Сохранение репродуктивного потенциала женщин и обеспечение безопасного материнства являются приоритетным направлением современной медицины во всем мире. Одна из главных задач этого направления – предотвращение абортов и их осложнений.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире 500 тыс. женщин умирают от осложнений, связанных с незапланированной беременностью. Количество абортов во всем мире достаточно высоко и составляет 37–40 на 1000 женщин фертильного возраста. Каждую минуту в мире производится 100 абортов, и более трети из них имеют осложненный харатер (ВОЗ, 2008). Согласно результатам Care Market Research Pan-European Study, проведенного в 18 европейских странах в 2009 г., первая незапланированная беременность была выявлена у 38 % женщин, причем самая низкая ее частота имела место у жительниц Нидерландов (16 %), а самая высокая – в Турции (47 %).
Несмотря на то что ситуация в отношении абортов в России улучшается, уровень их до сих пор остается одним из самых высоких в Европе и мире. Вместе с тем, согласно данным Министерства здравоохранения РФ, в последние годы сохраняется стойкая тенденция к снижению числа абортов во всех возрастных группах [2].
Искусственный аборт, особенно первый, оказывает неблагоприятное влияние на женский организм, являясь одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Возможные последствия искусственного аборта хорошо известны и достаточно серьезны: травмы шейки и тела матки, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла, внематочная беременность, бесплодие, гипофункция яичников, синдром поликистозных яичников, заболевания шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, невынашивание беременности, повышение риска развития рака эндометрия и молочных желез. Гинекологические заболевания после аборта развиваются более чем у 10–15 % женщин, почти у половины женщин, перенесших эту операцию, обостряются хронические воспалительные процессы в органах половой сферы. Важность профилактики наступления следующей нежелательной беременности определяется и тем обстоятельством, что частота осложнений абортов повышается в зависимости от их количества. Так, по данным Н.Л. Никифоровского и соавт. (2000), при наличии в анамнезе 1–2 абортов вероятность возникновения осложнений составляет 3–4 %, 3–4 – 18–20 %, а женщины, перенесшие 6–7 абортов, имеют осложнения практически в 100 % случаев [4].
Изменение роли женщины в обществе и семье диктует особое отношение к контрацепции и планированию беременности. Контрацепция безусловно рассматривается как одно из важнейших направлений сохранения здоровья женщины. В настоящее время более 60 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [6].
К сожалению, полные данные о распространенности и структуре используемых в России методов контрацепции отсутствуют. Минздрав РФ публикует сведения о числе женщин, использующих внутриматочную и комбинированную оральную контрацепцию и при этом состоящих под наблюдением у врача. В последнее десятилетие число женщин, применяющих гормональную контрацепцию, постепенно увеличивается. Согласно данным Минздрава РФ, в последние годы 14,3 % всех женщин фертильного возраста пользовались внутриматочными средствами контрацепции и 13,4 % – гормональными [5].
В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ проведено анкетирование 2000 женщин репродуктивного возраста (16–45 лет) с целью оценки их контрацептивного поведения. Результаты анкетирования представлены в табл. 1.
Было установлено, что наибольшей популярностью среди способов контрацепции пользуются малоэффективные барьерные и естественные методы. Так, ритмическим, или календарным, методом контрацепции пользовались 33,3 % женщин, а 63,4 % опрошенных использовали прерванный половой акт.
Барьерной контрацепцией, к которым относятся механические (презервативы, диафрагмы) и химические (спермициды) методы, пользовались практически все женщины. В структуре барьерных методов контрацепции наиболее часто применялся презерватив (95,5 %). Спермициды в анамнезе использовали только 6,1 % женщин, а диафрагму – только 0,8 %.
При анализе частоты использования современных методов контрацепции выяснилось, что различные КОК в анамнезе применяли 27,2 % женщин и приблизительно столько же – ВМС (26,8 %). Значительно меньшей популярностью пользовались ТТС (2, 4 %) и влагалищная гормональная рилизинг-система (4,5 %).
