Учитывая анатомо-физио-логические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что в той или иной степени кишечные дисфункции возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой- то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грудного ребенка [1, 3].
Однако эта проблема c учетом частоты жалоб и обращений со стороны родителей и различной тяжести клинических проявлений у ребенка попрежнему вызывает интерес не только у педиатров и неонатологов, но и у гастроэнтерологов и невропатологов.
К функциональным относятся состояния ЖКТ, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастроэзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгивания, кишечных колик (КК), метеоризма, диспепсии, не связанных с органическими причинами и не влияющих на состояние здоровья ребенка [1, 3, 4, 7].
Дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: синдром срыгивания; синдром КК (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком) и синдром нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления [3, 12].
Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под этим понимают приступообразные боли в животе, вызывающие дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. КК определяются совокупностью следующих причин: морфо-функциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что сопровождается спазмом участков кишечника в связи с незрелостью регуляции сокращений различных участков кишечника. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные КК обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника [3, 4]. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в т.ч. и лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, т.к. в данной ситуации КК является лишь симптомом.
Также возникновение колик у таких детей вызывает раннее введение прикорма, при этом не имеет особого значения, каким будет этот прикорм (каши, овощи, фрукты) – все усиливает перистальтику, увеличивает газообразование, способствуя возникновению колик.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления [3, 5 ,6]. Несмотря на то что приступы КК повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит. Тяжесть КК определяется суммарной длительностью крика в течение суток (С. Canivet и соавт., 2000). Считается, что если ребенок суммарно плачет более трех часов в сутки – такие колики являются тяжелыми. Это наблюдается достаточно редко. Западные исследования показали, что реально тяжелые колики встречаются не более чем у 6–10% детей, хотя колики легкой и средней степеней тяжести бывают более чем у 80% малышей. Мнение родителей может быть совсем другим и, как правило, значительно утрированным [12, 16, 17].
Решение врача о том, что у ребенка имеется функциональное состояние, является «диагнозом исключения». Прежде всего, требуется провести дифференциальную диагностику и исключить органическую природу крика и боли. Необходимо учитывать, что при функциональных КК общее состояние ребенка не ухудшается. Все анализы в пределах возрастной нормы. Ребенок прибавляет в массе тела и в промежутках между приступами крика имеет хорошее самочувствие. Нехарактерно нарастание числа срыгиваний, патологическое изменение стула.
Младенец не может описать свою боль, он реагирует на нее стереотипно – плачем и беспокойством. Врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также объективные «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии.
Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.
Для функциональных колик нехарактерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднение при глубокой пальпации. При коликах часто бывают срыгивания и иногда рвота, но без каких-либо примесей (например, желчи). Срыгивание представляет собой свободное излитие содержимого желудка без вегето-висцеральной реакции, не сопровождается изменениями со стороны сосудистого тонуса (побледнение или покраснение кожи), усилением потоотделения, понижением температуры тела, участием глубокой мускулатуры брюшной полости, что характерно для рвоты.
Алгоритм оценки состояния ребенка и постановки диагноза функциональной КК
Таким образом, при решении вопроса о причине крика и беспокойства ребенка в первые месяцы жизни необходимо следующее:
Оценить:
1. Анамнез – течение беременности (риск гипоксии или внутриутробного инфицирования), течение родов (возможность травматического повреждения), течение периода адаптации (тяжесть состояния, оценка по шкале Апгар, сроки прикладывания к груди, выкладывание на живот матери обнаженного ребенка после родов), вид вскармливания в роддоме (исключительно грудное вскармливание или добавление смесей).
2. Возраст при начале беспокойства и крика ребенка, связь с кормлением. При функциональных КК беспокойство, связанное с кормлением, должно начаться около 3 недель жизни с усилением на 2-м месяце жизни. Функциональные КК не могут начаться после 3-месячного возраста после их стихания. Возобновление беспокойства и крика ребенка после периода отсутствия этих симптомов должно насторожить в плане иной патологии и требует консультации врача.
3. Проявление крика, его длительность и частота приступов. Необходимо попросить маму или ухаживающего за ребенком члена семьи описать приступ и поведение ребенка во время приступа. Связь с приемом пищи обязательна для постановки диагноза КК.
4. Вид вскармливания. Необходимо оценить правильность прикладывания к груди и эффективность сосания при грудном вскармливании или положение бутылочки и длительность кормления при искусственном вскармливании.
5. Прибавка массы тела и общее состояние ребенка в межприступный период. При функциональных КК у ребенка сохраняется стабильная прибавка массы тела и в межприступный период его самочувствие и поведение не страдают.
