Введение
Герпетиформная экзема Капоши (ГЭК) является вирусной инфекцией кожи. Первоначально заболевание, напоминающее ветряную оспу, описано Капоши в 1887 г. В 1898 г. Юлиусберг описал аналогичную клинику, которая вызывается герпесвирусной инфекцией. В настоящее время доказано, что в обоих случаях герпес является распространенным вирусом в этиопатогенезе заболевания, что закрепило за собой название герпетиформной экземы Капоши. Наиболее часто ГЭК возникает в детском возрасте, в то же время может встречаться и у взрослых. В большинстве случаев герпетическая экзема развивается у детей в возрасте до 2 лет, страдающих атопическим дерматитом, распространенность которого в популяции достаточно высока и варьируется от 10 до 30%, что позволяет предполагать значительный риск развития его осложнений.
Наблюдаются сезонные обострения заболеваний: поздней осенью, зимой и ранней весной. Источником инфекции служит человек, инфицированный вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса Коксаки A6, A16, зостер, коровьей оспы. По сведениям литературных источников, в настоящее время смертность от данного заболевания составляет около 8–10% [1].
Этиопатогенетические аспекты ГЭК
ГЭК может развиваться вследствие диссеминации герпетической инфекции (чаще HSV 1–2), проявляться распространенными экземаподобными высыпаниями и общетоксическими симптомами. Причиной диссеминации вируса, как правило, служит снижение сопротивляемости, сенсибилизация организма на фоне хронических дерматозов. ГЭК может рассматриваться как инфекционно-аллергический процесс, при котором герпесвирус из единичных очагов поражения распространяется на большие площади кожи в результате аутоинокуляции, скомпрометированной аллергическим или аутоиммунным процессом [2]. В то же время ГЭК может быть проявлением как первичного герпеса, так и его рецидива. Заболевание может сформироваться при таких неблагоприятных факторах риска, как онкологические заболевания, использование системной глюкокортикостероидной, цитостатической терапии, нерациональное питание, термические ожоги, обморожения, имеющиеся хронические дерматозы (атопический депаматит, болезнь Дарье, пузырчатка, буллезный пемфигоид, ихтиоз, грибовидный микоз) [3]. Течение экземы Капоши характеризуется определенной сезонностью: большинство детей заболевают зимой-весной, что связано с сезонным обострением атопического дерматита, вспышками острых респираторных вирусных инфекций, общим снижением иммунитета. Как правило, источником заражения детей вирусом простого герпеса являются родители и ближайшие родственники. Инкубационный период чаще всего длится 3–8 дней [1]. Исследования последних лет показали, что, несмотря на неоднородность иммунных нарушений у пациентов с ГЭК, существуют параметры, четко коррелирующие с тяжестью заболевания. Так, на фоне умеренного повышения уровня антител к вирусу простого герпеса отмечается количественное уменьшение популяции лимфоцитов (СD лф) 4+ и незначительное снижение их активности. В цитокиновом профиле превалирует индукция интерлейкина-6 (ИЛ-6) – медиатора клеточного ответа. Компенсаторным механизмом снижения числа Т-хелперов является увеличение у ряда больных показателя ИЛ-4, который активирует В-лимфоциты, повышает выработку антител и по сути служит фактором переключения клеточного звена иммунитета на гуморальный. При истощении иммунной системы или неспособности эффекторов реагировать на медиаторы клеточной пролиферации отмечается снижение продукции ИЛ-2, -4, -6. Экспериментальные данные свидетельствуют также о важной роли ИЛ-12 и -18 в поддержании врожденного противогерпетического иммунитета.
