Инконтиненция (недержание кала) – потеря контроля над дефекацией, заключающаяся в неспособности сфинктера заднего прохода удерживать кал. Нарушение функции держания кишечного содержимого создает проблемы как социального, так и медицинского характера.
Недержание кала у взрослых людей встречается, по разным данным, в 2–17 % случаев [1, 2]. Неточность сведений объясняется тем, что многие люди сообщают об этом нарушении только после прямого вопроса. Нарушению удерживания кала способствует старческий возраст. Причинами недержания кала могут служить анатомические повреждения: трещины прямой кишки, геморрой и другие болезни аноректальной зоны, хирургические вмешательства на органах малого таза и травмы аноректальной области, роды, лучевая терапия, беременность. Вторую группу причин составляет функциональное нарушение, классифицируемое Римским консенсусом 2006 г. Согласно Римским критериям функциональное недержание кала возникает вследствие снижения порога чувствительности аноректальной области. В результате происходит преждевременное раскрытие внутреннего сфинктера заднего прохода. Третью группу составляют болезни, нарушающие иннервацию. К ним относятся поражения спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические болезни. У больных этой группы недержание кала часто сочетается с недержанием мочи.
Держание кишечного содержимого представляется нормальным состоянием, в значительной степени бессознательным. Тем не менее оно представляет собой комплексный процесс, контролируемый как местным рефлекторным, так и сознательным волевым усилием. Держание зависит от взаимодействия ряда факторов. Главными среди них являются консистенция кишечного содержимого в прямой и ободочной кишке, координированная активность гладких и поперечнополосатых мышц в области заднепроходного канала и тазового дна, а также анатомическая целость этих образований. Гладкая мускулатура заднепроходного канала и прямой кишки, а также внутреннего анального сфинктера отвечает на местные раздражения и на рефлексы, передаваемые автономной нервной системой. Поперечнополосатая мускулатура произвольно управляемого сфинктерного аппарата находится под контролем центров спинного и головного мозга через его соматические центробежные и центростремительные пучки нервных волокон.
Держательная функция заднепроходного отверстия на 30 % зависит от состояния наружного сфинктера и на 70 % – от внутреннего сфинктера, в особенности от лобково-прямокишечной мышцы, поддерживающей необходимый аноректальный угол. При ее повреждении возникает тяжелое недержание кала [2]. Важную роль в формировании недержания играют нарушения регулярности стула, подавления дефекации и удержания кала в толстой кишке.
К основным симптомам анального недержания относится неспособность удерживать кал. В зависимости от степени тяжести различают недержание газов, недержание жидкого кала и недержание твердого кала. При воспалительных и опухолевых поражениях сфинктера заднего прохода наряду с недержанием характерны боль в заднем проходе, кровянистые выделения и другие проявления основного заболевания. Анамнез болезни дает возможность оценивать степень тяжести инконтиненции, ее влияния на качество жизни и устанавливать причину заболевания.
Объективное исследование заключается в оценке функции сфинктера заднего прохода пальцем. Квалифицированный проктологический осмотр позволяет получать ценную информацию о тонусе сфинктера заднего прохода, сократительной способности наружного сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы, фекальном копростазе. Исследование лучше проводить в колено-локтевом положении пациента или на левом боку. Больной с инконтиненцией не способен произвольно повышать тонус сфинктера заднего прохода, как правило сниженный. Прямая кишка обычно заполнена, хотя позывы к дефекации отсутствуют. Проктологический осмотр должен начинаться с оценки перианальной области, промежности и заднего прохода. К характерным признакам недержания относятся перианальный дерматит и пролапс промежности (> 3 cм), отсутствие кожно-анального рефлекса (нарушение висцеральной и двигательной аноректальной иннервации). Рефлекс (кратковременный спазм заднего прохода) вызывают легким касанием кожи промежности ватным тампончиком. Для того чтобы обнаружить пролапс (выпадение) прямой кишки и геморроидальных узлов, нужно попросить пациента, чтобы он напрягся как при испражнении (лучше в положении на корточках). Далее нужно попросить пациента сжать задний проход и пальцем оценить тонус, сократительную способность наружного анального сфинктера и ее продолжительность (рис. 1). После этого нужно ввести палец максимально глубоко и оценить функцию лобково-прямокишечной мышцы, т.е. внутреннего сфинктера (рис. 2). Степень сокращения его можно ощутить кончиком пальца, при этом наружный сфинктер заднего прохода также сокращается.
