Под синдромом "кишечные колики" (КК) в настоящее время подразумеваются эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в сутки, возникают не реже 3 раз в неделю. Наиболее типичное время для КК – вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин [1]. Кишечные коликивстречаются как у мальчиков, так и у девочек, как при грудном, так и при искусственном
вскармливании.
По данным F. Savino(2007), частота КК у младенцев колеблется от 3 до 28 % [2]. Нередко КК младенцев провоцируют стресс и беспокойство родителей ребенка. В таблице представлена частота КК по данным различных авторов [3].
Значительные различия представленных данных, по-видимому, связаны с отсутствием единых подходов и критериев оценки данного состояния. Принято считать, что КК впервые появляются на 2–3-й неделях жизни ребенка, усиливаются ко 2-му месяцу и уменьшаются после 3 месяцев [4]. По данным J.L. Paradis (1996), средний возраст развития КК у младенцев – 2,6 ± 1,8 недели. В 1,5-месячном возрасте частота развития КК составляет 62 %, в 3-месячном – 34 %.
Автор показал, что выраженность и частота КК с возрастом уменьшаются (в 1–3 месяца они встречаются у 29 % детей, в 4–6 – в 7–11 %) [5]. A.C. Douwes показал, что КК встречаются среди
25 % доношенных новорожденных в возрасте до одного месяца, находящихся на грудном вскармливании, и у 31 % – на искусственном [6].
Кроме того, распространенность колик зависит и отхарактера вскармливания. Так, у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота КК уменьшается к 6 неделям жизни,
тогда как при грудном вскармливании, наоборот, нарастает практически вдвое (с 16 до 31 %) [7].
Возникновению КК способствуют различные факторы со стороны как матери, так и ребенка, включая его неадекватное питание [8].
На основании имеющихся в настоя-щее время данных можно выделить важные причины возникновения
колик, что является необходимым для выработки тактики их купирования.
Основные причины младенческих кишечных колик:
• неправильное вскармливание (аэрофагия, перекорм, слишком быстрое сосание);
• морфофункциональная незрелость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• нарушения моторики ЖКТ (усиление, замедление, дискоординация);
• дисфункция центральной и вегетативной нервных систем (последствия гипоксического поражения,
синдром внутричерепной гипертензии, морфофункциональная незрелость);
• нарушение переваривания пищи: при избыточной пищевой нагрузке (перекорм), сниженной ферментативной активности после перенесенной гипоксии, в период раннего введения прикорма;
• гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (аллергия к белкам коровьего молока, сои);
• лактазная недостаточность (гиполактазия);
• дисбиотические нарушения кишечника;
• нарушение взаимоотношений в системе мать–ребенок, психологической обстановки в семье.
Одной из наиболее важных причин в развитии КК в настоящее время является нарушение кишечной микрофлоры. Для детей с коликами характерны дисбиотические изменения в кишечнике, сопровождающиеся увеличением содержания кишечной палочки, клебсиеллы и снижением количества лактобактерий [9]. На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ был проведен анализ состояния микробиоценоза кишечника у детей грудного возраста с КК. Нормоценоз обнаружен только у 5 % детей. Среди большинства (86,7 %) детей отмечен дисбактериоз кишечника II и III степеней. Причем дисбиотические нарушения кишечника III степени (52,8 %) были более характерными для детей, находившихся на грудном вскармливании [10]. При анализе состава кишечной микрофлоры у детей с КК установлено значительное снижение содержания представителей
облигатной микрофлоры. Эти изменения были более выражены при грудном вскармливании. У 55,5 % детей, вскармливаемых грудью, и у 29,2 % детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлено низкое содержание бифидобактерий (< 107). Обращал на себя внимание большой процент детей с выявленными гемолизирующими формами стафилококка (35–37 %) и кишечной палочкой с гемолизирующими свойствами (40 %).
Дисбаланс микрофлоры кишечника является фактором риска повышенного газообразования. Газ – это один из главных продуктов бактериальной ферментации углеводов и белков, поступающих в толстую кишку в результате их избыточного потребле-ния или недостаточного переварива-ния [11, 12]. При этом в патогенезе колик играет роль не только повышенное газообразование и нарушение его пассажа, но и качественный состав газа, т. к. последний различается в зависимости от характера вскармливания и качественного состава кишечной микрофлоры. Для детей на грудном вскармливании – это водород, который выделяется при брожении лактозы грудного молока. Для детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм – газ метан. Метан также образуется строгими анаэробами при переваривании белка и углеводов [13]. Потенциальной цитотоксичностью обладают аммиак и сероводород, продуцируемые протеолитической анаэробной микрофлорой [14].
