Введение
Острые респираторные заболевания занимают лидирующие позиции среди детских заболеваний. Это можно связать с тем, что на сегодняшний момент известно более 200 штаммов респираторных инфекций, вызывающих острые заболевания дыхательных путей (ДП), а также с появлением новых. После прикрепления к клетке слизистой оболочки ДП и внедрения вируса внутрь клетки начинается его активная репликация (размножение), что приводит к развитию интоксикации и воспалению. С воздухом вдыхается масса вирусов, бактерий, пылевых частиц и других инородных тел. И если бы не постоянно действующие защитные системы, которые ослабляют их болезнетворное действие, то человек постоянно болел бы. В ДП функционирует несколько защитных механизмов и одним из основных является мукоцилиарный клиренс, включающий три функционально связанных компонента: реснитчатый эпителий, перицилиарный слой секрета и двуслойный бронхиальный секрет, состоящий из геля и золя [1]. Эпителий ДП является многорядным мерцательным. На 80% он состоит из реснитчатых клеток, на поверхности которых располагаются реснички, которые постоянно двигаются с достаточно высокой скоростью. Слизь продуцируют бокаловидные клетки, находящиеся между клетками эпителия, и базальные недифференцированные клетки. В норме клетки эпителия обновляются каждые 4–8 недель. Реснички двигаются в перицилиарном слое. Во время движения они выпрямляются и погружаются своими верхушками в бронхиальный секрет, который проталкивают вместе с находящимися на его поверхности инородными частицами. В норме реснички соседних клеток движутся координированно, что обеспечивает однонаправленное передвижение слизи [2]. Мукоцилиарный клиренс эффективен, когда осуществляется координированная работа ресничек и продукция адекватной по количеству и вязкости слизи [3]. Движение слизи, осуществляемое ресничками, отличается в разных отделах респираторного тракта: на передних концах нижних носовых раковин оно направлено к входу в нос, в более глубоких отделах полости носа из трахеи и бронхов слизь продвигается в сторону ротоглотки.
В околоносовых пазухах движения ресничек ориентированы в сторону естественных соустий [4].
Бронхиальный секрет сложный по составу и содержит такие вещества, как иммуноглобулины (Ig), в т.ч. секреторный IgA, и неспецифические факторы защиты (альвеолярные макрофаги, ферритин, С-реактивный белок, сывороточные глобулины, лактоферрин и др.), обладая в нормальных условиях выраженными бактерицидными свойствами [5].
Проникновение патогена в ДП и последующее его размножение в клетках респираторной системы приводят к слущиванию эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышению их проницаемости, что в свою очередь ведет к отеку слизистого и подслизистого слоев. Нарушается координированная и эффективная деятельность ресничек и возникает цилиарная дискинезия. В секреторном аппарате также происходят изменения: реснитчатых клеток становится меньше, а слизеобразующих бокаловидных больше, гиперплазируются бронхиальные железы, что приводит к продукции большого количества слизи. За счет увеличения слизеобразования и преобладания фракции геля (более густой) над золем происходит снижение противовирусной и антибактериальной активности секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного IgA, интерферона, лизоцима и других веществ. Это в свою очередь повышает вероятность адгезии патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке ДП и создает благоприятные условия для микробной колонизации. В результате нарушения перистальтики мелких бронхов и деятельности реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи нарушается необходимый дренаж трахеобронхиального дерева. Когда мукоцилиарный клиренс перестает эффективно очищать ДП, возникает кашель – защитный рефлекс организма, и т.н. вторая линия обороны, направленная на восстановление нормальной проходимости респираторного тракта.
Какие фазы имеет кашель? Вначале происходит глубокий вдох, затем напрягаются дыхательные мышцы, а голосовая щель закрывается. Это создает высокое давление в грудной полости; затем происходит толчкообразный повторный выдох сильной струи воздуха под высоким давлением через суженную голосовую щель; струя воздуха изгоняет из легких мокроту или инородное тело [6].
