Введение
В условиях реальной клинической практики при работе с пациентами с сахарным диабетом 2 типа (СД2) перед врачом-эндокринологом стоит множество задач, среди которых обеспечение индивидуализированного подхода к выбору целевых показателей гликемического контроля, подбор сахаро-снижающей терапии, ее своевременная адаптация и/или интенсификация [1–3]. Кроме того, необходимо постоянно мотивировать пациентов на соблюдение рекомендаций и проведение регулярного самоконтроля.
Современные российские и международные рекомендации по управлению СД предполагают оценивать результаты терапии и, соответственно, достижение целей гликемического контроля не только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), но и с учетом показателей времени в целевом (TIR), гипо- (TBR) и гипергликемическом (TAR) диапазонах [2, 3, 7], а также показателей вариабельности гликемии [4]. Это обусловлено тем, что при ряде состояний (гемоглобинопатия, анемия и т.п.) показатели HbA1c не отражают реальной картины гликемического контроля и углеводного обмена в целом [2, 5, 6]. В то же время показатель TIR связан с риском развития микрососудистых осложнений и может использоваться в качестве критерия оценки достижения целей гликемического контроля и риска развития осложнений. Кроме того, показатели времени выше и ниже целевого диапазона являются полезными переменными для оценки эффективности применяемых схем лечения. При амбулаторном самоконтроле в качестве критериев оценки состояния гликемического контроля целями могут являться не только уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)<7%, но и TIR>70% в сочетании с TBR<4% в диапазоне гликемии менее 3,9 ммоль/л [2–4].
Ранее для оценки времени нахождения в том или ином диапазоне уровня глюкозы требовалось проведение непрерывного мониторинга. Благодаря разработке и валидации такого инструмента, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ) [1], стала возможной оценка вариабельности гликемии, риска гипо- и гипергликемии, а также доли показателей уровня глюкозы, находящихся в целевом диапазоне, выше или ниже целевого диапазона (выраженной в процентах от общего числа измерений) без использования дополнительного оборудования, на основании показателей гликемии, получаемых в результате проведения обычного самоконтроля с помощью индивидуального глюкометра. В связи с этим, получаемые с помощью ДВГ показатели мы обозначили как рTIR, рTBR, рTAR, где р означает расчетный. Это позволит дифференцировать результаты от показателей TIR, TBR, TAR, которые получаются в результате непрерывного мониторинга.
Опыт применения дневника ДВГ
Применение ДВГ, по нашему мнению, может повышать приверженность пациентов лечению, особенно тех, кто ранее недооценивал тяжесть своего состояния, испытывал сложности в распознавании гипогликемических состояний и неохотно соглашался на изменение терапии. С помощью ДВГ такие пациенты могут наглядно оценивать количество и долю показателей самоконтроля гликемии, находящихся в целевом диапазоне, а также могут оценивать уровень риска развития гипогликемий, которые зачастую могут протекать у них бессимптомно.
В ДВГ имеются не только числовые обозначения показателей контроля уровня глюкозы, но и цветовая индикация этих значений, которая обеспечивает возможность легко оценивать полученные с помощью ДВГ данные даже у пожилых пациентов (рис. 1).
Исходя из нашего опыта, специалистам ДВГ прежде всего помогает делать обоснованный выбор сахароснижающей терапии и в дальнейшем оценивать ее эффективность и безопасность. Использование ДВГ помогает добиваться одной из важнейших целей эффективного и безопасного гликемического контроля – увеличивать TIR за счет уменьшения процента времени в гипогликемическом диапазоне (ниже 3,9 ммоль/л) [2, 7, 9] и снижать уровень вариабельности гликемии [2, 4, 7].
Кроме того, применение ДВГ может способствовать преодолению терапевтической инерции. Практика показала, что благодаря комплексной оценке состояния метаболического контроля удается более своевременно обеспечивать преемственность и интенсификацию терапии, включать в схемы лечения более рациональные комбинации препаратов, использовать наиболее безопасные с точки зрения гипогликемий современные инсулины.
Нам удалось собрать и проанализировать опыт применения ДВГ в реальной клинической практике эндокринологов СЗФО. Поскольку наиболее сложно, как правило, протекает процесс старта и интенсификации инсулинотерапии пациентов с СД2, именно такие пациенты и попали в данную выборку. Статистическая обработка данных проводилась с помощью функций описательной статистики и с расчетом Т-критерия Вилкоксона.