Клиническая картина
Первичные высыпания при ГЭК чаще всего локализуются на лице, шее, в области половых органов, нижней трети живота. Субъективные ощущения в зоне поражения не выражены, иногда появляются жжение, зуд. При распространении сыпи нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела до 38°С, пациенты предъявляют жалобы на боль в мышцах. Наиболее агрессивно рецидивы ГЭК протекают у больных атопическим дерматитом и лимфомой кожи. У таких пациентов патологическая сухость кожи обусловлена нарушением функции кожного барьера [4]. На коже появляются множественные сгруппированные везикулы, локализующиеся на гиперемированном либо неизмененном основании. Периферический рост очагов характеризуется быстрым прогрессированием, свежие везикулы появляются с большим интервалом от основного очага поражения. Присоединение стафилококковой инфекции приводит к пустулизации элементов. После их разрешения часто остаются пигментации, единичные рубчики. Рецидивирующая ГЭК, развивающаяся на фоне себорейного дерматита и экземы, протекает менее агрессивно. Процесс дебютирует появлением немногочисленных, беспорядочно расположенных вариолиформных элементов в области лица, шеи, волосистой части головы. Воспалительная реакция в очагах поражения выражена незначительно [5]. В большинстве случаев появляются болевые ощущения в местах высыпаний, общее состояние, как правило, не нарушается. Наибольшие диагностические трудности возникают при формировании ГЭК на фоне пузырчатки, буллезного пемфигоида. При этом герпетические везикулы появляются по периферии пемфигоидных эрозий. Пузырьков, как правило, очень мало, они могут оставаться незамеченными [2]. Геморрагическо-некротическая форма характеризуется большим количеством везикул, часть которых имеет серозный или серозно-гнойный характер, а часть – выраженный геморрагический. На месте последних в процессе эволюции развиваются явления некроза с дальнейшим формированием мелких рубчиков. Отечная форма наблюдается при локализации высыпаний на участках кожного покрова с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, периорбитальная область, вульва, крайняя плоть). Отечность тканей при этом настолько выражена, что мельчайшие везикулы, возникающие на ее фоне, могут быть незаметными. К основным локализациям элементов относятся лицо, шея, тыл кистей, реже – на туловище и конечностях. У половины детей наблюдается поражение слизистых оболочек в виде афтозного стоматита, герпетического кератита, конъюнктивита, вульвита. У отдельных больных герпетиформная экзема Капоши может осложняться менингоэнцефалитом, сепсисом, поражением почек, острым отеком и стенозом гортани. Летальность при данном заболевании колеблется от 1,5 до 10% [6]. В отсутствие своевременного лечения на поврежденных участках кожного покрова начинают появляться характерные высыпания – маленькие пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью, а в самых тяжелых случаях внутри пузырьков находится геморрагическое либо гнойное содержимое. Непосредственно в центральной части пузырька располагается небольшая ямка, пузырьки от здоровой кожи отгорожены небольшим валиком. Чаще всего такие высыпания локализуются в области лица, на тыльной стороне кистей и на голове [7]. В дальнейшем непосредственно в очагах поражения происходит образование эрозий, сильно кровоточащих трещин, после чего поверхность кожного покрова покрывается специфическими кровавыми корочками. У всех больных, страдащих от ГЭК, появляется региональный лимфоденит. Благодаря лабораторным исследованиям определяется гипохромная анемия. Это кожное заболевание может осложняться присоединением пиококковой инфекции, отитом, пневмонией и сепсисом [5]. Пиодермия считается самым часто встречаемым дерматозом среди всех кожных болезней [8]. Образование морфологических элементов может продолжаться на протяжении от 5 до 14 дней. Бывают случаи, когда спустя 5 дней после нормализации температуры тела имеется вероятность рецидива заболевания, однако при этом течение болезни значительно легче, температура повышается незначительно, проявляется минимальное количество морфологических элементов, значительно снижается и их длительность. В некоторых случаях на месте образовавшихся пустул могут остаться маленькие, практически незаметные рубцы, имеющие округлую форму [9].
Диагностика
Во время диагностирования ГЭК Капоши необходимо учитывать появление характерной клинической картины, наличие у пациента фонового хронического кожного заболевания и вероятности контакта с людьми, которые могут быть переносчиками герпетической инфекции. При проведении анализа крови больных ГЭК обнаруживается произошедшее резкое снижение числа эозинофилов, лейкоцитов, наблюдается анемия, повышение показателей скорости оседания эритроцитов. При эксфолиативном дерматите кожа эритематозная и повсеместно утолщена. В случае выявления ГЭК у пациентов с эксфолиативным дерматитом должно быть проведено тщательное обследование и выявление триггеров для исключения инфекции, аллергии, контактной гиперчувствительности [10]. При необходимости для определения точного диагноза следует проводить и дополнительные клинические исследования с учетом индивидуального течения заболевания, а также вероятности наличия дополнительной инфекции, что может значительно усложнить лечение [5].
