Внимание к проблеме остеопороза (ОП) в настоящее время вызвано высокой распространенностью среди населения как самого заболевания, так и его последствий – переломов конечностей и позвоночника, которые приводят к временной или стойкой нетрудоспособности, ограничению подвижности пациента, снижению качества жизни [2].
Системный ОП подразделяется на первичный и вторичный. Первичный ОП может развиваться у юных и пожилых людей, вторичный является следствием эндокринной патологии, заболеваний крови, почек, а также других патологических процессов или возникает как осложнение после приема лекарственных препаратов.
Риск развития ОП у взрослого человека определяется двумя основными факторами, первым из которых является объем костной массы (пиковая, или максимальная костная масса), приобретенный к моменту завершения роста организма (в среднем к 25–30 годам), который оценивают по минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Диета, гормональные и механические факторы играют важную роль в формировании пиковой массы кости, а различные патогенные влияния могут приводить к ее снижению. Вторым фактором, обусловливающим развитие ОП, являются скорость потери (резорбции) кости в течение жизни, а также нарушение процессов ее ремоделирования (в норме ежегодно заменяется около 4–10 % общего объема костной ткани).
Соотношение между резорбцией и формированием костной ткани регулируется ионами кальция, кальцитонином, простагландинами, цитокинами, метаболитами витамина D, паратиреоидным и стероидными гормонами. Причиной развития ОП может стать нарушение любого из указанных звеньев регуляции костного обмена. В развитии заболевания важную роль играют факторы питания, поступление или всасывание микроэлементов, физическая активность, наличие хронических болезней, неправильное формирование костной массы в детском и подростковом возрасте, а у женщин – метаболические нарушения во время беременности.
Кальциевый гомеостаз в течение беременности – сложный процесс, который характеризуется отрицательным балансом костного метаболизма. Black A.J. и соавт. (2000) продемонстрировали увеличение уровня маркеров костной резорбции и снижение МПКТ в течение беременности по сравнению с аналогичными показателями у небеременных [6]. По данным Janakiraman V. и соавт. (2003), статистически значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции отмечается с 14-й недели гестации и достигает максимума к 38-й неделе [11]. More C. и соавт. (2003) также установили, что повышение костной резорбции начинается в ранние сроки беременности, задолго до пикового потребления кальция, и значительно увеличивается в конце беременности [37].
Высокая потребность в кальции в период беременности связана с формированием костной системы плода, которому ежедневно необходимо около 240 мг кальция. С учетом потерь микроэлемента организмом женщины (около 180 мг в сутки) потребность в кальции составляет 420 мг, для усвоения которых необходимо ежедневное поступление минимум 940 мг микроэлемента. У беременных абсорбция кальция, его выделение с мочой приблизительно в два раза выше, чем у небеременных женщин [20, 29], и в значительной мере зависит от возраста, числа родов, эндокринного статуса, особенностей питания, обмена веществ, индекса массы тела, потребления солей кальция и животных белков, наличия соматической патологии, поступления и образования витамина D и других факторов [3, 10]. При недостаточном поступлении кальция или нарушениях его усвоения повышается потребление кальция из костной ткани. При этом основная потеря микроэлемента происходит в трабекулярных костях
[9, 22]. Клинически значимая потеря костной массы встречается редко, но у многих женщин дефицит кальция может проявляться в виде парестезий, судорог, болей в костях, изменения походки в поздние сроки беременности, нарушения костной ткани зубов и др.
Период лактации характеризуется значительным ростом потребности в кальции, высоким риском в отношении потери костной ткани [15, 29] и развития ОП [31]. В этот период значительно (на 3–5 %) уменьшается МПКТ – особенно в позвонках и бедренных костях. Длительность костного ответа зависит от длительности лактации, индивидуальных особенностей организма, продолжается приблизительно 3–6 месяцев и прекращается после завершения периода грудного вскармливания [29]. У кормящей матери ежедневная потеря кальция с молоком составляет примерно 280 мг, абсорбция – 440 мг, в связи с чем рекомендуемая суточная доза кальция должна составлять не менее 1300 мг/сут.
Средняя суточная потребность в кальции при беременности и лактации составляет 1200–1500 мг.