6. Наличие срыгивания или рвоты. Необходимо удостовериться, что частота срыгиваний не нарастает и отсутствует рвота. Появление этих симптомов, особенно наличие примеси желчи или крови в рвотных массах является обязательным для обращения к врачу или госпитализации ребенка.
7. Частоту стула (качественные характеристики стула не имеют практического значения). Опасным является длительное отсутствие стула, особенно при вздутии, напряжении и болезненности живота, появление прожилок крови или выраженное учащение стула относительно предыдущих дней.
8. Для исключения беспокойства и крика, связанных с недостаточным количеством пищи, необходимо оценить изменение (укорочение) промежутков времени между кормлениями, усиление беспокойства во время кормления, уменьшение мочеиспусканий (задать вопрос о частоте смене подгузников и изменении их наполнения).
Осмотреть:
Провести общий осмотр ребенка – активность при осмотре, реакция на осмотр, потягивание, принятие позы, достаточность движений, температура, наличие судорог, состояние большого родничка и кожных покровов, частота дыханий за 1 минуту (не более 50 в минуту) и частота сердечных сокращений за 1 минуту (120–140 в минуту), вздутие, напряжение или болезненность живота при пальпации, наличие катаральных явлений, болезненность при нажатии на «противокозелок» уха, выделения из уха для исключения патологических состояний (хирургической патологии, инфекционных заболеваний или неврологической патологии), которые требуют срочной консультации врача или направления в стационар [9].
При строгом следовании алгоритму оценки состояния ребенка и исключении патологических состояний можно с убежденностью считать, что у малыша имеет место функциональное состояние КК, и начинать коррекционные мероприятия на основе «степовой», или пошаговой, терапии.
«Степовая», или пошаговая, терапия
В идеологию «степовой», или «пошаговой», коррекции функциональных КК у детей первых месяцев жизни заложен путь от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет или купировать функциональные КК, или выявлять наличие патологического процесса у ребенка. В «степовой» терапии используются мероприятия для снятия острого болевого приступа и фоновая коррекция.
В задачи фоновой коррекции входят мероприятия, направленные на создание благоприятного фона в кишечнике, при котором колики могут и не возникнуть. Фоновая коррекция включает следующие составляющие:
Психологическая подготовка родителей.
Поддержка грудного вскармливания.
Рациональное питание матери при грудном вскармливании.
Подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания.
Использование растительных препаратов ветрогонного действия.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания [3].
Исходя из вышеуказанного положения, мы считаем целесообразным изменить идеологический подход к ведению детей с КК, сделав основной акцент на том, что это состояние фунциональное и требует комплексного анализа состояния ребенка. На сегодня многие врачи, не анализируя особенности состояния ребенка и ситуацию в семье, связанную с волнениями по поводу болевого синдрома у ребенка, предлагают сразу же два обследования – анализ кала на дисбактериоз и исследование уровня углеводов кала. И тот, и другой анализы практически всегда имеют отклонения от условной нормы, что позволяет тут же ставить диагноз «дисбактериоз и лактазная недостаточность» и предпринимать активные действия, вводя лекарственные препараты от пре- или пробиотиков, ферментов до изменения питания вплоть до снятия ребенка с грудного вскармливания. По нашему мнению, и то и другое нецелесообразно ( это доказывается абсолютным отсутствием эффекта от подобной терапии). Становление микробиоценоза у всех детей идет постепенно, и если у ребенка не было предшествующего антибактериального лечения или серьезного заболевания ЖКТ(что бывает крайне редко в первые месяцы жизни), у него вряд ли будет дисбактериоз, а формирование микробиоценоза в этом возрасте в большей степени обусловлено правильным питанием, в частности грудным молоком, которое насыщено веществами, обладающими пребиотическими свойствами. В связи с этим начинать коррекцию КК с обследования на дисбактериоз вряд ли целесообразно. Кроме того, полученные анализы с имеющимися отклонениями от условной нормы внесут еще большую тревогу в семью [5, 7, 11, 18].
Первичная лактазная недостаточность является достаточно редкой патологией и характеризуется резким вздутием живота, жидким частым и обильным стулом, срыгиваниями, рвотами и отсутствием прибавки массы тела [6, 8, 10].
