Кашель – один из самых распространенных симптомов в практике врача-педиатра. Это неспецифический симптом, который сопровождает очень многие заболевания, но основная причина кашля – это инфекционный воспалительный процесс, развивающийся у детей в дыхательных путях. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализовываться в верхних отделах дыхательных путей (это ринит, ринофарингит, аденоидит, ангина, фарингит, синусит, острый тонзиллит и обострение тонзиллита, ларингит) и в нижних отделах (трахеиты, бронхиты, пневмонии). Особенно часто он развивается у ребенка при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), которыми болеют практически все дети 3–5 раз в году. При этом некоторые из детей переносят ОРЗ 8–10 и более раз в году. Это, т. н. часто болеющие дети, число которых в РФ, по данным диспансеризации 2002 г., составляет 5 %, но в различных регионах страны оно существенно различается и порой доходит до 20–50–74 % [1].
Кашель – уникальный защитный механизм, который, подобно мукоцилиарному клиренсу, обеспечивает эвакуацию секрета и патологических агентов из дыхательных путей, тем самым препятствуя нарушению проходимости последних [2–4]. При рините, синусите, аденоидите и фарингите кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани, которые инициируют кашлевой рефлекс. Периферические кашлевые рецепторы расположены на протяжении всего респираторного тракта. К ним относятся быстроадаптирующиеся, или ирритантные, рецепторы, расположенные между эпителиальными клетками дыхательных путей, активирующиеся при вдыхании аэрополлютантов, табачного дыма, холодного воздуха, при механическом раздражении и С-волокна, расположенные в паренхиме легких, в стенке легочных артериол, вокруг главных и сегментарных бронхов, которые активируются медиаторами воспаления, механическим раздражением [3, 4]. Но кашель может быть и центрального происхождения (при коклюше, психогенного характера).
Кашель у детей имеет некоторые отличия по сравнению со взрослыми. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания в различные возрастные периоды и особенностями патологических состояний, которые стали причиной кашля. Так, у детей раннего и дошкольного возраста непродуктивный характер кашля обусловлен весьма большим числом факторов. Среди них: повышенная вязкость бронхиального секрета, нарушение “скольжения” слизи по бронхиальному дереву (повышение адгезивности бронхиального секрета), недостаточная активность мерцательного эпителия бронхов и несостоятельность сократительного аппарата бронхиол [5]. Немалую роль в этом возрасте играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная у недоношенных и детей первых месяцев жизни, а начиная с 5–6 лет в механизме возникновения кашля большое значение приобретают бронхоспазм и генетически обусловленная гиперреактивность бронхов [5].
Воздействие инфекционного фактора на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает реакцию острого воспаления, для которой характерно значительное увеличение числа и площади распространенности бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет. В норме наибольшее число бокаловидных клеток находится в слизистой оболочке верхнего (экстраторакального) отдела трахеи и прогрессивно уменьшается по мере удаления от этой области. В частности, в терминальных отделах бронхиол они практически отсутствуют [4, 5].
При остром воспалении число бокаловидных клеток увеличивается минимум в 2 раза, в т. ч. за счет трансформации клеток Клара (клетки слизистой оболочки терминальных бронхиол, в норме синтезирующие фосфолипиды и бронхиальный сурфактант). Это является одной из причин образования вязкой слизи с повышенным содержанием нейтральных муцинов и высокой адгезивностью, что приводит к нарушению подвижности слизи и затруднению отрыва частиц бронхиального секрета воздушным потоком [4].
В принципе повышение вязкости и адгезивности слизи, продуцируемой слизистыми оболочками дыхательных путей, носит защитный характер, т. к. такой секрет, более плотно покрывая слизистые оболочки дыхательных путей, защищает их от раздражающего воздействия патогенных факторов. Но при прогрессировании воспалительного процесса избыточное образование вязкой слизи и нарушение целости самой слизистой оболочки могут приводить к нарушению дренажной функции бронхов, бронхиальной проводимости и фиксации микроорганизмов к слизистой оболочке, более глубокому их проникновению в слизистую оболочку и формированию бактериального воспалительного процесса. К тому же повышение вязкости слизи снижает подвижность ресничек слизистой оболочки бронхов, вызывает нарушение их очистительной дренажной функции. Движение секрета по бронхиальному дереву замедляется, иногда прекращаясь вовсе [4]. Формирующиеся при этом слизистые пробки, перекрывая просвет дистальных отделов бронхов, вызывают развитие обструктивного синдрома.
