Функциональные нарушения со стороны желу-дочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место в структуре патологии органов пищеварения у детей первого года жизни [1]. Их клинические проявления многообразны, и педиатры, неонатологи и гастроэнтерологи часто встречаются с ними в практической деятельности. Данные состояния, как правило, связаны с характером питания и анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ детей раннего возраста в отсутствие каких-либо органических и метаболических изменений. Трудно представить ребенка, у которого никогда не было колик, срыгиваний, неустойчивого стула в виде послабления или запоров. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микрофлоры и активность иммунной системы [1–3].
Факторы, способствующие развитию функциональных нарушений ЖКТ детей первого года жизни
К числу указанных факторов относятся:
- морфофункциональные особенности ЖКТ;
- ферментативная недостаточность;
- моторные нарушения ЖКТ;
- алиментарные причины;
- пищевая аллергия.
К моменту рождения ЖКТ ребенка имеет свои морфофункциональные особенности, однако неправильно было бы говорить о его незрелости у доношенных младенцев. Пищеварительная система новорожденного ребенка полностью приспособлена к тому, чтобы переваривать и усваивать грудное молоко.
В период внутриутробного развития и после рождения ребенка становление функции пищеварения происходит постепенно, а созревание отделов кишечника идет разными темпами. Раньше всего дифференцируются структуры тонкой кишки в краниокаудальном направлении [4, 5].
Однако желудок к моменту рождения имеет ряд анатомо-физиологических особенностей:
- желудок расположен горизонтально;
- мышечная оболочка развита слабо;
- кардиальная часть и дно желудка неразвиты в отличие от пилорического отдела;
- вход в желудок расположен над диафрагмой, и отсутствует плотный обхват пищевода ножками диафрагмы;
- угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой желудка недостаточно выражен;
- кардиальный сфинктер функционально неполноценен;
- несовершенство иннервации и моторной активности.
В связи с этими особенностями желудок младенца имеет вид «открытой бутылки», что способствует забросу его содержимого в пищевод даже при смене положения ребенка из вертикального в горизонтальное.
Становление ферментативной активности ЖКТ происходит постепенно – по мере введения продуктов прикорма и с переходом на общий стол [6, 7]. Секреторная функция слюнных желез в течение первых 2–3 месяцев постнатального развития низкая, а активность α-амилазы слюны достигает своего максимума только после 2 лет жизни. Нейрогуморальная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу первого месяца жизни. Интрагастральный рН не опускается ниже 4,0. Среди протеолитических ферментов преобладает действие ренина (химозина) и гастриксина, а активность пепсина низкая. Однако в норме активность этих ферментов достаточна для переваривания белков грудного молока. Под их влиянием казеины женского молока створаживаются в нежные мелкие хлопья и подвергаются протеолизу независимо от рН желудка [5–7].
В то же время у детей первого года жизни отмечается относительно высокая активность желудочной липазы, особенностью которой является способность осуществлять гидролиз жиров в отсутствие желчных кислот, при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней среде. Благодаря этому примерно треть жиров женского молока гидролизуется в желудке [5–7].
У новорожденных определяется низкий уровень активности панкреатической липазы при достаточной морфологической зрелости поджелудочной железы. Поэтому существенную роль в переваривании младенцами жиров играет липаза грудного молока. Это частично объясняет неполное расщепление и всасывание липидов и частую стеаторею у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Однако к возрасту 1 года активность липазы резко увеличивается и уже превышает уровень взрослых в 2,5 раза. Активность панкреатической α-амилазы с введением продуктов прикорма также увеличивается (в 25–50 раз), но достигает величин, свойственных взрослому человеку, только к 4–5 годам. Низкая амилолитическая активность компенсируется ферментами энтероцитов и лактазой женского молока [8, 9].
В функциональном отношении выделение желчных кислот печенью невелико, что может также служить причиной стеатореи у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании [8].
Таким образом, у детей первого года жизни наблюдаются:
- низкая секреторная функция слюнных желез;
- высокий интрагастральный рН;
- низкая активность протеолитических ферментов желудка (пепсина, ренина, гастриксина);
- низкий уровень и значительная вариабельность активности панкреатических ферментов;
- сниженное выделение желчных кислот.
