выброса, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Рекомендовано не использовать стратегию по обязательному увеличению сердечного индекса до сверхнормального уровня (1В).
Пробная инфузия добутамина до 20 мкг/кг/мин может быть назначена в качестве добавки пациентам, получающим вазопрессин в следующих случаях:
а) сохраняющейся миокардиальной дисфункции вследствие повышенного давления в желудочках и низком сердечном выбросе;
в) появлении признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного объема циркулириющей крови и САД (1С).
Рекомендовано не использовать стратегию по обязательному увеличению сердечного индекса до сверхнормального уровня (1В).
Использование кортикостероидов
Взрослым пациентам с СШ не следует использовать внутривенное введение кортикостероидов, если инфузионная терапия и вазопрессоры эффективны. При рефрактерном шоке рекомендуется внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг/сут в виде непрерывной суточной инфузии (2С).
Не следует использовать тест стимуляции адренокортикотропного гормона для идентификации необходимости в гидрокортизоне у взрослых пациентов с СШ (2В).
Кортикостероидная терапия должна быть ступенчато отменена в отсутствие необходимости в вазопрессорах (2D). Кортикостероиды не вводят для лечения сепсиса в отсутствие шока (1D). Кортикостероиды вводятся только посредством микроструйного введения (2D).
В то же время, по итогам большого Европейского многоцентрового исследования CORTICUS, в которое были включены в т.ч. пациенты с меньшим риском смерти (т.е. без рефрактерного шока), не было продемонстрировано никаких преимуществ кортикостероидной терапии [25]: 28-дневная летальность статистически не отличалась и составила 34,3% в основной «гидрокортизоновой» группе и 31,5% в группе плацебо (р=0,51). И хотя в основной группе шок купировался быстрее, в ней же было больше эпизодов суперинфекции, в т.ч. нового сепсиса и СШ.
Новейшие систематические обзоры и мета-анализы рандомизированных исследований разного уровня подтвердили, что в общей совокупности больных сепсисом включение в комплексную терапию кортикостероидов не снижает летальности [20].
Таким образом, главные выводы, которые вытекают из этих рекомендаций, заключаются в следующем: применение кортикостероидов в отсутствие СШ и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно и необходимо отказаться от эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона.
Использование препаратов крови
При тканевой гипоперфузии рекомендуется ограничительная стратегия в отношении применения препаратов крови: в отсутствие ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения или ишемической болезни сердца препараты эритроцитов используют при уровне гемоглобина 70 г/л (целевые точки у взрослых – 70–90 г/л) (1В). Свежезамороженная плазма не должна быть использована без лабораторного подтверждения ее необходимости в отсутствие кровотечения или планируемых инвазивных процедур (2D). Не рекомендуется использовать антитромбин в лечении ТС и СШ (1В). Не рекомендуется использовать эритропоэтин в качестве специфического лечения анемии, связанной с ТС (1В).
Тромбоциты с профилактической целью назначаются больным ТС при их содержании в крови ≤10000 мм3 (10×109/л) и в отсутствие кровотечения. При значительном риске кровотечения они показаны при содержании менее 20 тыс. мм3 (20×109/л). При предстоящих операциях с массивной кровопотерей должен быть обеспечен уровень тромбоцитов крови ≥50000 мм3 (50×109/л) (2D).
В силу сложностей организации исследований по определению оптимального уровня гемоглобина для пациентов с ТС и показаний к трансфузии эритроцитов приходится основываться на ранних исследованиях P.C. Hébert и соавт. , по результатам которых летальность среди критических пациентов, у которых показатели гемоглобина искусственно поддерживались на уровне 70–90 г/л, не отличалась от частоты летальности сопоставимой группы пациентов в ОРИТ, у которых поддерживался уровень гемоглобина на уровне 100–120 г/л (18,7 против 23,3%; р=0,11) [14]. В рамках этого исследования 30-суточная летальность в подгруппах пациентов с тяжелыми инфекциями и СШ составила 22,8 и 29,7% соответственно (р=0,36) и в первую очередь зависела от возраста и коморбидной кардиальной патологии. Наряду с этим в ряде последующих исследований было установлено, что у больных ТС и СШ трансфузия препаратов, содержащих эритроциты, увеличивает транспорт кислорода, что, однако, не сказывается на увеличении его потребления [24].