С минеральным обменом костной ткани тесно связан обмен витамина D. Его дефицит во время беременности может стать причиной врожденного рахита у новорожденных, рахита в младенческом возрасте, особенно если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании [18, 30, 35]. Недостаток витамина D может также неблагоприятно сказаться на развитии скелета эмбриона, а у младенца нарушить формирование эмали зубов [30]. Содержание витамина D у младенца находится в зависимости от концентрации витамина D в организме матери во время беременности и в период вскармливания [12, 21]. Mahon P. и соавт. (2009) установили, что дефицит витамина D уже на сроке 19 недель гестации может оказывать неблагоприятное влияние на развитие бедренных костей у плода, и сделали вывод, что регулировать поступление витамина D в организм матери следует с малого срока беременности [24]. Дополнительный прием витамина D во время беременности (с профилактической целью) приводит к повышению концентрации кальция в сыворотке новорожденных, увеличению их веса и роста на первом году жизни [30, 39, 40].
На МПКТ у плода оказывают влияние сезонные колебания уровня витамина D у матери. Беременные и кормящие женщины, которые регулярно подвергаются солнечному облучению в течение летних месяцев, не подвержены риску развития авитаминоза D в отличие от женщин, не получающих адекватного количества солнечного света [25, 38]. Рекоменду-емое потребление витамина D – 200–400 МЕ/сут.
Как правило, значительная потеря костной массы во время физиологической беременности возникает редко. Риск развития ОП повышается, если течение беременности осложнилось повышением артериального давления и преэклампсией [26], что связано с развивающимся при этой патологии нарушением кальций-фосфорного обмена и обмена витамина D. Эти нарушения могут оказывать влияние на соответствующие виды обмена у плода и приводить к рождению детей с признаками гипокальциемии, гипофосфатемии, недостаточной минерализации костной ткани, склонности к рахиту или проявляться в период новорожденности [1]. Во время беременности или лактации развитие ОП может быть обусловлено приемом некоторых медикаментов, а также некоторыми заболеваниями, патологическими состояниями, особенностями диеты и отсутствием физических нагрузок.
Результаты наблюдений над лабораторными животными, а также результаты обследований больных людей доказали, что ОП может развиться при длительном лечении гепарином [7, 19]. Douketis J.D. и соавт. (1996) отметили достоверное снижение МПКТ у 30 % пациентов, получающих гепарин более 1 месяца [36]. В исследованиях на животных показано, что нефракционированный гепарин (НФГ) вызывает дозозависимую потерю массы решетчатой кости вследствие снижения скорости формирования и увеличения резорбтивной активности костной ткани. Shaughnessy S.G. и соавт. (1999) выявили, что в костной ткани гепарин находится длительное время. Это позволило им предположить, что гепарин-ассоциированный ОП не является быстрообратимым состоянием [33].
Во время беременности НФГ или низкомолекулярный гепарин (НМГ) назначают на длительный срок для профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии у женщин с искусственными сердечными клапанами, а также для предотвращения потери плода у женщин с системной красной волчанкой (СКВ), антифосфолипидным синдромом или антифосфолипидными антителами и по другим показаниям [23]. НФГ оказывает более выраженное отрицательное действие на костную ткань: у 2,2–15 % женщин, получавших НФГ во время беременности, возникли переломы позвонков [13, 16, 17]. В настоящее время для лечения и профилактики тромбозов у беременных рекомендуется назначать НМГ. При его применении риск развития ОП ниже, чем при назначении обычного гепарина [8, 23], он не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного действия на развитие плода и новорожденного [15]. Тем не менее длительное применение и НФГ, и НМГ повышает риск развития остеопении и ОП у беременных.
Повышенный риск ОП выявлен у беременных, принимающих кортикостероиды с целью подготовки и пролонгирования беременности. При наличии аутоиммунных нарушений, особенно СКВ, антифосфолипидного синдрома и/или антифосфолипидных антител патогенетически обоснованным является назначение стероидов, побочным эффектом терапии которыми является потеря костной ткани. При этом развитие остеопении и ОП возникает даже при применении глюкокортикоидов в низких дозах. Наибольшая потеря костной ткани происходит в первые шесть месяцев лечения [14, 27]. Поэтому женщинам, принимающим гепарин, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства в период подготовки и с конца I – начала II триместра беременности, а также при физиологически протекающей беременности должен быть рекомендован прием кальция и витамина D [32] для профилактики и лечения ОП.
Основным физиологическим источником поступления кальция в организм являются нутриенты. Наибольшее количество кальция содержится в молоке, а также в кисломолочных продуктах: больше всего содержится и лучше усваивается кальций творога, йогурта, сыров, особенно твердых сортов. Высокое содержание кальция отмечается в рыбе, яйцах. Однако избыточное потребление белков вызывает ацидоз и может провоцировать повышенное высвобождение фосфора и кальция из костей и приводить к ОП [34]. Кофеин, избыток жиров, алкоголь, фосфаты и оксалаты тоже снижают биодоступность микроэлемента.