Транзиторная лактазная недостаточность – довольно частое состояние. Однако в грудном молоке всегда имеется и лактоза и лактаза, что позволяет хорошо усваивать грудное молоко именно в период созревания ферментной системы у ребенка. Известно, что снижение уровня лактазы характерно для многих людей, которые плохо переносят молоко, испытывая дискомфорт и вздутие живота после потребления животного молока. Есть целые когорты людей, у которых в норме имеется недостаточность лактазы, например люди желтой расы, северные народы, которые не переносят коровье молоко и никогда не употребляют его в пищу. Однако их дети прекрасно вскармливаются грудным молоком. Таким образом, даже если на фоне вскармливания грудным молоком отмечается недостаточное переваривание углеводов, что определяется их повышенным уровнем в кале, это еще не означает, что целесообразно переводить ребенка на специализированную низко- или безлактозную смесь, ограничивая грудное молоко. Напротив, необходимо лишь ограничить мать в потреблении коровьего молока, но сохранить грудное вскармливание в полном объеме. Эффективность применения препаратов лактазы с учетом сложности ее дозирования и возможным перевариванием препарата в желудке пока еще на доказана. Важно помнить, что для нормального развития мозговой ткани лактоза необходима и полностью исключать ее из питания можно лишь в случае доказанной первичной недостаточности [6, 8, 10].
Лактоза является незаменимым нутриентом нормального детского питания. Она участвует в созревании дисахаридаз энтероцитов и обеспечивает полноценное переваривание пищи ребенком. Помимо этого лактоза является составной компонентой церебролактозидов, отвечающих за нормальное созревание центральной нервной системы [3, 5, 11].
Таким образом, значимость и роль общепринятых диагнозов у детей раннего возраста (дисбактериоз и лактазная недостаточность) являются крайне преувеличенными и их лечение может нанести даже вред ребенку.
Нами разработана и апробирована более чем на 1000 детей определенная этапность действий при купировании КК. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа КК и фоновая коррекция.
Поскольку в основе приступа КК лежит спазм кишечника, симптоматическая коррекция должна быть направлена на устранение основных причин болевого синдрома.
Первым этапом, на наш взгляд, очень важным (чему не всегда придают большое значение), является проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как протекают КК и когда должны закончиться эти муки. Снятие психологического напряжение, создание ауры уверенности помогают уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения педиатра. Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка [13, 17, 19].
В немалой степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, направленных на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка.
Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать, и при сохранении разнообразия и полноценности питания предложить ограничение жирных продуктов и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас его не пить, а заменить кисломолочными продуктами [11, 13, 14, 16, 18].
Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную. Однако надо убедиться, что грудное вскармливание происходит правильно – ребенок правильно прикладывается к груди, кормится по желанию, и мать достаточно долго держит его у груди – так, чтобы младенец высасывал не только переднее, но и заднее молоко, которое особенно обогащено лактозой. Нет никаких строгих ограничений в длительности прикладывания к груди – одни малыши сосут быстро и активно, другие более медленно, с перерывами. Во всех случаях длительность должна определяться ребенком, когда он сам перестает сосать и может сделать перерыв между кормлениями более 2 часов. В ряде случаев только этих мер может оказаться достаточно, чтобы значительно уменьшить частоту, длительность и силу проявлений КК [2, 11, 13, 18].
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питание, например исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии. Следует подбирать современные адаптированные смеси, соответствующие потребностям пищеварительной системы ребенка, для детей первого полугодия жизни существуют т.н. начальные формулы, которые максимально приближены к составу женского молока.
В начальных формулах учитывается количество белка – 1,4–1,6 г в 100 мл разведенной смеси (в 100 мл женского молока – 1,1 г), чем меньше белка в смеси, тем ниже белковая нагрузка на почки малыша и меньше риск возникновения аллергических проявлений. Белковый компонент в начальных формулах должен быть в соотношении альбуминовой и казеиновой фракциий 60:40 или 70:30. Такие смеси помогают справляться с КК, однако следует предупреждать родителей, что окраска стула у малыша может приобрести зеленоватый оттенок, что не должно вызывать беспокойства [4].
Качественный состав жиров формируется из различных растительных жиров или сочетания молочного и растительного жиров. В организме не синтезируются, а поступают только с пищей полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая и α-линолевая.
Углеводный состав смеси может состоять из лактозы или сочетать лактозу с декстринмальтозой, что наиболее благоприятно для роста бифидобактерий в кишечнике. При транзиторной лактазной недостаточности возможно вскармливание низколактозными или безлактозными смесями, также в этих случаях возможен вариант вскармливания смесями на основе изолятов белков сои. В особых случаях возможно применение смесей глубокого гидролизата белка коровьего молока или смеси на основе козьего молока [4, 8, 13].
Существуют также специализированные смеси для вскармливания детей с нарушениями ЖКТ, имеющие в своем составе частично гидролизованный белок коровьего молока. Это полифункциональные продукты, которые, с одной стороны, являются полноценным заменителем грудного молока, с другой – имеют ряд особенностей, которые позволяют мягко корригировать минимальные функциональные нарушения со стороны ЖКТ (колики, запоры, срыгивания). [4, 9]. С этой целью при создании продуктов этой серии использованы следующие подходы:
1. Для уменьшения риска возникновения КК в качестве белковой основы использованы частично гидролизованные белки молочной сыворотки, что способствует улучшению их усвоения.