Проведенные F. Savino и соавт. (2004) исследования выявили различия в содержании лактобацилл у детей с коликами и без них. Так, у детей с КК были обнаружены Lactobacillus brevis и Lactobacillus lactis, а у здоровых детей в составе микробиоты преобладали Lactobacillus acidophilus. Предполагается, что L. brevisи L. lactis участвуют в патогенезе КК, усиливая метеоризм [9]. Кроме того, установлено достоверное увеличение содержания кишечной палочки в микрофлоре кишечника у детей с КК по сравнению со здоровыми младенцами [15]. Авторы показали, что применение пробиотиков, содержащих Lactobacillus reuteri, может оказывать положительное воздействие на моторику кишечника и предотвращать возникновение колик [16].
L. reuteri является грамположительной бактерией, заселяющей ЖКТ здорового человека, млекопитающих и птиц [17]. Первое упоминание приходится на начало XX в. [18], однако как отдельный вид был признан только в начале 1980-х гг. [19]. Бактерия хорошо переносит кислую среду желудка, устойчива к большинству антибиотиков. Она выделяется из мяса, молочных продуктов, а также из женского молока. В целом L. reuteri обнаруживается в начальном потоке грудного молока у 15 % матерей [20].
L. reuteri оказывает положительное воздействие при нарушениях ЖКТ: при запоре, диарее, КК, а также участвует в регуляции иммунного ответа, защищая от инфекционных заболеваний и уменьшая риск развития атопии. Механизм действия L. reuteri до настоящего времени полностью не раскрыт. Установлено, что L. reuteri у недоношенных детей влияет на моторику и функционирование кишечника, чувствительную иннервацию стенки толстой кишки, сократительную способность кишки, а также на восприятие боли [21]. Пробиотик уменьшает интенсивность ответа со стороны вегетативной нервной системы и импульсную активность волокон спинномозговых нейронов при болезненном растяжении стенок толстой и прямой кишки [22]. К другим механизмам относится противовоспалительное воздействие (подавление активности провоспалительных цитокинов, ускорение созревания регуляторных Т-лимфоцитов) [23], которое зафиксировано как in vitro,так и in vivo,а также стимуляция или модуляция иммунных реакций под действием L. reuteriза счет подавления основного синтеза интерлейкина-8, стимулированного фактора некроза опухоли α (ФНО-α), а также предотвращения переноса транскрипционного фактора NF-B под влиянием ФНО-α [24].
Исследование, проведенное F. Savino (2011), показало, что существует 2 из 27 штаммов Lactobacillus,которые обладают антимикробным действием в отношении 6 видов газообразующих бактерий кишечной группы, вызывающих колики у грудных детей. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения видов данных Lactobacillus [34]. В исследовании, проведенном F. Savino (2011), доказана эффективность L. reuteri в лечение КК [2, 16]. Кроме того, установлено, что L. reuteri DPC16 обладает антимикробными свойствами за счет продукции вещества широкого спектра действия – реутерина [25, 26], который ингибирует рост патогенных грамотрицательных и грамположительных бактерий, простейших, дрожжевых грибов за счет ферментирования глицерина [27].
В ряде работ продемонстрирована эффективность и безопасность L. reuteri у детей грудного возраста при запорах и диарее, профилактике кишечных инфекций и младенческих коликах. Доказано, что бактерия эффективна в лечении ротавирусной диареи у детей [28, 29] и повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori при добавлении пробиотика в схемы терапии [30, 31].
F. Savino и соавт. (2007) исследовали эффективность приема пробиотиков, содержащих L. reuteri, для детей до года с КК по сравнению с симетиконом [2]. В исследование вошли 83 ребенка до 1 года на грудном вскармливании, страдающих от КК, из которых 41 ребенок получал пробиотик с L. reuteri ATCC 55730 (1×10 млн КОЕ в сутки), а 42 ребенка – симетикон в течение 28 дней. Уже на первой неделе
приема L. reuteri отмечено значительное уменьшение колик по сравнению с симетиконом. А после 4 недель лечения длительность плача в группе детей, принимавших пробиотики, сократилась на 74 %, тогда как в группе детей, принимавших симетикон, сокращение составило всего 26 %. При приеме пробиотика с L. reuteri у 95 % детей имела место положительная динамика в виде купирования колик, а при приеме симетикона – только у 7 %.
