Актуальность проблемы сочетанного течения хронического панкреатита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной диагностике и фармакотерапии, проблема сочетанных заболеваний относится к числу самых сложных разделов терапии. Одним из таких примеров в клинической гастроэнтерологии является сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронического панкреатита (ХП), что способствует ухудшению клинического течения последнего и нередко росту числа осложнений. Важно подчеркнуть, что на фоне обострения патологии поджелудочной железы (ПЖ) достаточно часто «игнорируется» симптоматика ГЭРБ, что безусловно не только отражается на качестве лечения больных данной категории, но и затрагивает социально-экономические аспекты проблемы сочетанных заболеваний. Проблема сочетанного течения двух указанных патологий весьма актуальна и в плане ранней инвалидизации, а также снижения трудоспособности данной категории больных. Эти факты зачастую обусловлены наряду с высокой распространенностью ГЭРБ, а также ХП в российской популяции достаточно плохой осведомленностью больных о наличии у них заболевания, порой неадекватным назначением лекарственной терапии, низкой ее эффективностью и полипрагмазией.
Эпидемиология ХП и ГЭРБ
Согласно данным эпидемиологического анализа, несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной диагностике и фармакотерапии, ХП по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и причине инвалидизации сохраняет лидирующие позиции в гастроэнтерологии. Так, в структуре патологии органов желудочно-кишечного тракта он занимает от 5,1 до 9,0 %, а в общей клинической практике – от 0,2 до 0,6 % [1]. Отмечается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и ХП, а в России драматичность ситуации обусловлена не только ростом распространенности ХП среди взрослых (составляет 27,4–50,0 случаев на 100 тыс. населения), но и среди подростков, а также лиц молодого возраста [2]. Важно отметить и тот факт, что клинико-социальная значимость ХП проявляется в его крайне негативном влиянии на качество жизни пациентов. Чрезвычайно высокое клиническое значение ХП неотъемлимым образом связано с риском развития осложнений, летальность при которых составляет до 5,5 % [1].
Вместе с тем равным образом и клинико-эпидемиологическая структура ГЭРБ за последние десятилетия приобрела актуальное широкомасштабное в мировом отношении значение, обусловленное не только расширением жалоб «внепищеводного» характера, но и ростом таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода [3]. Так, изжога, которая является наиболее часто встречающимся симптомом ГЭРБ, ухудшает качество жизни 60 % европейских респондентов [4], при этом степень снижения качества жизни сопоставима с таковой у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и язвенной болезнью [5]. По результатам российских исследований, проведенных в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Красноярске, было отмечено, что от изжоги страдают около 60 % жителей Новосибирска, примерно 46 % жителей Санкт-Петербурга и Красноярска [4].
По данным исследований последних лет, сочетанное течение ХП и ГЭРБ встречается достаточно часто [6, 7].
Общность патогенетических механизмов ХП и ГЭРБ
Общеизвестно, что ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), в развитии и поддержании которых кислотно-пептический фактор играет существенную роль. Кроме того, среди заболеваний данной группы наиболее распространены в популяции язвенная болезнь; неязвенная (функциональная) диспепсия; гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных средств; синдром Золлингера–Эллисона.
Общность патогенетических механизмов формирования кислотозависимых форм патологии органов пищеварения вытекает из положения, выдвинутого известным австрийским ученым K. Schwarz (1910), которое гласит: «Без кислоты нет язвы», что с современных позиций развития гастроэнтерологии позволяет нам утверждать: «Без кислоты нет не только язвы, но и других КЗЗ». В связи с этим вполне обоснованно можно отнести к группе КЗЗ и ХП. Еще в конце XIX в. И.Л. Долинским и Л.Д. Попельским была доказана тесная связь между панкреатической секрецией и поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку (ДПК) соляной кислотой, которая является физиологическим стимулятором секреторной деятельности ПЖ через образование таких гормональных субстанций, как секретин и холецистокинин [8]. Таким образом, наряду с ведущей ролью повреждающего действия собственно панкреатических ферментов в развитии воспалительно-дистрофических изменений ПЖ гиперсекреция соляной кислоты имеет также кардинальное значение в запуске данных патологических процессов.
