Пишечные колики (КК) у младенцев во всем мире считаются самой частой причиной обращения к педиатрам на первом году жизни ребенка. Исследовательский поиск причин младенческих колик насчитывает более 40 лет, и все же на сегодня эти причины остаются не до конца выясненными. Вместе с тем КК редко бывают изолированными и, как правило, входят в структуру минимальных пищеварительных нарушений (малых желудочно-кишечных дисфункций).
Актуальность данной проблемы находит отражение во множестве современных публикаций, посвященных как факторам риска и этиопатогенезу КК, остающимся спорными до настоящего момента, так и терапевтической стратегии у детей с коликами. Термин “колика” происходит от греческого “коликос”, что означает “боль в толстой кишке”. Под ним понимают приступообразные боли в животе, в основе которых лежат нарушение двигательной функции кишечника и повышенное газообразование [15, 32]. Применительно к детям раннего возраста в западной литературе “кишечная колика” определяется как чрез-мерный плач у практически здорового ребенка в первые месяцы жизни при достаточном питании [22, 31]. Согласно M.A. Wessel (1954), впервые давшему определение, которое и на сегодня остается общепризнанным в качестве основного диагностического критерия, КК представляет собой пароксизмы раздражительности, плача или двигательного беспокойства, для-
щиеся более трех часов в день, более трех дней в неделю на протяжении трех недель и более (“правило трех” или “правило троек”).
КК начинаются в течение первых недель жизни и оканчиваются обычно к 3 месяцам (в некоторых случаях – к 4–6), представляя собой самостоятельно проходящее явление без отдаленных последствий. Столь характерный возраст окончания КК нашел отражение в широко известном синониме детских колик как “трехмесячные” колики [36, 37]. Принципиальными характеристиками КК являются возраст ребенка (первые месяцы жизни), периодичность симптомов и связь их с приемом пищи, а также хорошее общее состояние ребенка (в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит).
Данные по эпидемиологии кишечных колик, согласно иностранным публикациям, значительно разнятся и свидетельствуют об их встречаемости у 3–40 % детей в первые месяцы жизни. Вместе с тем данные опроса родителей говорят о значительно большей распространенности КК, достигающей 80 и даже 90 % [8, 16, 21].
С учетом анатомо-физиологических особенностей ребенка можно с уверенностью утверждать, что в той или иной степени кишечные дисфункции возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой-то мере “условнофизиологическим” состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грудного ребенка [1, 8, 15].
Пищеварительная система новорожденного, как отмечалось выше, проходит сложный процесс адаптации к внеутробному существованию, который, вероятно, и лежит в основе этипатогенеза КК. По единодушному мнению исследователей, этиология КК остается до конца не изученной [7, 8, 15, 33].
В основе болевого кишечного синдрома лежат возникающие в процессе пищеварения болезненные сокращения кишечной стенки, а также ее перерастяжение газами, причем характерно чередование спазмированных и перерастянутых участков кишечной трубки. Причиной подобных нарушений перистальтики служат анатомофизиологические особенности пищеварительной системы новорожденного, прежде всего незрелость центральной и в большей степени периферической регуляции иннервации кишечника.
Поскольку перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь ее участки, это приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм и, соответственно, боль в виде колики; при этом в других отделах из-за затруднения передачи перистальтической волны спазмированными участками возникает застой кишечного содержимого, что создает условия для избыточного газообразования. Этому также способствуют незрелость ферментативной системы и становление микробиоценоза, что определяет неполное расщепление жиров и особенно углеводов, перерастяжение тонкой кишки и, соответственно, возникновение колики [7, 8, 10].
Болевой синдром при КК возникает в период кормления или переваривания пищи, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение: связь кормления и болевой симптоматики.
Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен (явления метеоризма), ноги подтянуты к живо-
ту и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается, только после того как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации, очистительной клизмы или применения газоотводной трубочки. Кроме того, на фоне КК может нарушаться сон.
По мере нарастания метеоризма могут усиливаться срыгивания створоженным молоком (из-за повышения давления в брюшной полости); эти явления более выражены во второй половине дня, варьируясь по объему и частоте [5, 7, 15, 22, 32].
О патогенезе колик в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные КК обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника [3, 4]. Кроме того, рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании; ферментопатии, в т. ч. лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, т. к. в данной ситуации КК является лишь симптомом; особенности становления микробиоценоза кишечника.
