В перечне показаний к назначению антибиотиков ведущее место занимают воспалительные заболевания ЛОР-органов, в частности синусит. Несмотря на обилие публикаций, в отечественной литературе нередко высказываются достаточно противоречивые взгляды на целесообразность и эффективность антибактериальной терапии (АБТ) при остром воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП).
Это касается, в частности, сроков начала и длительности лечения, рекомендаций по рациональному выбору антибиотика. Актуальность данных вопросов определяется по меньшей мере несколькими обстоятельствами.
Увеличение частоты назначений антибактериальных препаратов во многом связано с растущей распространенностью воспалительных заболеваний носа и ОНП. К сожалению, в доступной литературе отсутствуют сведения о реальной частоте этого заболевания в России. Определенное представление о заболеваемости синуситом можно получить на основании анализа результатов соответствующих исследований, проведенных в США и европейских странах. С учетом этих данных полагают, что в России ежегодно острым синуситом болеют около 10 млн человек [1]. Именно острое воспаление ОНП является причиной 10 % всех обращений к оториноларингологу в Москве [2]. Следовательно, речь может идти о колоссальных масштабах назначений антибактериальных препаратов. В этих случаях велика вероятность их ошибочного применения, например, при вирусной инфекции, когда точный диагноз в условиях поликлиники, базирующийся на данных клинического обследования больного, затруднен из-за неспецифичности результатов такого тестирования. При этом обращается внимание на ошибочную интерпретацию симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), когда они расцениваются как признаки бактериального синусита.
Следует отметить, что при всех трудностях, которые могут возникать при распознавании синусита, для оториноларинголога диагностика этого заболевания, как правило, не представляет существенных трудностей. Как известно, обзоры по этой теме чаще всего ориентированы на врачей общей практики, интернистов, педиатров. Поэтому в случаях, когда диагноз синусита основывается только на данных клинического обследования, велика вероятность ошибочного диагностического заключения и как следствие – необоснованного назначения антибиотиков или игнорирование АБТ там, где оно необходимо. Даже внимательный анализ жалоб и анамнестических сведений часто не позволяет отличить вирусную инфекцию верхних дыхательных путей от бактериального синусита: как и при ОРВИ, характерными проявлениями синусита являются общее недомогание, головная (лицевая) боль, заложенность носа и патологическое отделяемое. Непостоянные симптомы синусита – повышение температуры тела и снижение обоняния. Поэтому важным и необходимым этапом распознавания синусита следует считать эндоскопию носа. Являясь специальным методом диагностического обследования, эндоскопия требует наличия соответствующего инструментария, навыков выполнения процедуры и опыта интерпретации результатов исследования. Несмотря на широкое использование в современной ринологической практике оптических систем, не потеряли своего значения и такие рутинные методы, как передняя риноскопия. Являясь наиболее распространенным методом исследования носовой полости, передняя риноскопия позволяет определять состояние слизистой оболочки носа (наличие и локализацию, например, гиперемии), оценивать характер (серозное, слизистое, гнойное и др.) и локализацию (общий, средний носовые ходы) патологического отделяемого.
Необходимо подчеркнуть, что нередко при синусите выраженная головная боль или заложенность носа не сопровождается жалобами на гнойные выделения из носа, которые считаются постоянным симптомом заболевания. Это связано с окклюзией естественных соустий ОНП отечной слизистой оболочкой. Для уточнения состояния ОНП слизистая оболочка среднего/верхнего носового хода смазывается раствором деконгестанта – при наличии в синусах (верхнечелюстном, лобном или клетках решетчатой кости, клиновидной пазухе) гнойного отделяемого его можно увидеть и таким образом уточнить диагноз синусита (рис. 1).
Рис. 1.Острый синусит (гнойный сфеноидит). Оптическая эндоскопия носа-гнойный экссудат (Э) в естественном соустье клиновидной пазухи (ВР - верхняя каровина; НП - носовая перегородка).
Кроме этого при внимательном осмотре носовой полости можно обнаружить другие изменения и так конкретизировать причину заложенности носа. Это могут быть деформация носовой перегородки, изменение позиции и размеров носовых раковин (например, вследствие гиперпневматизации средней раковины; рис. 2).