Клинико-диагностические аспекты сочетанного течения ХП и ГЭРБ
Если говорить о клинических проявлениях ХП, то, как известно, самыми тягостными для больных, которые в наибольшей мере определяют снижение качества жизни пациентов, являются болевой абдоминальный синдром (БАС) и синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ. При этом важно отметить, что абдоминальная боль и внешнесекреторная недостаточность ПЖ не только в собственно клиническом отношении, но и по частоте встречаемости являются доминирующими симптомами ХП. Ведущим и наиболее упорным в дебюте ХП остается БАС, который может приводить порой к недоеданию, кахексии, наркологической зависимости, а в ряде случаев – и к оперативным вмешательствам. Функциональная недостаточность ПЖ в начале заболевания имеет минимальные проявления, а по мере фиброзирования органа и атрофии ацинарных и островковых клеток, когда в патологический процесс вовлекается не менее 90 % активно функционирующей паренхимы ПЖ, боль, как правило, стихает, при этом прогрессирует панкреатическая недостаточность, что приводит к явлениям мальдигестии и мальабсорбции. Вместе с тем на данном этапе течения ХП может быть отмечено усиление болевого панкреатического синдрома, обусловленного метеоризмом, возникающим как за счет снижения внешнесекреторной деятельности ПЖ, так и в результате нарушения моторики и нормальной микрофлоры кишечника [9].
Важно отметить, что возникновение или усиление метеоризма у больных с сочетанным течением ХП и ГЭРБ неизбежно приводит к усугублению течения последней, провоцируя появление выраженной изжоги, а также чувства дискомфорта, болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. Нельзя не учитывать и тот факт, что у пожилых больных (согласно нашим наблюдениям) с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ болевой синдром может вовсе не отмечаться, лишь изредка возникает изжога, в то время как морфологические изменения ПЖ и слизистой оболочки пищевода могут иметь выраженный характер. Кроме того, почти у всех больных как при изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП наблюдаются нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.
Среди возможных клинико-патогенетических аспектов формирования сочетанной патологии в рамках ХП и ГЭРБ, включающих дуоденостаз, нарушение моторики верхних отделов пищеварительного тракта и т.д., значительное место занимает состояние гиперацидности. Так, по данным Н.Б. Губергриц и соавт., практически у всех пациентов, страдающих ХП, выявляется эзофагит той или иной степени выраженности [7].
Терапевтические подходы в условиях сочетанного течения ХП и ГЭРБ
С учетом кислотозависимого характера данных заболеваний вполне логичным представляется использование препаратов, действие которых направлено на нейтрализацию или подавление выработки соляной кислоты париетальными клетками. На сегодняшний день среди антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы (ИПП) как самые мощные подавители желудочной секреции являются, согласно Генвальскому соглашению 1997 г., основными средствами лечения ГЭРБ [9].
Вместе с тем лечение ХП с проявлением абдоминальной боли и экзокринной недостаточности ПЖ является нелегкой задачей как в силу объективных трудностей, связанных с многофакторностью патогенетических механизмов их формирования, так и вследствие широкого диапазона возможностей выбора оптимальной схемы лечения или наиболее эффективного препарата.
Выбор терапии определяется исходя из целей лечения ХП, каковыми являются:
- обеспечение функционального покоя ПЖ;
- купирование боли;
- восстановление внешнесекреторной недостаточности органа.
Для купирования абдоминальной боли при обострении ХП используются спазмолитики и анальгетики, особенно в случаях ишемии органа, периневрального воспаления и фиброза [10]. Кроме того, используются ингибиторы панкреатической секреции, такие как аналоги соматостатина, энкефалинов, а также блокаторы секреции соляной кислоты [11]. Вместе с тем, как известно, антисекреторные средства служат важной составляющей комплексной терапии пациентов с ХП для обеспечения физиологического покоя органа [12]. Однако необходимо учитывать и другой факт: ингибиторы секреции соляной кислоты блокируют в основном гуморальный секретин-опосредованный путь панкреатической секреции, тогда как вагусная стимуляция выработки ферментов в большей мере сохраняется. Следовательно, при сочетанном течении ХП и ГЭРБ необходимо также назначение препаратов, воздействующих на другие патогенетические звенья ХП.
Актуальность проблемы терапии сочетанных заболеваний зачастую обусловлена назначением массы лекарственных препаратов и как следствие – высокой вероятностью развития побочных эффектов [13]. В связи с этим одним из наиболее важных вопросов лечения больных с сочетанием ХП и ГЭРБ является проблема преодоления полипрагмазии, особенно актуальной в терапии лиц пожилого возраста. При этом необходимо учитывать факт выбора лекарственных препаратов с учетом не только клинико-патогенетических, но и социально-экономических факторов. Следовательно, речь должна идти о назначении препаратов с суммационным клиническим эффектом. Примером такого подхода в панкреатологии является полиферментная терапия, долгие годы назначаемая только в варианте заместительной терапии.