Интересные данные получены канадскими педиатрами в ходе исследования с участием 856 пар мать–ребенок: было выявлено, что КК чаще встречаются у детей, чьи матери работали во время беременности [22]. Анализ влияния специфики работы беременной женщины на риск тяжелых КК у младенцев показал, что “активный” рабочий период с высоким уровнем ответственности и нагрузки в большей мере способствует их развитию, нежели умственная работа сама по себе либо отсутствие поддержки в период беременности [22, 31, 38]. Курение матери в периоды беременности и лактации также может вести к утяжелению КК за счет усиления кишечной перистальтики из-за повышенной концентрации мотилина и грелина в крови младенца [38].
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, занимающемуся ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания [3].
Исходя из вышеуказанного положения, мы считаем целесообразным изменить идеологический подход к ведению детей с КК, сделав основной акцент на том, что это состояние функциональное и требует комплексного анализа состояния ребенка.
Поскольку проблема КК не теряет актуальности и, несмотря на продолжающиеся попытки диетической коррекции рациона младенцев, а также применения фармпрепаратов, на сегодня нет ни одного средства, эффективность и безопасность которого была бы доказанной в многоцентровых крупных исследованиях [8, 16, 22, 31].
Обсуждается эффективность следующих групп препаратов:
1. Антихолинергические, спазмолитические средства. Применение их основывается на предполагаемой роли чрезмерной перистальтики в патогенезе КК, а эффективность находит подтверждение в ряде исследований.
Среди спазмолитиков антихолинергического действия единственным препаратом с доказанной эффективностью на сегодня является дицикломин, однако ввиду серьезных побочных эффектов (апноэ, летальные исходы) он не рекомендован к применению в возрасте до 6 месяцев [29, 32].
2. Лактаза. Положительный эффект от ферментотерапии лактазой у некоторых младенцев говорит о возможной роли транзиторной лактазной недостаточности в патогенезе колик.
В двух рандомизированных клинических исследованиях с двойным слепым контролем была продемонстрирована эффективность лактазы у младенцев, которым давали ферментированное питание (грудное молоко/смесь): уменьшение минимум вдвое длительности плача и содержания
выдыхаемого водорода (по данным дыхательного водородного теста). Так как не у всех детей отмечено существенное уменьшение КК на введение лактазы, авторы делают вывод о многообразии причин колик у младенцев и эффективности лактазы, если транзиторная лактазная недостаточность является основной причиной КК [3, 11, 16, 17, 33].
Достоинством данного средства является возможность его использования при любом типе вскармливания, в частности при добавлении в богатое лактозой “переднее” грудное молоко или в смесь в случае искусственного вскармливания. В ряде случаев применение лактазы позволяет значительно облегчать тяжелые младенческие колики без отказа от грудного вскармливания.
3. Пробиотики. Коррекция кишечной флоры с помощью пробиотиков (Lactobacillus reuteri) у детей на грудном вскармливании, по данным F. Savino и соавт., способствовала отчетливому облегчению колик в сравнении с приемом симетикона. Длительность плача в день через неделю уменьшилась с 159 и 177 до 51 и 145 минут соответственно. В исследовании с участием 199 детей общая эффективность коррекции колик через месяц после приема препаратов составила 95 % в группе детей, принимавших L. reuteri, и 7 % в группе симетикона [8, 21, 30, 31, 35].
4. Другим традиционным терапевтическим направлением, позволяющим облегчать младенческие колики, является применение симптоматических средств ветрогонного и спазмолитического действия, в т. ч. растительного происхождения (на основе ромашки, фенхеля, солодки, эфирных масел и др.). В отдельных работах приводятся данные об эффективности профилактического назначения растительных препаратов. В отечественном исследовании с участием 125 младенцев эффект от приема средств на основе фенхеля наблюдался у 65 % детей с тяжелыми КК в сравнении с 24 % в контрольной группе (р < 0,01) [2, 16]. В другом исследовании, включившем 88 детей, при оценке профилактического действия комплексного фитопрепарата (на основе ромашки, фенхеля и мелиссы) на КК у детей, получавших грудное вскармливание, регистрировалось значительное ослабление колик при недельном приеме препарата в сравнении с плацебо (уменьшение времени плача с 201 до 77 и со 199 до 170 минут в день соответственно; p < 0,005), причем в первой группе на терапию ответили 85 % детей, а в группе контроля – 49 % (p < 0,005) [2, 16, 20, 24, 32, 34]. Однако следует подчеркнуть, что все применявшиеся фитопрепараты имеют различный состав, зарегистрированы в отдельных странах и не имеют общемирового распространения в отличие, например, от симетикона. Исследования традиционно применяемых при КК препаратов на основе симетикона показали эффективность, сравнимую с действием плацебо, даже при доминирующих симптомах повышенного газообразования. По этой причине симетикон на сегодня является препаратом сравнения аналогично плацебо при оценке эффективности новых лекарственных средств у младенцев с коликами [10, 16, 26].