На сегодня нет достаточного числа исследований высокого уровня, посвященных роли эритропоэтина в адъювантной терапии анемии при сепсисе. Ради объективности следует признать, что в некоторых работах при использовании препаратов эритропоэтина было достигнуто сокращение показаний к трансфузии эритроцитов без влияния на клинический исход [10]. Тем самым есть некоторые основания полагать, что для отдельных категорий пациентов с ТС и СШ использование эритропоэтина может быть перспективным.
Использование иммуноглобулинов
Не рекомендовано использовать внутривенные иммуноглобулины в лечении взрослых пациентов с ТС или СШ (2B).
Использование селена
Не рекомендовано использовать внутривенное введение селена для лечения ТС (2C).
Нутритивная поддержка
Назначение перорального или зондового питания в первые 48 часов выявления ТС при хорошей его переносимости более предпочтительно, чем просто внутривенное введение глюкозы (2С). В первую неделю стоит избегать гиперкалорической диеты, предпочтительно начинать с более низких доз (от 500 калорий/сут), повышая дозу в случае толерантности к ней (2В). В первую неделю диагностирования ТС / СШ предпочтительно использовать совместное применение энтерального питания с внутривенным введением глюкозы, а не только парентеральное (2В). Необходимо использовать питание без специфических иммуномодулирующих добавок (2С).
Cедация, анальгезия и миорелаксация
Независимо от способа введения седативных препаратов для больных на ИВЛ дозы препаратов должны определяться титрованием (1В). Глубина седации не должна быть ниже 40 баллов при проведении БИС (биспектральный индекс)-мониторинга [4].
Необходимо избегать миорелаксантов больным сепсисом без острого респираторного дистресс-синдрома в связи с риском длительной нервно-мышечной блокады (НМБ) после прекращения введения миорелаксанта. Если возникает потребность в длительной нервно-мышечной блокаде либо в болюсном режиме введения миорелаксанта, должен использоваться мониторинг глубины блокады (1С). Для пациентов с ранним сепсис-индуцированным острым респираторным дистресс-синдромом при РаО2/FiO2 <150 мм рт.ст. использовать короткий 48-часовой курс миорелаксации (2С).
Контроль гликемии
У пациентов с ТС протоколизированный контроль гликемии необходимо начинать при получении двух последовательных анализов с превышением уровня глюкозы крови 180 мг / дл. Целью инсулинотерапии должен быть уровень глюкозы крови ≤110 мг / дл (1А). При проведении инфузии раствора инсулина и нестабильном значении уровня глюкозы в крови необходимо проводить его лабораторный контроль каждые два часа, а после достижения стабильной скорости инфузии (т.е. стабильного уровня глюкозы) – каждые 4 часа (1С). Анализы капиллярной крови должны интерпретироваться с осторожностью, т.к. они не точно отражают содержание глюкозы в артериальной крови и плазме (НУ).
Профилактика тромбоза глубоких вен
Пациентам с ТС должна проводиться ежедневная фармакопрофилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) (1В). Для этой цели рекомендовано применение ежедневных подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина (НМГ) (1В при сравнении с нефракционированным гепарином – НФГ при двукратном введении его в сутки и 2C – при трехкратном). При клиренсе креатинина <30 мл/мин рекомендовано использование дальтепарина натрия (1А) или другой формы НМГ, имеющего низкую степень почечного метаболизма (2С) или НФГ (1A). Для пациентов с ТС наиболее оправданно сочетание фармакологической терапии и прерывистой пневматической компрессии (2С).
В случае наличия у септических пациентов противопоказаний к использованию гепарина (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние), фармакопрофилактика не рекомендована (1В). В этом случае они должны получать механическую профилактику ВТЭО, например компрессионный трикотаж либо прерывистую пневматическую компрессию (2С) в отсутствие противопоказаний. Когда риск уменьшится, рекомендовано начать фармакопрофилактику (2С).
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
Профилактика стрессовых язв осуществляется Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (ИПП) (1В) при наличии факторов риска. ИПП более предпочтительны, чем антагонисты Н2-рецепторов (2В). Если у пациента с сепсисом отсутствуют факторы риска развития стрессовых язв, нет необходимости в профилактике (2В).
Таким образом, сепсис – это особая область медицинских знаний и практики, не достигшая своей завершенности на современном этапе. Количество методов, применявшихся для его лечения, огромно, что отчасти объяснимо гетерогенной природой септического процесса, в связи с чем даже рандомизированные когортные исследования не могут считаться безусловным доказательством истинности положительных результатов, однако они призваны предостеречь врача от применения в отношении тяжелых больных сепсисом методов с недоказанным, а тем более вредным действием.