Однако в последние время особое внимание уделяется возможности использования ферментных препаратов для купирования боли панкреатического происхождения за счет механизма обратного торможения выработки ферментов ПЖ, изучение которого началось еще в 1970 г. [14].
Известно, что физиологическая регуляция выработки собственных ферментов ПЖ осуществляется по механизму обратной связи [15]. При поступлении ферментов (в частности, протеаз) в просвет ДПК происходит их взаимодействие с холецистокинин-(ХЦК)-рилизинг-пептидом. При достаточном уровне панкреатических ферментов в ДПК происходят инактивация рилизинг-пептида, снижение синтеза ХЦК и как следствие – снижение выработки ферментов ПЖ. Если же ферментов ПЖ в просвете ДПК недостаточно, то ХЦК-рилизинг-пептид не инактивируется, происходит повышение продукции ХЦК и как следствие – стимуляция выработки ферментов ПЖ. В результате при наличии ХП усиливается аутолиз, повышается внутрипротоковое давление из-за увеличения объема секрета и панкреатическая боль усиливается.
Таким образом, ферментная терапия не только замещает дефицит пакреатических ферментов в кишечном пищеварении, но и минимизирует секреторную деятельность ПЖ, способствуя «функциональному» покою органа за счет торможения выработки энзимов ПЖ по принципу обратной связи [16]. При этом важно отметить, что при добавлении антисекреторных средств к лечению ферментными препаратами отмечается повышение эффективности последних в терапии ХП [5].
Результаты ряда зарубежных исследований также показали уменьшение выраженности БАС на фоне приема полиферментных препаратов [17, 18]. При этом обосновывается, в частности, следующая точка зрения: таблетированные полиферментные препараты имеют определенные преимущества в купировании БАС, поскольку активация содержащихся в них энзимов начинается непосредственно в проксимальном отделе ДПК, что способствует быстрейшему созданию функционального покоя ПЖ и стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения [19, 20]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, предложенный в 1998 г. Американской гастроэнтерологической ассоциацией, ориентирует врача на использование именно таблетированных ферментных препаратов [20].
Высокая клиническая эффективность капсулированных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих микросферы (микротаблетки, микропеллеты), в коррекции нарушений экзокринной функции ПЖ доказана в многочисленных клинических исследованиях, отвечающих принципам доказательной медицины [21]. Данная форма ферментного препарата обладает оптимальным пассажем по пищеварительному тракту. Капсула быстро растворяется в желудке, высвобождая микрочастицы (микрогранулы, минимикросферы, микропеллеты), которые, перемешиваясь с химусом, попадают в ДПК и активизируются в ее дистальных отделах, корригируя таким образом недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Показаниями к назначению капсулированных ферментных препаратов являются стеаторея, метеоризм, похудание. При этом важно отметить, что наличие у пациента сочетания БАС и проявлений экзокринной недостаточности выбор ферментного препарата основывается на высоком содержании протеаз и липазы, наличии защитной кислотоустойчивой оболочки, отсутствии желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, а также хологенную диарею).
Таким образом, на сегодняшний день полиферментная терапия занимает одно из ведущих направлений комплексного подхода к лечению пациентов с ХП. Необходимо отметить и тот факт, что, минимизируя и/или купируя явления мальдигестии и мальабсорбции, полиферментные препараты опосредованно воздействуют и на проявления метеоризма, тем самым уменьшая клиническую симптоматику ГЭРБ (частую отрыжку, чувство дискомфорта и тяжести в эпигастрии), что особенно актуально для пациентов с сочетанным течением ХП и ГЭРБ. Использование полиферментных препаратов существенно повышает клинические возможности купирования абдоминальной боли панкреатического происхождения, а также коррекции экзокринной недостаточности ПЖ, тогда как антисекреторная терапия дополнительно обеспечивает создание физиологического покоя ПЖ, повышает эффективность полиферментной терапии, а также купирует проявления ГЭРБ. Следовательно, терапия пациентов с сочетанным течением ХП и ГЭРБ должна быть основана на комплексном лечебном подходе, включающем полиферментные препараты, антисекреторные средства, а при необходимости – спазмолитики и анальгетики.