Таким образом, в результате проктологического осмотра можно достаточно точно оценить функциональные возможности сфинктеров заднего прохода и объективно подтвердить предполагаемый диагноз инконтиненции. Для оценки тонуса, силы анального сфинктера и висцеральной чувствительности прямой кишки применяют аноректальную манометрию.
С помощью измерения давления в аноректальной области можно объективно оценить моторную функцию прямой кишки и анального сфинктера, висцеральную чувствительность и ректальную синергию. Наблюдая манометрическую регистрацию в течение дефекации, можно использовать ее для того, чтобы измерить внутриректальное давление, анальное остаточное давление и процент анального расслабления.
На основании полученных данных можно рассчитать индекс дефекации и дать количественную характеристику ректоанальной координации. Дефекографию выполняют, заполняя прямую кишку бариевой взвесью (150 мл), и предлагают больному натужиться. В процессе исследования можно получить информацию об анатомических и функциональных изменениях аноректальной области. Ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография малого таза дают возможность исключить органические формы патологии, являющиеся причиной инконтиненции.
Дифференциальную диагностику функционального (первичного) недержания проводят с вторичными формами инконтиненции, развивающимися у больных с трещинами, выпадением прямой кишки, опухолями аноректальной области, парапроктитами и др. заболеваниями, вызывающими поражение сфинктеров заднего прохода. При наличии копростаза должны быть исключены неврологические заболевания.
При недержании необходимо защищать кожу, одежду и постельные принадлежности. Предпочтительнее применять материалы для одноразового использования. Для предохранения кожи от раздражения применяют окись цинка и ментоловый лосьон. С целью профилактики грибковых инфекций используют противогрибковые средства. В случае сфинктерита применяют свечи и мази с противовоспалительными компонентами (ультрапрокт, проктоседил и др.). Необходимо попытаться обучить пациента увеличить мышечную силу сфинктеров за счет ягодичных мышц.
Каждому больному должна быть разработана программа управления функцией кишечника. Она необходима для обучения больного плановой дефекации. Программа включает адекватное потребление жидкости и регулярное питание. Если недержанию кала сопутствует хронический запор или диарея, необходимо выяснить их причину и назначить соответствующее лечение. С целью снижения частоты дефекаций применяют диету с низким содержанием клетчатки в сочетании с лоперамидом, который увеличивает тонус анального сфинктера [3]. Оптимальная доза составляет 2–4 мг, а прием должен быть за 45 минут до еды или перед уходом из дому.
Для стимулирования утренней дефекации при хроническом запоре рекомендуется использовать средства, стимулирующие пропульсивную моторику толстой кишки. Наиболее эффективным остается серотонинергический энтерокинетик прукалоприд. Серотонин (5-гидрокси-триптамин; 5-HT) синтезируется в слизистой оболочке желудка и кишечника энтерохромаффинными клетками. Известно 14 подтипов семейства рецептора 5-HT. Наиболее изучены 5-HT3 и 5-HT4. 5-HT4-рецепторы найдены в гладкой мускулатуре, нейронах нервномышечного сплетения. Они изменяют подвижность кишки. Активация этих рецепторов увеличивает перистальтику путем стимулирования вторичных мессенджеров (ацетилхолин и кальцитонин), усиливая сокращение проксимальных гладких мышечных волокон и расслабление периферических гладких мышечных волокон, заканчивающихся эффективной перистальтикой. 5-HT3-рецепторы также способствуют секреции воды через механизм цАМФ и повышению висцеральной чувствительности [4].