Важно отметить следующие особенности препаратов группы симетикона: во-первых, несмотря на отсутствие эффективности в сравнении с плацебо, они продолжают сегодня широко рекомендоваться и применяться ввиду доступности и безопасности; во-вторых, во многих публикациях (странах) имеются разночтения в способе назначения данной группы средств, в частности различия в дозировке и частоте приема в день, до или после кормления, что, естественно, может обусловливать различия в эффекте. Таким образом, доступные на сегодня симптоматические средства при младенческих коликах показали свою эффективность лишь в работах с ограниченными выборками детей и ни одно из них не апробировалось в крупных многоцентровых испытаниях, что ограничивает их повсеместное применение (уровень доказательности “В”, недостаточная или сомнительная эффективность) [32].
Перечисленные данные об эффективности рассмотренных мероприятий при младенческих коликах суммированы в таблице.
Таблица. Клинические рекомендации в отношении лечения КК и уровень их доказательности (D.M. Roberts.
Исходя из приведенных данных, единственным “доказанным средством” для облегчения младенческих колик как транзиторного явления служит время, поскольку в абсолютном большинстве (около 94 %) случаев к 6 месяцам КК проходят [1, 2, 4, 8, 10, 16, 17, 20, 24, 30, 32].
Отсутствие эффективной и безопасной фармакотерапии наряду с транзиторным характером младенческих колик диктует необходимость оказания немедикаментозной помощи ребенку с коликами, в частности применения физических мер (телесный контакт, укачивание и т. д.) и улучшения ухода (вскармливание, прогулки и т. д.). Однако в последние годы изменилось понимание самой концепции детского плача как проявления чисто соматического дискомфорта.
Возросшее внимание к психологическому портрету семьи с беспокойным младенцем и полученные в ходе многих исследований данные о роли психологических, социальных и иных факторов, влияющих на поведение грудных детей, обязывают педиатра учитывать их в своей врачебной практике для столь необходимой поддержки семье и выбора наиболее эффективной, целенаправленной и безопасной помощи ребенку [28, 30].
Весьма значимым в практической педиатрии является то обстоятельство, что дети, родители которых обращаются с жалобами на КК вплоть до необходимости госпитализации, ничем не отличаются от своих сверстников, не страдающих тяжелыми коликами, что доказывает субъективность оценки родителями тяжести колик у их младенцев [13, 22, 26, 28].
По мнению S. Levitzky и R. Cooper (2000), именно внимание, сочувствие, поддержка со стороны педиатра, его умение убедительно прояснять ситуацию с младенческими коликами для психологически подавленных родителей являются основной помощью в этот не простой для всей семьи период, что помогает восстанавливать эмоциональное благополучие семьи и избегать потенциальной поведенческой, а также терапевтической агрессии по отношению к ребенку [28].
Представленный алгоритм ведения детей с кишечными коликами (см. рисунок), т. н. “пошаговая” или “степовая” коррекция, отражает системный подход и профессионализм педиатра при консультировании семьи с тяжелыми коликами у ребенка, позволяет предотвращать потенциальные последствия (длительные и неэффективные обследования, полипрагмазию, терапевтическую и даже поведенческую агрессию родителей по отношению к ребенку) при столь прогностически благоприятном состоянии, каким является младенческая КК.
В идеологию “степовой” коррекции заложен путь от простых мероприятий к более сложным, что позволяет с наименьшими медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные КК или выявлять наличие патологического процесса у ребенка.