Кишечник имеет относительно большую длину, что является адаптацией к пристеночному пищеварению. Кишечные ферменты синтезируются в эпителиальных клетках тонкой кишки и перемещаются на поверхность щеточной каймы, обращенной в полость кишечника. Структурно они связаны с клеточной мембраной энтероцитов, что значительно отражается на лабильности их уровня при действии повреждающих факторов. Однако мембранное пищеварение осуществляется ферментами как энтероцитов, так и панкреатического происхождения, адсорбированными различными слоями гликокаликса [4, 8, 9]. Таким образом, с учетом анатомо-физиологических особенностей ребенка можно с уверенностью утверждать, что кишечные дисфункции в той или иной степени возникают практически у всех детей раннего возраста и являются в какой-то мере «условно физиологическим» состоянием периода адаптации и созревания их ЖКТ.
Важно отметить, что при функциональных нарушениях общее состояние ребенка не нарушено и младенец, как правило, имеет хороший аппетит и удовлетворительную прибавку в массе тела. В то же время длительное расстройство создает благоприятные условия для формирования заболеваний, связанных с нарушением пищеварения. Во всем мире возникновение перечисленных симптомов часто приводит к необоснованной замене получаемой ребенком детской смеси, т.к. родители (а иногда и лечащие врачи) расценивают их как проявления непереносимости грудного молоки и детской смеси.
Группой детских гастроэнтерологов и детских аллергологов, представляющих страны Европы, Латинской Америки, Азии и США, были разработаны практические алгоритмы по лечению данных функциональных расстройств ЖКТ [10]. Поскольку возможности проведения двойных слепых плацебо-контролируемых проспективных интервенционных исследований в изучаемой сфере крайне ограниченны, предложенные алгоритмы были сформированы в результате консенсуса, достигнутого ведущими специалистами в этой области из различных стран мира. Были использованы также доступные доказательные данные. Авторы также уделили внимание симптомам, требующим исключения органической патологии («тревожным сигналам»).
Срыгивание (регургитация)
Согласно Римским критериям-III, диагноз синдрома срыгивания у здоровых детей в возрасте от 3 недель до 12 месяцев может быть установлен при наличии эпизодов срыгивания по меньшей мере 2 раза в день на протяжении не менее 3 недель, на фоне отсутствия тошноты, примеси крови в рвотных массах, аспирации желудочного содержимого, апноэ, отставания в темпах физического развития, затруднений во время кормления или в процессе проглатывания пищи, а также неправильного положения тела [11]. Соответствие перечисленным критериям отмечается более чем у 50 % детей грудного возраста.
Прежде чем диагностировать физиологическое срыгивание, авторы рекомендуют исключить следующие симптомы, которые могут указывать на органическую патологию: тошнота или рвота, повышенная возбудимость/плач, раздражительность, кривошея (синдром Сандифера), приступы кашля, отставание в темпах физического развития [12].
Мероприятия по лечению синдрома физиологической регургитации включают обучающие беседы с родителями (например, информирование о том, что перекармливание способствует срыгиванию). Если ребенок находится на естественном вскармливании, матери следует посоветовать продолжать кормление грудью и наладить режим кормлений. Если ребенок получает искусственное вскармливание, можно рассмотреть возможность перехода на смесь без пальмового масла или смесь на основе частично гидролизованного сывороточного белка. Снижение частоты и объема срыгивания может быть достигнуто при применении антирефлюксных смесей с загустителями. Придание ребенку горизонтального положения на спине не рекомендуется вследствие риска синдрома внезапной детской смерти [13]. Кроме того, результаты исследований показали неэффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков при физиологической регургитации [14].
Младенческая колика
Согласно Римским критериям-III, под младенческими коликами понимаются эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 часа в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее 1 недели [11].
Каждому пациенту с подозрением на колику необходимо проведение дифференциальной диагностики ее клинических симптомов с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ), гастроэзофагеальным рефлюксом и снижением активности лактазы [15].
Следует оценить технику вскармливания и при необходимости скорректировать ее, а также успокоить родителей, объяснив им отсутствие необходимости специфического лечения данного заболевания. Если ребенок находится на естественном вскармливании, матери следует посоветовать продолжать кормление грудью, а в некоторых случаях – рекомендовать ей исключить коровье молоко из собственного рациона. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 недель с последующим продолжением при достижении клинического ответа ребенка.
Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, эффективным методом лечения колики являются исключение БКМ из рациона питания и применение смесей на основе высокогидролизованных белков. Клинический опыт показал, что в тех случаях, когда потенциальной причиной колики не является АБКМ, могут успешно использоваться и частично гидролизованные смеси [16].
Беспокойство и избыточное газообразование, сопровождающиеся плачем
Данную ситуацию следует отличать от младенческой колики. Беспокойство или избыточное газообразование в кишечнике в подавляющем большинстве случаев не является проявлением какого-либо заболевания. Тем не менее при проведении дифференциальной диагностики следует исключить отставание в темпах физического развития, частое срыгивание, рвоту и эпизоды кашля, кривошею (синдром Сандифера), отягощенный по атопическим заболеваниям семейный анамнез, проявления атопии со стороны дыхательных путей и кожи, кровотечения из ЖКТ и другие симптомы, которые могут указывать на органическую патологию.
В большинстве случаев коррекции питания не требуется. При необходимости следует скорректировать технику кормления для предотвращения аэрофагии, наладив грудное вскармливание или подобрав соску для искусственного вскармливания, препятствующую заглатыванию воздуха. Ключевую роль играет консультирование родителей с целью объяснить, что детский плач является нормальной реакцией, а также информирование об опасностях «синдрома детского сотрясения».
У детей с эпизодами беспокойства избыточное газообразование в кишечнике и появление жидкого стула (при наличии или отсутствии опрелостей) могут быть связаны со снижением активности фермента лактазы или с вторичным нарушением всасывания лактозы [17]. В таких случаях для детей, находящихся на искусственном вскармливании, можно временно исключить лактозу из рациона питания, используя безлактозные и низколактозные смеси. Если ребенок находится на естественном вскармливании, практикующие врачи в таких ситуациях нередко рекомендуют дополнительное введение фермента лактазы.
Запоры
Под функциональным запором подразумевают затруднение или урежение актов дефекации продолжительностью не менее двух недель [18].
Для детей младше 4 месяцев характер питания играет ключевую роль в регуляции режима опорожнения кишечника. У здоровых младенцев, находящихся на естественном вскармливании, периодичность дефекации может варьироваться от очень частой (12 раз в день) до очень редкой (1 раз в 3–4 недели) [11]. Появление уплотненного или твердого стула часто возникает при переводе ребенка с грудного на искусственное вскармливание или после введения в рацион прикорма. Твердый стул часто встречается среди детей, получающих смеси, которые в качестве основного источника жиров содержат пальмовый олеин или пальмовое масло [19].
Диагноз функционального запора может быть установлен на основании данных медицинского анамнеза и результатов физикального обследования (включая аноректальное). Специальные методы исследования могут быть использованы в тех случаях, когда имеются другие клинические симптомы (болевой синдром, отставание в темпах физического развития, интермиттирующая диарея, вздутие живота). Задержка отхождения мекония в течение 24–48 часов после рождения может указывать на наличие болезни Гиршпрунга [18]. В отсутствие подозрений на наличие органического заболевания использование дополнительных методов обследования не показано.
Первоначальным этапом лечения является консультирование родителей. Лечащему врачу необходимо обратить их внимание на то, что функциональные запоры являются одним из наиболее распространенных неопасных состояний в педиатрии, которое в большинство случаев со временем исчезает.
При острых запорах, когда необходимо добиваться опорожнения прямой кишки, желаемый эффект может быть достигнут с помощью ректальных суппозиториев с глицерином, однако их применение одобряют не все эксперты. Были получены доказательства нецелесообразности использования минеральных масел (риск развития аспирационной пневмонии) или очистительных клизм (в т. ч. с растворами фосфатов).
Эффективным альтернативным способом лечения функциональных запоров может стать применение детских смесей на основе частично или высокогидролизированных белков, обогащенных пробиотическими штаммами бактерий и/или пребиотиками (длинно- и короткоцепочечными олигосахаридами) без пальмового масла как основного источника жиров в смеси масел [20, 21].
Таким образом, функциональные нарушения со стороны ЖКТ детей раннего возраста обусловлены возрастными анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы и тесно связаны с характером питания ребенка. Во многих случаях для коррекции данных состояний необходимо назначение смеси, имеющей сбалансированный состав, с учетом наличия у ребенка тех или иных функциональных расстройств пищеварения.