Однако установлено, что штамм L. reuteri ATCC 55730 может иметь способность к формированию резистентности к тетрациклину и линкомицину, в связи с чем он был заменен на новый штамм, L. reuteri DSM 17938, без нежелательной резистентности, обусловленной плазмидами [21].
Лечение младенческих кишечных колик включает следующие мероприятия:
• коррекцию питания кормящей матери при грудном вскармливании;
• подбор адекватного питания при искусственном вскармливании;
• соблюдение правильной техники грудного вскармливания;
• создание спокойной обстановки дома;
• обеспечение адекватного контакта мать–ребенок;
• курс массажа;
• применение газоотводных трубок, клизм;
• медикаментозная терапия (спазмолитики, пеногасители, ферменты, пробиотики и т. д.).
Наличие у ребенка младенческих колик предъявляет определенные требования к питанию кормящей женщины. Из рациона необходимо исключать продукты, содержащие консерванты, синтетические красители и ароматизаторы, а также копченые продукты и алкогольные напитки, в т. ч. пиво. Целесообразно исключать продукты, способствующие повышенному газообразованию (сахар, сладости, сдобные булочки, огурцы, белокочанная капуста, виноград, бобовые, кукуруза, свежий дрожжевой хлеб, квас и т. д.). Следует ограничивать потребление продуктов, богатых эфирными маслами и экстрактивными веществами, а также соков. Временно ограничивают употребление (в тяжелых ситуациях исключают) свежих фруктов и овощей, которые возвращаются в рацион питания матери при исчезновении у детей колик. При искусственном вскармливании ребенку, страдающему КК, должна быть назначена современная адаптированная молочная смесь. При коликах целесообразно применение смесей Комфорт, т. к. они готовятся на основе умеренно гидролизованных белков, полученных за счет уменьшения степени гидролиза белка до умеренной [32]. Использование данных смесей предупреждает развитие аллергии и способствует развитию пищевой толерантности. Кроме того, сывороточные протеины, подвергшиеся гидролизу, обусловливают быстрое опорожнение желудка, продвижение по ЖКТ, легкость переваривания и всасывания [33]. В состав смеси входят олигосахариды, способствующие избирательному росту бифидобактерий и снижающие риск развития аллергических заболеваний, что также приводит к купированию КК.
Оправданно применение пробиотиков, не содержащих лактозу и белок коровьего молока. Применение пробиотиков детьми грудного возраста c функциональными нарушениями ЖКТ способствует купированию КК, срыгиваний, нормализации стула начиная со второй недели коррекции, а также нормализации уровня лакто- и бифидобактерий, снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов.
В настоящее время большое внимание уделяется изучению эффективности лечения КК с помощью L. reuteri. Эффективность применения L. reuteri DSM 17938 в лечении колик показало исследование F. Savino и соавт. [16]. Из 46 детей на грудном вскармливании, имевших КК, 25 в течение 21 дня получали L. reuteri DSM 17938 в дозе 108 КОЕ (1-я группа) и 21 – плацебо (2-я группа). В результате у детей 1-й группы значительно уменьшилась продолжительность КК, а в составе кишечной микробиоты значительно увеличилось содержание лактобацилл и уменьшилось число кишечной палочки (рис. 1).
Эффективность применения L. reuteri DSM 17938 была доказана и Н. Szajewska (2012) [21] при исследовании 80 младенцев в возрасте, младше 5 месяцев, страдавших коликами. В результате сравнения группы детей, которые находились полностью или преимущественно на грудном вскармливании и получали L. reuteri DSM 17938 (109 колониеобразующих единиц), с группой младенцев, которые получали идентичный по внешнему виду и вкусу препарат плацебо перорально в дозе 5 капель 1 раз в сутки на протяжении 21 дня, была показана высокая частота купирования колик в группе пациентов, получавших пробиотик, по сравнению с группой, получавших плацебо (рис. 2). Кроме того, в течение периода исследования среднее время плача значительно уменьшилось в группе пациентов, получавших пробиотик, по сравнению с группой, получавшей плацебо.