Однако не следует забывать, что редкие кашлевые толчки могут возникать в течение дня при полном здоровье: они удаляют скопление слизи над входом в гортань. Как ребенок, так и взрослый могут совершать до 10–15 кашлевых толчков за сутки [6]. И такой кашель не должен вызывать беспокойство родителей, т.к. он не требует лечения.
Причины возникновения кашля у детей
Существует достаточно много заболеваний и состояний как легочных, так и внелегочных, сопровождающихся кашлем. Кашель различают по характеру, интенсивности, продолжительности и длительности. Эти характеристики кашля необходимы для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся этим симптомом и для правильной постановки диагноза [7].
Основные причины появления кашля у детей:
- острые инфекции верхних ДП (ОРВИ, тонзиллофарингиты, риносинуситы, ларингиты);
- острые инфекции нижних ДП (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии);
- аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних и/или нижних ДП;
- обструкция ДП;
- другие факторы.
По длительности кашель подразделяется на острый (продолжительностью до 3 недель) и хронический (продолжительностью 3–8 недель и более).
По характеру кашель у детей может быть «влажным», т.е. с выделением мокроты, который в свою очередь разделяется на продуктивный и непродуктивный/малопродуктивный, и «сухим» (без выделения мокроты).
У детей раннего возраста вследствие физиологических (густой бронхиальный секрет, нарушение его эвакуации по бронхам, недостаточная работа мышц бронхов, слабый кашлевой рефлекс) и анатомических особенностей (узость дыхательных путей) часто наблюдается непродуктивный «влажный» кашель. Поэтому субъективно кажется, что выделения мокроты не происходит, хотя она образуется, но не отходит от стенок дыхательных путей [8].
Диагностика кашля
Некоторые заболевания могут сопровождаться определенным кашлем, что в некоторых случаях может существенно помочь в постановке диагноза (см. таблицу) [7, 9].
Всегда нужно помнить, что кашель – это симптом, а не заболевание. Поэтому, прежде чем лечить кашель, необходимо установить точный диагноз. Следует индивидуально подходить к диагностике кашля у каждого конкретного пациента. Необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальный осмотр пациента и необходимые лабораторные и/или инструментальные исследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, носоглотки, придаточных пазух и др.), подключить «узких» специалистов.
В случае затяжного течения кашля необходимо уточнить наличие в семье наследственных заболеваний, наличие атопии, гастроэнтерологических заболеваний (эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс), туберкулезного анамнеза с уточнением наличия или отсутствия вакцинации против туберкулеза, результатов всех проб Манту или диаскин-тестов по годам, наличие пассивного курения. Немаловажна и психологическая обстановка в семье ребенка и наличие стрессовых ситуаций в детском саду или школе в плане возникновения неврологического кашля. Дополнительное обследование включает спирографию с бронхолитиками, провокационные пробы с физической нагрузкой, аллергологическое обследование, исключение паразитарной и глистной инвазии, серологические исследования на коклюш (вакцинация не исключает заболевания), атипичных возбудителей (микоплазменная и хламидийная инфекции). При наличии показаний – фибробронхоэндоскопия, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, эзофагогастродуоденоскопия [9, 10].
Муколитики в лечении кашля у детей
При заболеваниях органов дыхания у детей лекарственными препаратами выбора для лечения кашля являются муколитики (или секретолитики). К их числу относятся производные цистеина (N-ацетилцистеин, карбоцистеин), производные бензиламина (бромгексин, амброксол), а также препарат Дорназа альфа (рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза), используемый в лечении муковисцидоза [11].
Действуя напрямую на структуру мокроты, муколитические препараты разжижают ее без увеличения количества. Поэтому препараты этой группы редко вызывают «синдром заболачивания». Для обеспечения различных способов доставки лекарственного вещества (пероральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.) муколитики выпускаются в различных лекарственных формах – растворах для приема внутрь и ингаляций, в виде сиропов, шипучих таблеток и т.д. Муколитики используются как при острых, так и при обострении хронических бронхолегочных заболеваний и болезнях ЛОР-органов.