Прукалоприд является суперселективным агонистом рецепторов 5-HT4 с минимальным влиянием на другие рецепторы 5-HT [5]. Прукалоприд изучен в рандомизированных клинических исследованиях, в которые включали больных хроническим запором, не отвечавших на традиционную терапию. В дозировке 2 мг в сутки в течение 12 недель эффект наблюдался среди 73 % больных. Увеличивалась частота стула, уменьшалась длительность натуживания, исчезало ощущение кишечной обструкции и дискомфорта в животе. У больных пожилого и старческого возраста не было зарегистрировано негативных влияний на проводящую систему сердца, наблюдавшихся у некоторых больных, получавших менее селективные серотонинергические энтерокинетики цизаприд и тегасерод [6, 7].
Улучшению работы сфинктера заднего прохода может способствовать комплекс гимнастических упражнений: повторное напряжение ягодиц с одновременным втягиванием заднего прохода. Ежедневные упражнения продолжительностью до 5–10 минут, выполняемые 2–3 раза в сутки, улучшают запирательную функцию заднего прохода. Результаты можно существенно улучшить, если использовать метод биофидбек-терапии. Больному вводят в задний проход баллон, соединенный с устройством для записи создаваемого в нем давления. Систему заполняют воздухом, и больной может видеть на мониторе уровень давления, изменяющегося при произвольном сжимании и расслаблении сфинктера заднего прохода. Биофидбек-тренинг осуществляют путем мониторинга активности мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода при дефекации. Тренировки должны сформировать адекватное расслабление анального сфинктера при растяжении прямой кишки баллоном по принципу обратной связи.
Хирургические методы лечения основаны на пластике искусственного сфинктера кишки из ягодичных мышц. Проведенное многоцентровое исследование подтвердило хороший результат хирургического лечения 66 % больных спустя 2 года и более [8]. Следует отметить, что эффективность лечения зависит от тщательности отбора больных для оперативного вмешательства. В отсутствие очевидных дефектов сфинктера хирургические методы, основанные на устранении аномалий тазового дна, малоперспективны. При тяжелых формах недержания предпочтительнее выполнять колостомию, которая может обеспечить надежное улучшение большинству больных [9], хотя эффективность омрачается низким качеством жизни, обусловленным наличием цекостомы.
Хороший эффект в достижении контроля за функцией дефекации наблюдается при использовании электростимуляции крестцового нерва. С помощью чрескожной электростимуляции игольчатым электродом нервных волокон, ответственных за сокращение анального сфинктера, стимулируют сокращение сфинктера. Электрод или временно размещается, или имплантируется подкожно для постоянного использования. Хороший эффект наблюдается у 90 % больных, что подтверждено наблюдениями в течение 2 лет и более [10]. Многоцентровое испытание этого метода, включившее 37 пациентов, показало, что нежелательные явления в виде боли и гнойных осложнений наблюдались соответственно у 26 и 3 % больных [11].
Основными причинами недержания кала у взрослых служат копростаз вследствие нарушения функции толстой кишки и недостаточность сократительной функции внутреннего анального сфинктера. Если причину инконтиненции установить не удается, следует провести аноректальную манометрию, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию таза.
Больным с нарушением функции анального сфинктера назначают терапевтическое лечение, включая электростимуляцию наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. В случае отсутствия положительного эффекта может быть рекомендовано хирургическое лечение при условии сохраненной иннервации мышц тазового дна.
Больным с расстройством иннервации следует рекомендовать использование одноразовых памперсов, средств, тормозящих поступление кала в прямую кишку (лоперамид в дозе 2–4 мг за 45 минут до выхода из дому) или своевременно освобождающих толстую кишку от кишечного содержимого (прукалоприд в дозе 2–4 мг на ночь). Всем больным необходимо также рекомендовать упражнения для тренировки мышечного аппарата сфинктеров.