Таким образом, наиболее частым методом контрацепции среди опрошенных женщин оказалось использование презерватива (95,5 %). На 2-м месте стояли естественные методы предохранения от беременности – прерванный половой акт и календарный метод (63,4 и 33,3 % соответственно). Однако следует отметить, что при каждом половом контакте презерватив использовали только 15 % женщин. Остальные комбинировали применение презерватива с календарным методом или прерванным половым контактом. Данные о методах контрацепции, используемых женщинами за последние 6 месяцев перед анкетированием, представлены в табл. 2.
Как следует из данных этой таблицы, на момент консультации и анкетирования меньше четверти женщин, живущих половой жизнью (21,5 %), использовали надежные современные методы контрацепции: КОК – 8,7 %, гормональные рилизинг-системы – 6,4 %, ВМС – 6,4 %. Из всей когорты респонденток 26,2 % не использовали на момент анкетирования никаких методов контрацепции.
Не пользовались современными методами предохранения от беременности 78,5 % женщин. Причины представлены в табл. 3.
Из таблицы следует, что основной причиной недостаточного использования современных методов контрацепции является низкий уровень информированности женщин об их возможностях и безопасности.
При анализе ответов, полученных при анкетировании, было отмечено, что 16,7 % женщин указали на возникновение случайной беременности при использовании того или иного метода контрацепции. Большинство (85,4 %) беременностей, возникших на фоне применения контрацепции, наблюдалось при использовании малоэффективных ее методов (естественный, химический, барьерный). При использовании современных подходов к контрацепции (ВМС и КОК) наступление беременности отметили 14,6 % пациенток. У 9,9 % женщин это произошло на фоне частичной экспульсии ВМС, у 4,6 % – при использовании КОК, причем большинство из них указывали на нарушения правил приема таблеток.
В результате нами был сделан вывод, что большинство женщин предпочитали пользоваться малоэффективными методами контрацепции. Современные методы применяли только около 30 % опрошенных – чаще КОК и ВМС. Опыт использования презервативов имели 95,5 % женщин, однако при каждом половом контакте их применяли только 15 % респонденток.
Полученные данные говорят о недостаточной информированности российских женщин о современных методах контрацепции и возможности их безопасного применения.
Разработка новых гормональных контрацептивных препаратов с минимальными побочными эффектами необходима и актуальна как приоритетная задача в сохранении репродуктивного здоровья женщины.
КОК являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности, и их применение относится к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости в мире [1, 6]. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05–1,0 и зависит главным образом от соблюдения правил приема препарата. КОК помимо высокой контрацептивной эффективности, приемлемости, доступности и простоты применения обладают рядом лечебных свойств: регулируют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продолжительность менструальных кровотечений, способствуют профилактике эндометриоза и воспалительных заболеваний половых органов [1]. Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген.
В качестве эстрогенного компонента КОК обычно применяется синтетический эстроген – этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного – различные синтетические гестагены [9].
По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:
- низкодозированные – содержащие ЭЭ в дозе не более 30–35 мкг/сут (Диане-35, Марвелон, Жанин, Линдинет-30, Фемоден, Ярина, Силест, Регулон, Трикивлар, Три-Регол, Три-Мерси и т. д.);
- микродозированные – доза ЭЭ 15–20 мкг/сут (Мерсилон, Логест, Новинет, Линдинет-20, Джес и т. д.)
В зависимости от схемы применения комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на два основных типа:
- монофазные: с постоянными на протяжении приема ежедневными дозами эстрогена и гестагена;
- многофазные: трехфазные – с переменными дозами эстрогена и гестагена, имитирующими колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла.
В последние годы в контрацепции произошли глобальные изменения.