Алгоритм действий построен по принципу “действие–оценка действия–действие”. То есть родителям предлагается определенный объем действий, направленных на улучшение самочувствия ребенка с последующей их оценкой. Следующий шаг – увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих. В отношении ребенка с КК врач должен:
• оценить анамнез (срок гестации, течение родов, наличие осложнений во время беременности и родов, массоростовое соотношение, оценка по шкале Апгар, состояние в роддоме, срок выписки домой);
• оценить общее состояние ребенка (движение, поза, контактность, психомоторное развитие), прибавки массы тела и роста, соматический и неврологический статусы;
• оценить питание (чем вскармливается ребенок, как часто в течение суток, что получает кроме основного питания), когда наступают приступы беспокойства (до, во время, после кормления);
• исключить органическую патологию.
При общем удовлетворительном состоянии ребенка, нормальных показателях физического развития, отсутствии соматических и неврологических нарушений дополнительное обследование ребенку не назначается – проводится “степовая” терапия.
Идея степовой терапии заключается в том, чтобы постепенно, шаг за шагом, пытаться облегчить болевой синдром, последовательно используя средства от наиболее простых к более сложным с постепенным подключением лекарственных препаратов лишь в отсутствие эффекта от предыдущих шагов.
Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
I этап
Консультирование семьи (беседа с родителями с акцентом на физиологию возникновения дисфункции кишечника у младенца, характер крика, особенности детского сна). Оценка психологического состояния матери. Проведение беседы с родителями, объяснение им причин колик – того, что это не болезнь, рассказ о том, как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения педиатра [9, 13, 14, 18].
Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства со стороны ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т. е. там, где существует высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка. В немалой степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают “принимать меры”, в результате чего указанные расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому во всех случаях функциональных нарушений в деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, направленных на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка [5, 12, 19, 22].
Кроме того, показана коррекция питания. При грудном вскармливании – поддержка грудного вскармливания, оценка правильности проведения грудного вскармливания, включая диету матери. При сохранении разнообразия и полноценности питания предложить матери ограничение жирных продуктов, а также продуктов, вызывающих метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукурузу), и экстрактивных веществ (бульоны, приправы), оценить ее реакцию на молоко (коровье или козье). Если мать не любит молоко и редко пила его до беременности или оно усиливает метеоризм, лучше отказаться от него, заменив кисломолочными продуктами. Следует также провести оценку правильности прикладывания ребенка к груди, длительности кормления и эффективности сосания.
При смешанном и искусственном вскармливании внимание акцентируется на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнении соски молоком, размере и количестве отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут. С профилактической целью целесообразно использование фоновой терапии в виде препаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия на основе растительного сырья: капель и чаев, содержащих настойку фенхеля, кориандра, цветков ромашки.
II этап
Использование физических методов: положение, облегчающее боль; сухое тепло на живот; массаж живота и т. д. Традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желатель-но с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке.
При усиленном метеоризме и вздутии живота показано применение растительных ветрогонных средств и/или препаратов симетикона (Сабсимплекс, Эспумизан, Дисфлатил). Эти препараты затрудняют образование, способствуют разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. Исходя из механизма действия, указанные средства вряд ли могут применяться для профилактики колик.
Необходимо иметь в виду, что если в генезе КК ведущую роль играет метеоризм, эффект от указанного лечения будет замечательным. Однако, если колики преимущественно связаны с нарушениями перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, эффективность такой терапии будет значительно меньше. Препараты симетикона лучше использовать не в профилактическом режиме (добавление в питание, как указано в инструкции), а в момент колики, и тогда при наличии метеоризма эффект наступит через несколько минут.
III этап
В отсутствие эффекта от предыдущих мероприятий можно предположить, что ведущая роль в генезе КК принадлежит спазму участков кишечника. В этом случае показано применение механических методов, таких как очистительная клизма, установка газоотводной трубки, использование слабительных свечей. Родители детей, у которых имеется незрелость или патология нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.
IV этап
В отсутствие эффекта от вышеперечисленных мероприятий показано назначение спазмолитических лекарственных средств.
Наши исследования, проведенные в группе из 100 детей с тяжелыми КК, показали, что эффективность степовой коррекции на первом этапе составила 19 %, на втором и третьем в совокупности – 61 % и наконец на четвертом этапе – еще 14 % (всего на четырех этапах – 94 %. У 6 (6 %) детей, несмотря на комплекс проведенных мероприятий, не только не было отмечено положительной динамики, но даже наблюдалось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания. Указанная группа детей нуждалась в более углубленном обследовании с целью верификации нозологической формы заболевания и назначения соответствующей терапии. Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию КК у подавляющего числа детей и лишь в отсутствие эффекта назначать дорогостоящие обследование и лечение.