Повышение вязкости слизи снижает местную защиту дыхательных путей. Показано, что при увеличении вязкости секрета в нем снижается содержание секреторного иммуноглобулина А и других иммуноглобулинов, секретируемых в норме плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей [2, 4, 6].
Раздражение рецепторного аппарата слизистых оболочек дыхательных путей и нарушение необходимого для нормального дыхания дренажа бронхиального дерева являются причинами возникновения кашля, физиологическая роль которого состоит в восстановлении нормальной воздухоносности дыхательных путей. Изучение механизмов возникновения непродуктивного и продуктивного кашля позволяет определять наиболее оптимальный вариант противокашлевой терапии.
Так, при непродуктивном кашле наиболее оптимальны разжижение слизи, скапливающейся в дыхательных путях, стимуляция выведения бронхиального секрета и регидратация самой слизистой оболочки. При непродуктивном коклюшеподобном кашле необходимо к тому же успокаивающее воздействие на кашлевой центр центральной нервной системы. При лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета (повышении вязкости и адгезивности), снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия особо необходима в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой или когда имеется риск развития аспирации, например, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией, у новорожденных и недоношенных детей.
Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо, во-первых, оценивать характер кашля (продуктивность, интенсивность, степень влияния его на состояние больного ребенка); во-вторых, на основании анамнестических, физикальных и при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных определять причину кашля и характер бронхиального секрета, выявить наличие или отсутствие бронхоспазма; в-третьих, учитывать фармакологические характеристики противокашлевых препаратов [7].
Среди противокашлевых выделяют лекарственные средства центрального и периферического действий [7]. Механизм фармакологического действия противокашлевых препаратов центрального действия основан на подавлении функциональной активности кашлевого нервного центра в продолговатом мозге. Сюда относятся препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие – обычно в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектами. Показанием к назначению препаратов центрального действия является необходимость подавления кашлевого рефлекса. Для детей такая необходимость возникает при коклюше, сухом плеврите, переломе ребра, травме грудной клетки и в случаях, когда присутствует реальная угроза аспирации.
Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса либо имеют сочетанный эффект воздействия. Кроме того, среди лекарств периферического действия выделяют препараты растительного происхождения и синтетические [7].
Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на рецепторный аппарат слизистой оболочки дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Сюда относятся препараты в основном растительного происхождения с обволакивающим действием и увлажнением слизистых оболочек дыхательных путей. Препараты с эфферентным действием улучшают “скольжение” секрета по слизистой оболочке, уменьшают вязкость слизи, усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма. К ним относят препараты с отхаркивающим действием, а также муколитики.
Механизм действия отхаркивающих средств основан на стимуляции удаления бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема и степени гидратации секрета. Большинство отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Некоторые, например Эвкабал, оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, при этом усиливая секрецию слизи. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов.
Эвкабал – комбинированный препарат растительного происхождения, он содержит 15 г/100 мл жидкого экстракта тимьяна и 3 г/100 мл жидкого экстракта подорожника. Тимьян представляет собой многолетний полукустарник с сильноветвистым стеблем, одревесневшим в нижней части. Ветви травянистые, серовато-опушенные. Листья мелкие, темно-зеленые, продолговато-ланцетовидные. Он цветет в мае–июле, цветки лилово-розовые, иногда белые, мелкие, располагаются в пазухах листьев, образующиеся плоды состоят из четырех орешков, заключенных в чашечку. Трава содержит эфирное масло, в котором найден тимол (до 40 %). Тимьян обладает приятным сильным запахом, острым, сильно пряным горьковатым вкусом [8].
Подорожник знаком нам с детства. Он получил свое название благодаря тому, что растет при дороге. Это многолетнее цветущее растение. В медицине используют его листья. Важно то, что в нем содержится масса витаминов, биологически активных веществ и микроэлементов. Подорожник – одно из незаменимых составляющих в различных сборах лечебных растений от кашля, он применяется при коклюше, может облегчать приступы кашля при таких заболеваниях, как бронхиальная астма или туберкулез. Он обладает еще и противомикробным действием [9].