К их числу можно отнести уменьшение дозы эстрогенного компонента, входящего в состав КОК; появление новых прогестагенов с уникальными свойствами, включая лечебные (диеногест, дроспиренон, номегестрола ацетат); внедрение в клиническую практику препаратов, содержащих эстрадиол, – эстроген, идентичный эндогенному; разработку новых путей введения и режимов дозирования контрацептивных препаратов. Основной акцент при этом сделан на дополнительных лечебных эффектах контрацептивов-гормонов и возможности применения индивидуального подхода к их назначению [17].
В настоящее время в России зарегистрирован новый высокоэффективный инновационный препарат для пероральной контрацепции – Зоэли®. Его особенность состоит в том, что эстрогенный и гестагенный компоненты максимально приближены к натуральным гормонам, вырабатывающимся в организме женщины. В состав этого КОК входят 17β-эстрадиол, идентичный натуральному, и высокоселективный прогестаген номегэстрола ацетат (NOMAC), по структуре схожий с эндогенным прогестероном.
Современный режим приема Зоэли® – 24/4, обеспечивает высокую эффективность, более короткие и менее интенсивные кровотечения отмены при его применении, отсутствие влияния на показатели артериального давления, минеральную плотность костной ткани, углеводный обмен и массу тела [11].
NOMAC имеет выраженное сродство (аффинность) к рецепторам прогестерона, обладает антигонадотропной активностью и умеренным антиандрогенным действием. При этом NOMAC лишен эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной или минералокортикоидной активности [12]. В исследованиях его применение ассоциировалось с эффективным подавлением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и овуляции, при этом NOMAC не оказывал влияния на гемостаз, липидный обмен и метаболизм углеводов. Фармакологический профиль этого прогестагена демонстрирует, что он может хорошо сочетаться с эстрогеном в составе КОК для достижения эффективной контрацепции с эффективным контролем цикла и высокой безопасностью. NOMAC характеризуется гормональной активностью, аналогичной таковой природного прогестерона [13, 14].
Был проведен ряд клинических исследований, показавших эффективность и приемлемость нового орального контрацептива. Отмечены его положительное влияние на характер менструальноподобных кровотечений, уменьшение среднего числа дней кровотечения и его объема, хорошая переносимость препарата [15, 16].
В открытом рандомизированном многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в Европе, Азии и Австралии, препарат Зоэли® сравнивался с КОК, содержащим дроспиренон и 30 мкг ЭЭ. На протяжении 13 циклов наблюдали 2126 здоровых женщин в возрасте 18–50 лет, каждый цикл длился 28 дней. Группа женщин, получавших препарат Зоэли® в режиме дозирования 24/4, состояла из 1591 участницы. Было установлено, что индекс Перля для женщин в возрасте от 18 до 50 лет составил 0,66 (верхняя граница 95 % доверительного интервала – 1,07), а для женщин в возра-сте от 18 до 35 лет индекс Перля был равным 0,75 (верхняя граница 95 % доверительного интервала – 1,23) [13]. Кроме того, женщины, принимавшие Зоэли®, отмечали улучшение состояния кожи и уменьшение выраженности акне, что говорит о дополнительных лечебных эффектах препарата.
Период полувыведения Зоэли® составляет 46 часов. Это больше, чем у любого другого КОК, представленного сегодня на рынке контрацептивов. В клинических исследованиях (более чем в 33 тыс. циклов) эффективность препарата превышала 99 %. Восстановление фертильности после отмены происходит в среднем через 21 день, что сопоставимо с данными о других КОК.
Таким образом, создание контрацептивных средств, включающих идентичные натуральным эстрогены и высокоселективные прогестагены, значительно расширило возможности клиницистов при выборе рационального и безопасного способа предупреждения конкретной пациентки от нежелательной беременности.
Зоэли® является перспективным оральным контрацептивом нового поколения, не только способным обеспечивать приемлемый контроль менструального цикла женщины, но и оказывающим определенный лечебный эффект.
Внедрение современных методов контрацепции, в т. ч. КОК, можно рассматривать как важный шаг на пути сохранения репродуктивного здоровья и повышения качества жизни женщины.