Но все же муколитики с осторожностью назначают детям первых месяцев жизни с несовершенным кашлевым рефлексом и склонным к быстрому снижению мукоцилиарного клиренса. Детям раннего возраста применение муколитиков сочетают с проведением вибромассажа и кинезитерапии. Последний прием препарата должен осуществляться не менее чем за 2 часа до сна. Врачам также следует помнить о недопустимости сочетания любых муколитиков с противокашлевыми средствами прямого или непрямого действия, угнетающими кашлевой рефлекс (кодеин, окселадин, преноксдиазин и др.), т.к. это может привести к накоплению в легких массы мокроты и значительно ухудшить состояние ребенка.
Одним из наиболее часто назначаемых муколитиков является ацетилцистеин (N-ацетил-L-цистеин). В клинической практике ацетилцистеин применяется уже полвека, хотя первые шаги к использованию этого препарата врачи сделали еще 2000 лет назад, внеся в перечень доступных в то время лекарственных средств куриный бульон, богатый цистеином – аминокислотой, производным от которой, собственно, и является ацетилцистеин. В I в. древнегреческий врач Диоскорид включил куриный бульон в знаменитое собрание рецептов лекарственных препаратов De Materia Medica. Авиценна также считал его полезным для больных, а еврейский врач Маймонид в XII в. рассматривал куриный суп как отличное питание, обладающее лекарственными свойствами.
В ацетилцистеине в отличие от цистеина атом водорода замещен остатком уксусной кислоты, стабилизирующим молекулу. В организме человека цистеин легко разделяется на пировиноградную кислоту и водород, но в изначальном, нерасщепленном, виде содержит те же сульфгидрильные (тиоловые) группы, что и ацетилцистеин, а значит, также способен разжижать мокроту. Открытие молекулы ацетилцистеина положило начало созданию нового класса специфически действующих синтетических муколитиков [12].
Ацетилцистеин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими муколитическими средствами. Основной механизм его действия – это способность разрывать дисульфидные мостики кислых мукополисахаридов мокроты, что снижает вязкость мокроты, разжижает ее и облегчает выведение из ДП без увеличения ее объема. Лечебный эффект ацетилцистеина достигается быстрее, чем при применении других муколитиков, т.к. он является активным прямым метаболитом. Следующее его преимущество – это способность препарата разжижать все виды мокроты: слизистую, слизисто-гнойную и гнойную. Этим свойством не обладают другие муколитические средства, которые могут разжижать только слизистую мокроту [13, 14]. Помимо разжижения бронхиального секрета доказана способность препарата разжижать и назальный секрет, т.е. он может использоваться в комплексном лечении риносинуситов [15].
Способность разрушать вязкий слизисто-гнойный и гнойный секрет в респираторном тракте важна при бактериальных инфекциях, когда необходимо быстро вывести мокроту и предотвратить распространение заболевания в нижние ДП.
Мукокинетическое действие ацетилцистеина реализуется по-другому, чем у других муколитиков (амброксола и карбоцистеина). Он освобождает реснички от вязкого секрета. Таким образом, нормализуется мукоцилиарный клиренс – главный защитный механизм респираторной системы. Кроме того, ацетилцистеин улучшает состояние системы местной защиты (барьерной и иммунной функций) респираторного тракта за счет повышения выработки секреторного IgА и других иммуноглобулинов.