Рис.2.Хронический синусит. Оптическая эндоскопия носа - небольшой полип (П) в среднем носовом ходе надо соустьем верхнечелюстной пазухи (СВЧП) (СР - средняя раковина).
В процессе распознавания синусита и определения лечебной тактики не следует пренебрегать возможностями диагностического изображения, в частности рентгенографии ОНП, выполнение которой обычно не рекомендуется при синусите из-за неспецифичности и недостаточной информативности данного метода. Вместе с тем, несмотря на определенные ограничения, плоскостная рентгенография позволяет ориентировочно оценивать состояние ОНП, в частности, верхнечелюстной и лобной пазух; определять локализацию и распространенность процесса (одна или несколько пазух, на одной или двух сторонах); обращать внимание на характер патологических изменений (пристеночное утолщение слизистой оболочки или уровень жидкости в синусе). При затяжном или осложненном течении синусита необходима компьютерная томография носа и ОНП, отличающаяся большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с рутинной рентгенографией.
Что дает специальное обследование больного по сравнению с анализом только клинических данных, на основании которых диагноз “синусит” ставится врачами общей практики и педиатрами? Во-первых, оно позволяет с большей вероятностью диагностировать заболевание, во-вторых, дает возможность определять основные характеристики воспалительного процесса в ОНП: локализацию (однои двусторонний процесс, моно- и полисинусит, гемии пансинусит, этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит); особенности воспаления (катаральное, серозное, гнойное, геморрагическое, некротическое). С учетом результатов такого обследования можно более аргументированно дифференцировать степень тяжести синусита.
В зависимости от интенсивности перечисленных изменений различают следующие группы больных синуситом:
1. Пациенты с легким течением синусита: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головная боль, ощущение тяжести в носолицевой области, нормальная или субфебрильная температура тела, на рентгенограмме околоносовых пазух – небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки отечного характера.
2. Пациенты со среднетяжелым течением синусита: выраженная заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, умеренная головная боль, недомогание, температура тела 38–38,5 оС, рентгенологически определяется гомогенное снижение прозрачности или уровня жидкости в 1–2 пазухах.
3. Пациенты с тяжелым течением синусита: выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивная головная боль, пастозность, пальпаторная болезненность в области лицевых стенок пазух, рентгенологически – гомогенное снижение прозрачности, уровень жидкости в пораженных пазухах.
В качестве важных прогностических признаков тяжести течения острого синусита необходимо также рассматривать возраст больного, данные о предшествующем приеме антибиотиков (в течение предыдущего месяца), наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, преморбидный фон плюс результаты рутинных лабораторных тестов (содержание лейкоцитов в периферической крови, СОЭ).
Рекомендации, касающиеся лечения синусита, продолжают вызывать множество вопросов. Есть основания полагать, что сообщения о высокой, достигающей 70 % частоте спонтанного выздоровления при этом заболевании обусловлены отсутствием надежных методов дифференциальной диагностики острого бактериального синусита и респираторной вирусной инфекции или недостаточной жесткостью протоколов исследования. Во всяком случае, в хорошо организованных исследованиях установлена более высокая эффективность антибиотикотерапии острого синусита по сравнению с плацебо [3, 4].
С осторожностью следует относиться и к публикациям, свидетельствующим о незначительной частоте риносинусогенных осложнений, отсутствии данных, подтверждающих эффективность антибиотиков в их профилактике. В практическом отношении важно помнить, что острые синуситы и обострения хронических нередко становятся причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4 % [5, 6]. При этом встречаемость орбитальных осложнений на фоне острого синусита в 2 раза выше, чем вследствие хронического воспаления ОНП.
Решая вопрос о сроках АБТ, необходимо учитывать, что более чем у трети (38,5 %) больных синуситом клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков острого респираторного заболевания [5]. Очевидно, что своевременно назначенная адекватная АБТ способна предупреждать прогрессирование воспалительного процесса в ОНП и минимизировать риск развития риносинусогенных осложнений.
Для достижения цели АБТ – эрадикации возбудителя, восстановления стерильности синуса и, таким образом, регресса клинических проявлений заболевания, а также предупреждения осложнений необходимо использовать антибиотики, способные преодолевать устойчивость наиболее значимых возбудителей (в частности,Streptococcuspneumoniaeи Haemophilusinfluenzae).