Результаты гликемического контроля были оценены у 31 пациента, из которых мужчины составили 7 (23%) человек. Использование ДВГ предлагалось пациентам во время их плановых визитов к специалисту в ЛПУ. Эти пациенты использовали ДВГ для оценки качества гликемического контроля и возможных изменений терапии. После внесения необходимых изменений в лечение проводился повторный мониторинг показателей самоконтроля гликемии с использованием ДВГ для оценки эффективности и безопасности в отношении гипогликемических состояний.
В соответствии с рекомендациями разработчиков дневника пациенты проводили ежедневный самоконтроль (4–7 измерений в сутки) в течение 2 недель и заполняли предложенные анкеты.
Средний возраст пациентов составил 60,90±11,23 года (минимум – 42 года, максимум – 88 лет), что подтверждает наш тезис о том, что ДВГ может применяться в отношении пациентов даже преклонного возраста с большой продолжительностью СД2 (13,71±7,94 года). Индекс массы тела (ИМТ) составил 32,18±6,0 кг/м2. Все пациенты находились на инсулинотерапии, 45% – на режиме базальной терапии и 55% – на базис-болюсной.
По результатам первого обследования с помощью ДВГ у пациентов были выявлены неудовлетворительные показатели гликемического контроля (см. таблицу), которые послужили основанием для пересмотра исходной терапии (рис. 2).
Чаще всего среди причин изменения терапии встречались: недостижение целевых показателей гликемии, вариабельность гликемии, а также зарегистрированные гипогликемии.
В качестве коррекционных мероприятий была проведена замена базального инсулина с инсулинов гларгин 100 ЕД/мл и гларгин 300 ЕД/мл на инсулин деглудек и у ряда пациентов – интенсификация режима инсулинотерапии.
По истечении 3 месяцев пациенты снова проводили самоконтроль (от 4 до 7 раз в сутки в течение 14 дней). Результаты представлены в таблице.
С помощью ДВГ удалось оценить количественные и качественные изменения в состоянии углеводного обмена. Статистически значимо (р<0,01) в лучшую сторону изменились показатели HbA1c (%), рTIR (%), CV. На 1,25% в среднем снизился уровень HbA1c и практически в 2 раза увеличилась продолжительность расчетного времени в целевом диапазоне, причем многие пациенты преодолели минимальный рекомендуемый порог в 70% по показателю рTIR. Важно отметить, что положительная динамика была достигнута за счет не только снижения рTAR, но и сокращения рTBR – времени в гипогликемическом диапазоне. Это позволило решить одну из базово стоявших задач – снизить бремя гипогликемий (рис. 3).
Значимое снижение CV более чем на 40% и снижение числа пациентов, испытывавших гипогликемии, на 26% (с 55 до 29%) подтвердило на практике статус «беспикового» [3] и безопасного в плане гипогликемий для инсулина деглудек [10].
На фоне улучшения качества гликемического контроля также было отмечено и некоторое снижение доз инсулина, как базального с 31,81±11,38 до 28,74±9,42 – в среднем на 3 ЕД, так и прандиального – в среднем на 2 ЕД.
Заключение
В заключение хотим подчеркнуть, что применение ДВГ в реальной клинической практике обеспечивает решение нескольких задач. Прежде всего, ДВГ позволяет более полноценно оценивать статус гликемического контроля у пациентов даже без использования систем мониторинга, что позволяет выбрать более эффективный путь модификации сахароснижающей терапии и в последующем оценить эффективность и безопасность применяемых препаратов и проводимых мероприятий (изменение режима питания, физическая активность и т.п.).
Кроме того, ДВГ повышает вовлеченность пациентов в лечебный процесс и даже может способствовать оптимизации пищевого поведения. Более частое проведение самоконтроля в комплексе с эффективным и наглядным анализом полученных данных (в т.ч. с помощью цветовой градации результатов самоконтроля) может мотивировать пациента на соблюдение диетических рекомендаций).
В целом можно сказать, что ДВГ является эффективным инструментом для работы в концепции 4П-медицины, обеспечивающим реализацию всех ее 4 принципов: персонализации – индивидуального подхода к каждому пациенту, предикции – выявления предрасположенности к развитию заболеваний и их осложнений, превентивности – предотвращения или снижения риска развития осложнений, в т.ч. и вызванных неадекватной терапией, партисипативности – обеспечения активного участия пациентов в управлении СД2 [11, 12].