Кроме того, доказано профилактическое применение капель, содержащих L. reuteri DSM 17938, новорожденными из отделения интенсивной терапии новорожденных для снижения частоты развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Так, при применении L. reuteri частота НЭК снизилась с 15,1 до 2,5 % (р = 0,0475), а частота хирургического НЭК и летальных исходов НЭК уменьшилась с 8,2 до 2,5 % [35].
Была показана и эффективность применения L. reuteri беременными, получавшими антибактериальную терапию. Прием пробиотика способствовал достоверному исчезновению вздутия живота, ощущению переполнения и диарее по сравнению с контрольной группой. Новорожденные, матери которых принимали перед родами L. reuteri, имели достоверно меньше эпизодов регургитации (1,4 против 2,18) и меньшую длительность времени плача (29 против 71) по сравнению с группой контроля [36]. Кроме того, доказано, что пероральный прием кормящей матерью пробиотика повышает количество L. reuteri в молоке, и есть вероятность что, она будет передана ребенку [37].
Кроме того, в лечении КК широко применяются фитопрепараты ветрогонного и мягкого спазмолитическо-го действий, содержащие различные травы, симетикон, спазмолитики, ферменты и др. Однако результат анализа 31 рандомизированного контролируемого испытания и 1 метаанализа
показал, что симетикон, фермент лактаза, дицикломин не обладают доказанной эффективностью в лечении младенческих колик. Наибольшую эффективность в их лечении показала замена смесей на основе коровьего молока на гидролизованную формулу, а также использование пробиотика L. reuteriи экстрактов укропа [38]. Таким образом, применение L. reuteriштамма DSM 17938 детьми с клиникой КК
уменьшает их проявление. Возможно, что данный эффект связан с изменениями кишечной микробиоты.
Полученные результаты вносят важный вклад в понимание роли нарушений состава бактериальной микрофлоры в патогенезе младенческих колик и дают возможность их преодоления с помощью пробиотиков [16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Wessel MA, et al. Paroxismal fussing ininfancy, sometimes called “colic”. Pediatrics1954;14:421–35.
2. Savino F, et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics2007;119(1):e124–30.
3. Lothe L. Studies on infantile colic. Thesis;University of Lund, Malmo, 1989.
4. Самсыгина Г.А. Алгоритм лечения детскихкишечных колик // Consilium medicum.Педиатрия 2009. № 3. С. 55–67.
5. Paradise JL. Maternal and other factors in the etiology of infantile colic. JAMA 1996;197:123–31.
6. Douwes AC, Oosterkamp RF, Fernandes J, etal. Sugar malabsorption in healthy neonatesestimated by breath hydrogen. Arch Dis Child 1980;55:512–15.
7. Lucas A, St James-Roberts I. Crying, fussing andcolic behaviour in breast- and bottle-fed infants.1998;53 (1):9–18. PMID:10193923.
8. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Андрюхина Е.Н., Дмитриева. Ю.А. Тактика педиатра примладенческих кишечных коликах // РМЖ2010. Т.18. № 1. С. 11–5.
9. Savino F, Bailo E, Oggero R, et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species ininfants with colic. Pediatr Allergy Immunol2005;16(1):72–5.
10. Сугян Н.Г. Клиническое значениекороткоцепочечных жирных кислот прифункциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Дисс. канд. мед. наук. М., 2010.с.
11. Lust KD, Brown JE, Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants. J Am Diet Assoc 1996;96:46–9.
12. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики // Педиатрия. Прил. 1999. 48 с.
13. Scheiwiller J, Arrigoni E, Brouns F. Human fecal microbiota develops the ability to degradetype 3 resistant starch during weaning. J Ped Gastroenterol Nutr 2006;43;584–91.
14. Perman JA, Montes RG. Approach to the patient with gas and bloating. In: Gastroenterology.Ed. T. Yamada. JB Lippincott Company,Pholadelphia, 1995:772–82.
15. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, et al.Molecular identification of coliform bacteriafrom colicky breastfed infants. Acta Paediatr 2009;98(10):1582–88.
16. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, et al.Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantilecolic: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Pediatrics 2010;126(3):e526–33. PMID: 20713478.
17. Mitsuoka T. The human gastrointestinal tract. In: Wood BJB, ed. The lactic acid bacteria. v. 1. The
lactic acid bacteria in health and disease. New York: Elsevier Applied Science 1992:69–114.