Ацетилцистеин является уникальным препаратом с тройным действием. Помимо муколитического он оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действия. Последний эффект связан с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдавая водород, нейтрализует окислительные радикалы. Препарат обладает и непрямым антиоксидантным действием. Оно обусловлено тем, что ацетилцистеин является предшественником трипептида глутатиона – основного фактора защиты от воздействия токсических внутренних и внешних агентов, компонентов табачного дыма и других веществ, загрязняющих воздух. Синтез глутатиона зависит от наличия цистеина. Применение ацетилцистеина обусловливает поступление цистеина для поддержания необходимого уровня глутатиона в организме и способствует уменьшению интенсивности воспалительной реакции и защите органов дыхания от повреждающего действия свободных радикалов и токсинов. При раннем приеме ацетилцистеина в первые часы острого заболевания препарат, действуя как антиоксидант, может предотвращать развитие оксидативного стресса и облегчать состояние больного. В результате уменьшается воспаление бронхов, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения респираторных заболеваний. Таким образом, ацетилцистеин обеспечивает дополнительную защиту органов дыхания от повреждающего воздействия активных форм кислорода, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта [16, 17].
Прием ацетилцистеина также сокращает частоту инфекционных осложнений ОРВИ у детей за счет снижения колонизации бактериями слизистых оболочек верхних ДП. Ацетилцистеин имеет высокую способность разрушать биопленки грамотрицательных и грамположительных бактерий и грибов, предотвращает их образование, оказывая прямое разрушающее воздействие на внеклеточный матрикс. Он воздействует как на «новые» биопленки, так и на «старые». Поэтому, разрушая биопленки и предотвращая их образование, ацетилцистеин способствует повышению эффективности антибактериальной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания [18, 19].
Кроме того, ацетилцистеин стимулирует активность мукозных клеток, разрушающих фибрин и кровяные сгустки, что безусловно повышает эффективность препарата при инфекционном воспалении в ДП. Быстрое начало лечения ацетилцистеином не только облегчает отделение секрета, но и устраняет отек, служащий причиной обратимой бронхиальной обструкции.
Что касается безопасности ацетилцистеина, то в систематическом Кокрейновском мета-анализе 20 исследований с участием 1080 больных в возрасте от 2 месяцев до 13 лет с острыми респираторными инфекциями, не имевших хронических бронхолегочных заболеваний, при пероральном приеме ацетилцистеина была отмечена хорошая переносимость препарата, не выявлено случаев синдрома заболачивания и возникновения бронхоспазма. Безопасность ацетилцистеина оценивали с использованием клинических, биологических (полный анализ крови и мониторинг функции печени и почек), радиографических параметров, а также результатов исследования функции легких [14].
Препараты группы муколитиков, в т.ч. ацетилцистеин, включены в международные и российские клинические рекомендации по лечению кашля при острых респираторных заболеваниях у детей. В 2017 г. был организован Междисциплинарный дискуссионный клуб «Спорные и нерешенные вопросы в терапии кашля у детей в амбулаторной практике» при участии ведущих экспертов-пульмонологов России. Было утверждено согласованное мнение экспертов, что ацетилцистеин может применяться как стартовый муколитик с первого дня кашля на фоне острых респираторных инфекций у детей с 2-летнего возраста, т.к. препарат оказывает комплексное (муколитическое, антиоксидантное, противовоспалительное) действие и обладает благоприятным профилем безопасности, хорошо изученным в ходе клинических исследований [20]. Ацетилцистеин также включен в стандарты оказания медико-санитарной и специализированной помощи детям при острых респираторных инфекциях и гриппе, в т.ч. легкой степени тяжести, утвержденные Минздравом РФ.
Всеми перечисленными свойствами ацетилцистеина обладает содержащий его препарат ЭСПА-НАЦ® фармацевтической компании «Эспарма ГмбХ» (Германия), основанной в 1875 г. Препарат разрешен к применению у детей с 2-летнего возраста.
Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь с апельсиновым вкусом. Имеет дозировки 200 и 600 мг и применяется 2–3 раза в сутки. Дозы зависят от возраста больного. Обычно детям от 2 до 6 лет рекомендуют по 100 мг препарата (1/2 пакетика) 2–3 раза в сутки (200–300 мг/сут), детям старше 6 лет – по 200 мг 2 раза в сутки, обязательно после еды. Детям старше 14 лет препарат назначают по 600 мг 1 раз в сутки. Длительность курса, как правило, составляет 5–7 дней при острых заболеваниях ДП и в зависимости от характера и течения заболевания может быть продлена врачом. При хронических заболеваниях, таких как хронический бронхит и муковисцидоз, препарат следует принимать более длительное время для профилактики инфекций. При необходимости курсы лечения могут быть повторены [21].
При применении муколитиков следует помнить, что дополнительный прием жидкости усиливает муколитический эффект препарата. Поэтому рекомендуется проводить вечерний прием препарата ЭСПА-НАЦ® не позднее 2 часов до сна, чтобы успеть провести дыхательную гимнастику и дренаж бронхов. При отделении мокроты нельзя применять противокашлевые препараты и гистаминолитики. В первые 2–3 дня приема муколитических средств кашель и отделение мокроты могут усиливаться, что не является побочным эффектом. При совместном назначении препарата с антибиотиком рекомендуется раздельное их применение с разницей в 2–3 часа, т.к. ацетилцистеин имеет способность снижать действие почти всех групп антибактериальных препаратов.
Опыт использования препарата ЭСПА-НАЦ® свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности в лечении острых и хронических заболеваний ДП. В связи с этим препарат рекомендуется назначать как стартовую муколитическую терапию при влажном кашле у детей и взрослых.
Растительные препараты в лечении кашля у детей
Помимо муколитиков в педиатрической практике для лечения кашля широко используются препараты на основе лекарственных растений. Растения стали для человека первым лекарствами и оставались таковыми многие тысячелетия. Наука о профилактике и лечении заболеваний с помощью лекарственных растений – фитотерапия, сегодня получила новое развитие в программах Всемирной организации здравоохранения, акцентирующих внимание на расширение не только использования лекарственных растений, но и на интеграции с академической медициной [9].
Фитопрепараты, изготовленные в промышленных условиях, имеют тщательно выверенную и строго регламентированную активность действующих веществ в единице продукта и безопасны при применении у детей [10].
Одним из эффективных и давно используемых растительных препаратов для лечения кашля является Эвкабал®. Действующее начало препарата Эвкабал® сироп – водные экстракты подорожника и тимьяна (чабреца). Экстракт чабреца, благодаря наличию в его составе фитонцидов и фенолов (тимола и карвакрола), оказывает бактерицидное действие по отношению к кокковой микрофлоре и бактериостатическую активность по отношению ко многим грамотрицательным бактериям. Кроме того, фенолы проявляют активность к антибиотикорезистентной микрофлоре, в т.ч. к L-формам и грибам. Минимальное содержание фенолов в растворе обеспечивает антибактериальное и антимикотическое действия, что очень важно во время продолжительного лечения антибиотиками. Отхаркивающее и секретолитическое действия эфирного масла и флавоноидов чабреца обусловлены ферментированием густого вязкого секрета и повышением подвижной активности мерцательного эпителия. Бóльшей частью эффект зависит от свойства поверхностно активного вещества эфирного масла изменять коллоидное состояние мокроты. Спазмолитическое действие флавоноидов обеспечивает умеренную бронходилатацию, облегчение дыхания, особенно экспираторную фазу.
Экстракт подорожника способствует разжижению и выведению густой и вязкой мокроты, уменьшает воспаление и отек слизистой оболочки ДП за счет содержания флавоноидов и гликозидов. Аукубин, который содержится в листьях подорожника, обладает антисептическим действием и не дает инфекции спуститься в нижние ДП. Иммуностимулирующее действие растения защищает ДП от повторного инфицирования. Растительные муцины подорожника способствуют защите поврежденной слизистой оболочки бронхов от раздражения [22–24].