2. Несколько снижено содержание лактозы, однако ее количества в смеси достаточно для правильного развития младенца.
3. Для устранения срыгиваний в смесь введен прожелатизированный картофельный крахмал, повышающий вязкость смеси и тем самым снижающий частоту возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.
4. Для устранения запоров:
- в качестве основного источника жира использовано растительное масло, триглицериды которого содержат пальмитиновую кислоту во втором положении, что обеспечивает существенно более легкую расщепляемость жира липазой младенцев и уменьшает содержание в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам;
- в состав продукта введены пребиотики: олигосахариды, воспроизводящие эффект олигосахаридов женского молока, способствующие нормализации собственной микрофлоры кишечника;
- вместо интактного коровьего белка использован частично гидролизованный белок молочной сыворотки [4, 6, 7].
Возможно применение смесей, в которые включены олигосахара, обладающие пребиотическим действием. Однако главным правилом должно быть неиспользование смесей разных производителей одномоментно. Лучше выбрать что-то одно – так малыш приспособится быстрее. Кроме того, необходимо оценить технику вскармливания, положение бутылочки при кормлении и длительность приема пищи ребенком.
После коррекции вскармливания для облегчения КК разработана определенная этапность действий, т.н. степовая терапия. Идея «степовой» терапии заключается в том, чтобы постепенно, шаг за шагом, пытаться облегчить болевой синдром, последовательно используя средства от наиболее естественных к более сложным, с постепенным подключением лекарственных средств лишь в отсутствие эффекта от предыдущих шагов.
Прежде всего это физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
Второй этап – применение препаратов симетикона. Эти препараты обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. Исходя из механизма действия, эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики КК. Рассмотрим действие этих препаратов. Препараты симетикона имеют в своем составе диметикон и силикон (кремния диоксида). Кремнийсодержащие вещества представляют собой полимеры, состоящие из цепочки атомов кремния и кислорода с присоединенным органическим радикалом. Пеногасители на основе кремнийсодержащих веществ совершенно не влияют на физиологию организма, а оказывают свое действие за счет своих химических свойств. Они легко распространяются по поверхности пленки, не смешиваясь с водными структурами. Наличие небольшого количества этих веществ может предотвратить вспенивание. Они не влияют на активность ферментов и не стимулируют рост бактерий. Таким образом, препараты симетикона обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков. Они не усваиваются в кишечнике и после прохождения через ЖКТ выводятся из организма. В зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения (до или после кормления) индивидуально подбираются дозы. Препараты симетикона вряд ли могут служить средством профилактики КК. Они способствуют выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника и в большинстве случаев это способствует уменьшению боли. Необходимо иметь в виду, что если в генезе КК преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше. Препараты симетикона лучше использовать не в профилактическом режиме (добавление в питание, как указано в инструкции), а в момент колики при возникновении болей. Тогда при наличии метеоризма эффект наступит через несколько минут.
Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования КК.
В отсутствие положительного эффекта назначают прокинетики и спазмолитические препараты.
Отмечено, что эффективность этапной терапии КК одинакова для всех детей и может использоваться в отношении как доношенных, так и недоношенных детей.
В настоящее время обсуждается эффективность более широкого использования физиотерапии, в частности магнитотерапии, у детей с незрелостью регуляции перистальтики кишечника в отсутствие эффекта от вышеизложенных шагов «степовой» терапии.
В фоновой коррекции, во-первых, целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действий: фенхеля, кориандра, цветков ромашки. Плоды фенхеля и эфирное масло стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника.
Как указывалось выше, остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции состояния детей с КК ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае при решении о назначении биопрепаратов лучше использовать эубиотики, а не пытаться «корригировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз!
Мы провели анализ эффективности предложенной схемы. За 3 года наблюдения обследованы 500 доношенных детей в возрасте от 1 до 4 месяцев с доказанными функциональными коликами. Эффективность коррекционных мероприятий 1-го этапа составила 15%, 1-го и 2-го – 62% и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома. В нашем исследовании не установлено снижения частоты КК и силы болевого синдрома при включении в предложенную схему ферментов и биопрепаратов.
У 6% детей, несмотря на комплекс проведенных мероприятий, не только не было отмечено положительной динамики, но и нарастала симптоматика с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела. Именно эти дети потребовали углубленного обследования и назначения соответствующей терапии.
Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей и лишь в отсутствие эффективности назначать дорогостоящие обследование и лечение.