18. Orla-Jensen S. The lactic acid Bacteria. DetKongelige Danske Videnskasbernes Selskab.Naturvidenskabelige mathematiske Afdeling,1919. NS 8.5.2.
19. Kandler O, Stetter K, Kohl R. Lactobacillus reuteri sp. nov. a new species of heterofermentative
lactobacilli. Zbl Bakt Hyg Abt Orig 1980;C1:264–69.
20. Sinkiewiczg G, et al. Occurrence of Lactobacillus reuteri in human breast milk. Microbial ecology in health and disease 2008;20:122–26.
21. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath AJ.Lactobacillus reuteri DSM 17938 for theManagement of Infantile Colic in BreastfedInfants: A Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled Trial. Pediatr 2012;pii:S0022–3476(12)00920-1. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.08.004.
22. Ma X, Mao YK, Wang B, et al. Lactobacillusreuteri ingestion prevents hyperexcitability of colonic DRG neurons induced by noxious stimuli. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009;296(4):868–75.
23. Savino F, Tarasco V. New treatmens for infant colic. Current Opinion Pediat 2010;22(6):791–97.
24. Ma D, Forsythe P, Bienenstock J. LiveLactobacillus rhamnosus [corrected] is essential for the inhibitory effect on tumor necrosis factor alpha-induced interleukin-8 expression. Infect Immun 2004;72(9):5308–14.
25. Talarico TL, Casas IA, Chung TC, DobrogoszWJ. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by Lactobacillusreuteri. Antimicrob Agents Chemother1988;32(12):1854–8. Entrez PubMed
3245697.
26. Zhao Q, Maddox IS, Mutukumira A, et al. The effect of cell immobilization on the antibacterial activity of Lactobacillus reuteri DPC16 cells during passage through a simulated gastrointestinal tract system. World J Microbiol Biotechnol 2012;28(10):3025–37. doi: 10.1007/s11274-012-1113-3.
27. Talarico TL, Dobrogosz WJ. Chemical characterization of an antimicrobial substance produced by Lactobacillus reuteri. Antimicrob AgentsChemother 1989;33(5):674–9. Entrez PubMed 2751282.
28. Shornikova AV, Casas IA, Mykkanen H, Salo E, Vesikari T. Bacteriotherapy with Lactobacillusreuteri in rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J 1997;16:1103–7.
29. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta S, et al. Randomised clinical trial: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo in children withacute diarrhea a double-blind study.EntrezPubMed 9427453; Aliment Pharmacol Ther2012;36(4):363–69.
30. Saggioro A, Caroli M, Pasini M, et al. Helicobacter pylori eradication with Lactobacillus reuteri. A double blind placebo-controlled study. Dig Liver Dis 2005;37(1):S88, abstr. PO1.49.
31. Efrati C, Nicolini G, Cannaviello C, et al.Helicobacter pylori eradication: Sequential therapy and Lactobacillus reuteri supplementation. World J Gastroenterol 2012;18(43):6250–450.
32. Siemensma AD, Wicher JW, Bar HJ. The importance of peptide length in hypoallergenicinfant formulae. Trends Food Scien Technol1993;4:16–21.
33. Lucassen PL, et al. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ1998;316(7144):1563–69.
34. Savino F, et al. Antagonistic effect ofLactobacillus strains against gas-producingcoliforms isolated from colicky infants. BMCMicrobiol 2011;30;11:157.
35. Hunter C, Dimaguila MA, Gal P, et al. Effect of routine probiotic, Lactobacillus reuteri DSM 17938, use on rates of necrotizing enterocolitis in neonates with birthweight < 1000grams: a sequential analysis. BMC Pediatr2012;12:142. doi: 10.1186/1471-2431-12-142.
36. Чайка В.К., Говоруха И.Т.,. Батман Ю.А, О.М. Бабенко. Опыт использования препаратаБиогая у беременных // Перинатология и педиатрия 2010. № 1. С. 23–7.
37. Abrahamsson T, Jakobsson T, Sinkiewicz G, et al. Intestinal microbiota in infants supplemented with the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri. J Ped Gastroenterol Nutr 40(5):692, abstract PN 1-17.
38. Bruyas-Bertholon V, Lachaux A, Dubois JP, et al. Which treatments for infantile colics? Presse Med 2012;41(7–8):e404–10.