При впервые возникшем остром синусите, а также больным синуситом, не получавшим в течение предшествующего месяца антибиотики, назначается амоксициллин, который отличается активностью в отношении пенициллин-резистентных пневмококков. Однако амоксициллин разрушается под действием β-лактамаз, которые продуцируются, в частности, H. influenzae, Moraxella catarralis, что существенно ограничивает его активность в отношении этих патогенов. В связи с этим широкое распространение в АБТ синуситов получил комбинированный препарат амоксициллина с ингибитором β-лактамаз – клавулоновой кислотой. Высокой активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей острого синусита отличаются также цефалоспорины II и III поколений. Однако активность этих антибиотиков в отношении наиболее вероятных возбудителей острого синусита не отличается от таковой амоксициллина, а стоимость – существенней.
При непереносимости перечисленных выше препаратов рекомендуется использование современных макролидов, которые в США являются наиболее часто назначаемыми препаратами при инфекциях верхних дыхательных путей [7]. Однако при этом следует учитывать возможные ограничения действия этой группы антимикробных препаратов, связанные с распространением резистентных штаммов. Например, с 1994 по 1999 г. резистентность пневмококков к макролидам выросла в США почти в 3 раза [7]. Кроме этого исследователи отмечают, что штаммы, резистентные к азитромицину и кларитромицину, как правило, перекрестно резистентны к эритромицину. Показатели частоты эритромицин-резистентных штаммов пневмококка в РФ колеблются от 5 до 30 % [8].
Высокой активностью в отношении типичных возбудителей острого синусита отличаются фторхинолоны III и IV поколений. Однако в сравнительных исследованиях не выявлено большей эффективности этих препаратов (левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина, телитромицина и др.) по сравнению с амоксициллином [9, 10]. Кроме того, при использовании фторхинолонов III и IV поколений необходимо учитывать возрастные особенности их применения (не показаны лицам моложе 16 лет).
Какие-либо рекомендации по продолжительности АБТ острого синусита в известной степени относительны, поскольку при этом следует учитывать индивидуальные сроки регресса клинических проявлений синусита, обращая внимание на общее состояние больного, температуру тела, изменение интенсивности головной боли, патологических выделений из носа, назальной обструкции. В среднем длительность АБТ острого синусита составляет не менее 7–10 дней.
Обычно оценку эффективности АБТ осуществляют через 48–72 часа. Однако в случаях быстрого прогрессирования симптомов заболевания, возникновения или риска развития риногенных осложнений необходимость в пересмотре АБТ может возникнуть раньше. При неблагоприятном развитии событий показаны госпитализация пациента и парентеральное применение антибактериальных препаратов – речь идет о цефалоспоринах III поколения, респираторных фторхинолонах.
Сравнительно быстрым ответом на АБТ является нормализация температуры тела (обычно на 2-е сутки после начала лечения), медленнее происходят положительные сдвиги в периферической крови (снижение количества лейкоцитов, как правило, наблюдается на 3–4-е сутки после начала лечения). Еще более медленно подвергаются регрессу рентгенологические изменения в ОНП. С особой осторожностью при оценке эффективности лечения синусита следует использовать данные магнитно-резонансной томографии, результаты которой могут свидетельствовать о наличии остаточных явлений воспалительного процесса в ОНП в течение более длительного срока – до нескольких месяцев.
Таким образом, важным фактором, способствующим реализации ограничительной политики применения системных антибиотиков и повышению результативности АБТ, является эффективная диагностика синусита с использованием специальных методов обследования больного. Есть все основания полагать, что анализ жалоб и анамнестических сведений в обязательном порядке необходимо дополнять данными эндоскопии ЛОР-органов, в частности носовой полости, результатами рентгенологического исследования околоносовых пазух. Комплексное обследование позволяет уточнять характер воспаления в начальных отделах респираторного тракта, степень вовлеченности в процесс ОНП, тяжесть заболевания. Это в свою очередь является важным условием снижения вероятности необоснованного назначения антибиотиков при вирусной инфекции верхних дыхательных путей и уменьшения риска формирования антиботикорезистентности наиболее значимых возбудителей синусита в популяции.
Информация об авторе:
Носуля Евгений Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, РМАПО