Лечение
С учетом многообразия иммунологических нарушений при ГЭК лечение больных необходимо проводить с применением комбинированной иммунотропной и противовирусной терапии. Динамический контроль и своевременная коррекция иммунных нарушений у таких пациентов позволяют предотвращать нежелательные осложнения и рецидивы заболевания [11]. Перед началом терапии важно оценить общее состояние больного, потенциальную опасность прогрессирования вирусного процесса и развития осложнений. Легкие и среднетяжелые формы заболевания лечат в условиях профильного стационара. Пациентов с тяжелыми формами ГЭК целесообразно лечить в отделениях интенсивной терапии с учетом опасности развития осложнений [12]. Выбор лекарственных препаратов производится с учетом прежде всего общего состояния организма, распространенности, характера и стадии сопутствующих заболеваний и осложнений. Обязательна госпитализация больных детей в инфекционные отделения и боксированные палаты. С первого дня назначают этиотропную противовирусную терапию [2]. Наиболее эффективные препараты, применяемые в отношении детей с ГЭК, – ациклические нуклеозиды. Внутрь назначаются аскорбиновая кислота, рутин, витамины В1, В2, В6. Для жаропонижающего и противовоспалительного эффекта используется индометацин 2–3 раза в день в возрастных дозировках [7]. В связи с интенсивным зудом, выраженным беспокойством и раздражительностью больным назначаются антигистаминные препараты. Так как у большинства больных ГЭК появляются гнойные элементы на коже и присоединяются вторичные инфекции, чаще – гнойные отиты, следует назначать антибиотики, лучше из группы аминопенициллинов в возрастных дозировках.
Наружное лечение определяется стадией процесса. В острой стадии показано назначение местных противогерпетических препаратов. Везикулы, пустулы обрабатываются 1–2%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого, фуксином и анилиновыми красителями. На эрозии накладывают марлю, пропитанную регенерирующими средствами. Противопоказано применение мазей, содержащих глюкокортикостероиды. Для профилактики герпетического конъюктивита и кератита всем больным рекомендуется закапывать раствор интерферона или дезоксирибонуклеазы [5]. Пациенты с быстрым прогрессированием ГЭК и опасностью повреждения структур головного мозга нуждаются во внутривенном введении ациклических нуклеотидов. При легких и среднетяжелых формах заболевания целесообразно назначать валацикловирсодержащие препараты внутрь. В случае нарастания общетоксических симптомов проводят инфузионную терапию, а также вводят противогерпетический иммуноглобулин под прикрытием антигистаминных средств. При устойчивости заболевания к проводимой терапии применяют глюкокортикоидные препараты [13]. Всем пациентам с ГЭК независимо от наличия пиококковых осложнений рекомендуют антибактериальную терапию. Своевременное применение фторхинолоновых, цефалоспориновых или макролидных антибиотиков позволяет предупреждать суперинфекцию, а также рубцовые изменения в очагах поражения [14, 15]. При вирусных процессах, склонных к распространению и рецидивированию, важно использовать иммуностимулирующие средства с противовирусной активностью. К таковым можно отнести инозинсодержащие препараты, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении рецидивирующих форм генитального, лабиального, глютеального герпеса, герпетической пневмонии и других герпесвирусных поражений внутренних органов, а также папилломавирусной инфекции [2].
Заключение
Таким образом, ГЭК является проявлением диссеминированной герпесвирусной инфекции, развивающейся исключительно на фоне хронических дерматозов, среди которых ведущую роль играет атопический дерматит, а в этиопатогенезе заболевания основная роль отводится сочетанному воздействию множества негативных внешних и внутренних факторов, отражающих сложные взаимоотношения между кожей и иммунной системой.