Таким образом, Эвкабал содержит комплекс биологически активных веществ, в основном тимол, карвакрол, гликозиды, флавоноиды и др., что обеспечивает отхаркивающий, муколитический, противомикробный противовоспалительный и секретолитический эффекты препарата. Препарат снимает раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Поэтому он показан при кашле, сопровождающем ринит, ринофарингит, аденоидит, ангину, фарингит, синусит, острый тонзиллит и обострение тонзиллита, ларингит. Но благодаря своему муколитическому эффекту он показан также при бронхитах.
Детям раннего возраста с 6 месяцев и детям дошкольного возраста Эвкабал сироп назначают по 1 чайной ложке 3–5 раз в сутки. Детям школьного возраста – по 1 столовой ложке 3–5 раз в сутки. Помутнение препарата, возникающее при изменении температуры окружающей среды, не оказывает влияния на клиническую эффективность препарата [10].
Надо помнить, что в 1 чайной ложке сиропа (5 мл) содержится 3 г сахарозы, в 1 столовой ложке (10 мл) – 6 г сахарозы, что требует осторожности при назначении препарата детям, страдающим сахарным диабетом. Кроме того, возможна гиперчувствительность к компонентам препарата. Эвкабал С также представляет собой комбинированный препарат растительного происхождения, но он используется для ингаляций и как эмульсия для наружного применения – растираний и ванн. Он включает эвкалиптовое масло 10 г/100 мл и масло хвои сосны 3 г/100 мл эмульсии. Нередко назначают совместно Эвкабал и Эвкабал С.
Эфирное масло эвкалипта эффективно при лечении кашля при гриппе и других респираторных заболеваниях, бронхите, синусите, облегчает дыхание при насморке и гайморите, имеет жаропонижающие свойства. Эвкалиптовое масло повышает содержание кислорода в крови и улучшает снабжение кислородом и питательными веществами все клетки организма, оно обладает антисептическим и противовоспалительным эффектами. Эфирное масло эвкалипта представляет собой прозрачную жидкость, бесцветную или слегка окрашенную в желтоватый цвет с характерным смолисто-терпким, холодящим запахом и содержит 60–80 % цинеола. Именно высокое содержание цинеола определяет терапевтический эффект эвкалиптового масла [8].
Эфирное масло сосновой хвои – мощное антисептическое средство, применяемое при бронхите, ларингите и гриппе. Оно обладает глубоким, смолистым, горьковатым, прохладным ароматом. Эфирное масло сосновой хвои оказывает отхаркивающее, противомикробное, дезинфицирующее и кровоочистительное действие. Оно хорошо влияет на дыхательную систему, позволяет свободнее дышать, прочищает пазухи носа. Считается, что масло стимулирует функцию надпочечников, активизирует кровообращение и за счет согревающего действия облегчает состояние больного. Получаемый из хвои терпентин широко применяется при легочных инфекциях, нарушениях пищеварения, при ревматизме, невралгии и кожных болезнях [8].
Таким образом, Эвкабал С представляет собой довольно мощное по действию антисептическое, отхаркивающее, противовоспалительное средство для наружного применения и ингаляций. Для паровых ингаляций полоску эмульсии длиной около 3–5 см добавить в 1–2 л горячей воды, перемешать и дышать паром под полотенцем. Показано детям начиная с 5 лет.
Для детей от 2 месяцев до 5 лет используют лечебные ванны с Эвкабалом С. Для этого для грудных детей полоску эмульсии длиной 8–10 см добавляют к 20 л воды температуры 36–37 °C. Для детей младшего возраста 2 полоски эмульсии длиной 10 см добавляют на 40 л. Купают детей около 10 минут. После принятия ванны не следует принимать душ и растираться полотенцем.
Ванны повторяют до полного исчезновения симптомов заболевания. В течение недели можно принимать ванны 3–4 раза. Дополнительно, в случае необходимости, 2–3 раза в день эмульсию втирают в кожу груди и межлопаточную область. Для растирания рекомендуется 2–3 раза в день наносить полоску эмульсии длиной около 3–5 см на кожу груди и межлопаточную область и хорошо растирать. При подобных мероприятиях детям рекомендуется постельный режим [10].