При атрофическом поражении трахеи и бронхов растительные слизи образуют тонкий слой и механически защищают слизистую оболочку ДП от раздражающих агентов, которые провоцируют кашлевой рефлекс, и таким образом успокаивают сухой, раздражающий кашель. Два растительных компонента препарата Эвкабал® сироп усиливают действие друг друга и обеспечивают противомикробное, отхаркивающее и противовоспалительное действия на респираторный тракт. Эффективность препарата доказана как при воспалительных заболеваниях ДП (острые и хронические ларингиты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты и т.д.), так и при любых других раздражениях ДП (механических, химических и др.), что делает его применение весьма эффективным при бронхите курильщиков, профессиональном ларингите и т.п.
Эвкабал® сироп успешно применяется для симптоматического лечения кашля любого происхождения у взрослых и детей начиная от 1 года. Сироп приятен на вкус, что нравится взрослым и особенно детям. Применяется внутрь после еды (в неразбавленном виде).
В отсутствие других назначений: взрослым и детям старше 12 лет – по 1–2 столовые ложки 3–5 раз в день, детям от 1 года до 5 лет – по 1 чайной ложке 2 раза в день, детям от 5 до 12 лет – по 1 столовой ложке 2 раза в день. Длительность приема препарата определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести заболевания. При легких формах воспаления дыхательных путей она составляет 2 недели, рекомендуется принимать препарат еще 2–3 дня после исчезновения симптомов заболевания. Если через 2–3 недели улучшения состояния больного не наступает, следует проконсультироваться с лечащим врачом [25].
Вторая форма выпуска Эвкабала – Эвкабал® Бальзам С для наружного применения, ванн и паровых ингаляций. В его состав входят эфирные масла эвкалипта и сосны. Для растирания и приема ванн он разрешен к применению с 2-месячного возраста, для паровых ингаляций – с 5 лет. При нанесении на кожу они попадают в лимфу и кровь и способствуют улучшению циркуляции крови, выведению продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и токсинов. Во время ингаляций при вдыхании паров эфирных масел сосновой хвои и листьев эвкалипта улучшается функция реснитчатого эпителия дыхательных путей, а значит, нормализуется работа мукоцилиарного транспорта и уменьшается вязкость мокроты, что облегчает ее отхождение, также оказываются противомикробное и противовоспалительное действия. Для грудных детей можно приготовить ванны, добавляя 8–10 см эмульсии на 20 л воды, температура которой составляет 36–37°С. Принятие ванны с добавлением Эвкабал® Бальзам С является эффективным методом лечения (в особенности для детей грудного возраста), в котором объединяется действие компонентов бальзама через кожу и дыхательные пути. Улучшение микроциркуляции в мышцах и коже в результате приема теплых ванн с эфирными маслами приводит к усиленному потоотделению и выведению токсинов через кожу. Детям до 3 лет нельзя наносить бальзам на область лица, особенно носа.
Эффективно использовать комбинацию препаратов Эвкабал® сироп и Эвкабал® Бальзам С. При таком применении реализуются все свойства лекарственных растений, содержащихся в них.
Заключение
Для детей начиная с 2-летнего возраста препаратом выбора в лечении кашля является муколитик ацетилцистеин, имеющий множество свойств. При его применении не только непродуктивный кашель быстро переходит в продуктивный и затем полностью купируется, но и значительно облегчается состояние пациентов за счет антиоксидантного действия, предотвращения развития оксидативного стресса и уменьшения интоксикации. В результате уменьшается воспаление слизистых оболочек ДП и выраженность клинических симптомов. Поэтому респираторные заболевания протекают легче и выздоровление наступает быстрее.
У детей более раннего возраста возможно использование фитопрепаратов, оказывающих отхаркивающее, секретолитическое и другие действия. Растительные препараты, изготовленные в промышленных условиях, содержат строго определенное количество активных веществ в единице препарата, что делает их эффективными и безопасными при использовании у маленьких детей.
