Введение
При длительном отсутствии зубов происходит атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ). Субантральная пластика широко известна как надежный способ восполнения недостатка костной ткани при выраженной атрофии альвеолярного отростка ВЧ. В 30% случаев возникают осложнения, одонтогенный верхнечелюстной синусит (ВЧС) является наиболее распространенным осложнением этой операции [1]. Основной причиной возникновения одонтогенного ВЧС после субантральной пластики служит недостаточная работа естественного соустья верхнечелюстной пазухи (ВЧП). После субантральной аугментации развивается реактивные отек слизистой оболочки ВЧП, что может приводить к нарушению вентиляции ВЧП. Некоторые анатомические варианты строения боковой стенки полости носа, такие как выраженное искривление носовой перегородки, парадоксально изогнутая средняя носовая раковина или наличие concha bullosa, играют значительную роль в снижении дренажной функции естественного соустья ВЧП. Это приводит к нарушению аэрации ВЧП, затрудняет отток и таким образом увеличивает риск развития воспаления ее слизистой оболочки. Хотя слизистая оболочка ВЧП быстро восстанавливает свой гомеостаз, при нарушении архитектоники остиомеатального комплекса ее заживление может затянуться и риск развития одонтогенного ВЧС возрастает [2, 3].
Вследствие того, что нет абсолютно однозначных медицинских рекомендаций для стоматологов-хирургов по предоперационной подготовке пациентка к субантральной пластике, патология остиомеатального комплекса и вялотекущий ВЧС могут быть не учтены при планировании операции стоматологом-хирургом.
В данном исследовании мы оценивали результаты компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух пациентов, перенесших и планирующих восстановительные операции на альвеолярном отростке ВЧ. Исследовали корреляции между анатомическими вариантами строения латеральной стенки полости носа и риском развития ВЧС после субантральной пластики.
Цель исследования: повышение эффективности профилактики и лечения одонтогенного ВЧС при проведении субантральной пластики.
Методы
В исследование были включены 113 пациентов, находившихся на лечении у стоматолога по поводу адентии ВЧ (61 мужчина и 52 женщины). Возраст пациентов был от 28 до 67 лет (в среднем 43,5±3,2 года).
Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли пациенты (43 человека) со стоматологическим диагнозом «адентия ВЧ», которым были проведены восстановительные операции на альвеолярном отростке ВЧ и в раннем послеоперационном периоде у них развился одонтогенный ВЧС. Во время планирования стоматологического хирургического лечения им была проведена КТ только ВЧ, по результатам которой патологии ВЧП выявлено не было. До стоматологического хирургического вмешательства пациенты оториноларингологом не были осмотрены.
Во 2-ю группу (40 человек) вошли пациенты, которых направил на консультацию к оториноларингологу стоматолог. Этим больным было необходимо проведение субантральной пластики, в ходе подготовки к операции они предъявляли жалобы со стороны носа либо на КТ ВЧ у них были выявлены изменения в ВЧП. Пациентами 2-й группы стали только больные с выявленными анатомическими нарушениями строения полости носа, которые требовали хирургического лечения.
Кроме этого случайным образом были отобраны 30 больных, которым проведены восстановительные операции на альвеолярном отростке ВЧ и чей послеоперационный период протекал без осложнений (ВЧС не развивался). При подготовке к имплантологическому лечению у стоматолога пациентам данной группы была проведена КТ только ВЧ, на наличие в анамнезе ВЧС пациенты не указывали, жалоб на недостаточное носовое дыхание не предъявляли. Эти больные составили 3-ю (контрольную) группу.
Пациентам 1-й и 2-й групп проведено полное оториноларингологическое обследование, которое включило эндоскопический осмотр полости носа и КТ околоносовых пазух.
Результаты исследования
Согласно данным эндоскопического исследования полости носа, гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, как и отделяемое в полости носа у пациентов 1-й группы, встречались значительно чaще, чем у пaциентов 2-й группы (90,69 и 53,48%; 5 и 7,5% соответственно; p<0,05). Полученные результаты по анатомическому строению полости носа и околоносовых пазух были близки у пациентов 1-й и 2-й групп (p>0,05), однако резко отличались от показателей в контрольной группе.
При исследовании результатов КТ околоносовых пазух больных 1-й группы выявлено, что уних имел место одонтогенный ВЧС (тотальное и субтотальное затемнение ВЧП с одной стороны у 39 больных или с двух сторон – у 4) после субантральной пластики (в 100% случаев – инородное тело ВЧП). Во 2-й группе лишь у 6 (15%) больных обнаружено двустороннее затемнение ВЧП, у 8 (20%) – инородное тело ВЧП. У 3 (10%) больных 3-й группы выявлено незначительное искривление перегородки носа, у 2 (6,67%) – утолщение слизистой оболочки ВЧП в области альвеолярной бухты.
При исследовании архитектоники полости носа пoлученные нами цифры были сходными у больных 1-й и 2-й групп: искривление перегородки носа – в 62,3 и 62,5%, concha bullosa – в 25,6 и 22,5%, различная патология средней носовой раковины – в 21 и 17,5%, деформированный крючковидный отросток – в 41,9 и 47,5% случаев соответственно.
Изучив данные эндоскопического осмотра полости носа и КТ околоносовых пазух, пациентам 1-й группы были поставлены следующие диагнозы: искривление перегородки носа – у 27; одонтогенный ВЧС – у 43 (двусторонний – у 4, односторонний – у 39); гипертрофический ринит – у 33 (патологически измененная средняя носовая раковина – у 18 пациентов, из них concha bullosa у – 11 пациентов); деформированный крючковидный отросток – у 18 пациентов. Диагнозы пациентов 2-й группы были следующими: ВЧС наблюдался у 14 пациентов (в 6 случаях двусторонний), у 8 из которых одонтогенный; искривление перегородки носа было выявлено у 25 пациентов; гипертрофический ринит – у 30 (патологически измененная средняя носовая раковина – у 16, из них concha bullosa у – 9); деформированный крючковидный отросток – у 19; киста ВЧП обнаружена у 3 пациентов. При изучении КТ пациентов контрольной группы достоверно значимой патологии полости носа и околоносовых пазух выявлено не было.
Обсуждение
Сопоставив результаты КТ околоносовых пазух и эндоскопического осмотра полости носа пациентов 1-й и 3-й групп, можно сделать вывод: вероятнее всего, причиной возникновения одонтогенного ВЧС после проведенной субантральной пластики пациентов 1-й группы стали грубые анатомические нарушения строения полости носа, конкретнее – области остиомеатального комплекса, такие как выраженное искривление перегородки носа, деформированные средние носовые раковины и крючковидный отросток. Возможно, у пациентов 1-й группы имел место ВЧС латентного течения, сходный с ВЧС у пациентов 2-й группы.
Заключение
Таким образом, тщательно собранный анамнез пациента и оценка состояния остиомеатального комплекса с помощью эндоскопического осмотра полости носа имеют решающее значение для снижения послеоперационных ринологических осложнений после субантральной пластики. Пациентам, которым планируется стоматологическое лечение по поводу адентии ВЧ, необходимо оценить состояние околоносовых пазух. Это может быть достигнуто путем расширения зоны КТ-исследования, включающего не только область ВЧ, но и околоносовые пазухи.