Источником кальция также является питьевая вода, с которой в организм поступает около 10–30 % необходимого кальция [5]. Из пищевых продуктов высокое содержание кальция обнаружено в некоторых зеленых овощах (брокколи, сельдерее), орехах, семенах, плодах съедобных растений. Содержание кальция в 100 г инжира составляет 57 мг, в зеленых оливках – 77 мг, в семенах подсолнечника – 100 мг, в кураге – 170 мг. Большое количество легкоусвояемого кальция содержится также в сое, моркови, яблоках, морской капусте, но лидерами являются сельдерей, миндаль и кунжут, содержащие в 100 г продукта 240, 254 и 1150 мг кальция соответственно.
Витамин D в организме человека образуется при облучении кожи солнцем или лучами кварцевой лампы. Содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения кальциферол поступает в организм человека с пищей. Наибольшее его содержание отмечается в рыбьем жире – 125,0 мкг %; печени трески – 100,0; говяжьей печени – 2,5; яйцах – 2,2; сливочном масле – 1,3–1,5 мкг %.
В растениях содержится провитамин D, который превращается в витамин D также в результате ультрафиолетового воздействия.
В организме лучше усваивается кальций, поступающий с продуктами питания, однако во многих случаях пища не обеспечивает необходимого количества этого элемента и требуется его восполнение с помощью лекарственных препаратов. Патогенетически обоснованным в профилактике и лечении остеопении и ОП во время беременности является применение солей кальция и витамина D.
Кальций участвует в формировании костей и способствует повышению МПКТ, минерализации зубов, тормозит костную резорбцию; принимает участие в регуляции процессов нервной проводимости и мышечных сокращений, в поддержании стабильной сердечной деятельности. Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, оказывает активизирующее действие на процесс ремоделирования костной ткани, улучшая процесс всасывания кальция в организме, способствуя повышению выработки остеокальцина, стимуляции остеобластов, подавлению секреции паратиреоидного гормона, угнетению костной резорбции и др. [12, 30].
Высокая эффективность сочетанной терапии солями кальция и витамином D в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена и остеопенического синдрома при беременности доказана во многих исследованиях [11, 18, 20]. Оптимальная комбинация кальция и витамина D создана в препарате Кальций-Д3 Никомед. В одной таблетке препарата содержится 1250 мг кальция карбоната (эквивалентного 500 мг кальция) и 200 ME холекальциферола (витамина D3). Применение 2 таблеток препарата (2500 мг карбоната кальция и 400 ME холекальциферола) в сутки обеспечивает поступление в организм 1000 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D, что способствует предотвращению потери и стимулирует процессы образования костной ткани. Для улучшения всасывания кальция не следует употреблять всю суточную дозу (2 таблетки) в один прием. Большую часть или половину дозы следует принимать в вечернее время. На фоне приема препарата Кальций-Д3 Никомед у беременных нормализуются показатели кальций-фосфорного обмена, уменьшаются или купируются симптомы кальциевой недостаточности. Дополнительный прием препарата Кальций-Д3 Никомед способствует правильному формированию костного скелета у плода, профилактике рахита в период новорожденности и в течение первого года жизни [28, 38]. Препарат не вызывает побочных эффектов, безопасен для беременной и ее будущего ребенка.
В комплексном лечении ОП важное место занимают дозированные физические нагрузки, ходьба, массаж [4, 28], способствующие лучшему усвоению кальция. Доказано, что если человек длительно находится в состоянии вынужденного ограничения мышечной активности, у него возникают различные расстройства трофики и минерального обмена, включая мышечную атрофию, декальцинацию костей, гиперлитиаз, тромбоз вен. Беременные, если у них нет угрозы прерывания беременности, каких-либо других противопоказаний к физическим нагрузкам, после консультации с лечащим врачом должны выполнять специальные комплексы физических упражнений, совершать недлительные пешеходные прогулки, т. е. вести активный образ жизни.
Заключение
Остеопороз – многофакторная патология, которая может быть обусловлена как недостаточным поступлением кальция и витамина D, так и повышенными потребностями организма в этих элементах, например при беременности. Развитие ОП может быть предотвращено приемом комплексного препарата, содержащего кальций и витамин D (Кальций-Д3 Никомед), а также соблюдением некоторых рекомендаций по питанию и поведению [34]. Для профилактики ОП необходимо ежедневно употреблять молоко и молочные продукты, в большом количестве овощи и фрукты, особенно овощи с высоким содержанием кальция (капусту брокколи, огурцы, сельдерей и др.), минеральную воду с высоким содержанием кальция, рыбу не реже одного раза в неделю, ограничить употребление напитков с высоким содержанием фосфатов (кола и др.) и соли, регулярно заниматься физкультурой.
