Статистические исследования показывают, что заболеваемость хроническим синуситом ежегодно увеличивается на 1,5–2,0 % и не имеет тенденции к снижению [3]. Это относится и к одонтогенным формам заболевания [1, 7]. В большинстве случаев распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух происходит из полости носа через естественные соустья. Тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти являются причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Нередко встречаются формы с комбинированной этиологией [2].
Известно, что по типу строения верхнечелюстные синусы подразделяют на пневматические, склеротические и комбинированные. Пневматический тип строения пазухи предполагает расположение корней зубов вблизи или даже внутри верхнечелюстной пазухи. Корни моляров, особенно первого и второго, а иногда и второго премоляра своими верхушками вдаются в верхнечелюстную полость либо могут отделяться от нее тонкой прослойкой костной ткани. Исходя из этого, любое осложнение кариеса зубов может приводить к воспалению в верхнечелюстном синусе. При лечении пульпита верхнего зуба, обращенного корнем в сторону верхнечелюстной пазухи, имеется возможность инфицирования слизистой оболочки пазухи. Неосложненное удаление моляров и премоляров вызывает реактивный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. К частой причине одонтогенного синуcита относятся повреждения дна верхнечелюстной пазухи, возникающие в момент удаления зуба. Пациенты, страдающие одонтогенным синуситом, предъявляют жалобы на чувство давления и распирания в области пораженной пазухи, одностороннее ощущение заложенности носа. При обострении процесса возможны повышение температуры, слабость, головные боли [2, 5].
С каждым годом в лечебную практику внедряются современные технологии, новейшее техническое оборудование и инструментарий, заметен быстрый переход от радикальных операций к щадящей хирургии. Тем не менее значительная распространенность одонтогенного синусита и неполная удовлетворенность результатами лечения предопределяют поиск новых более эффективных методов объективной диагностики, дифференцированного подхода к выбору методов и средств лечения [6, 7]. К наиболее широко используемым методам диагностики синуситов следует относить клинические, а также риноскопию, пункцию верхнечелюстной пазухи, различные виды рентгенографии. На основании этих данных сложно определить причину синусита: является ли он одонтогенным или риногенным? Поэтому в протокол обследования необходимо включать компьютерную томографию. Ее данные помогают принять правильное решение в отношении причинного зуба, оценить возможность качественного первичного или повторного эндодонтического лечения. Несмотря на то что основными принципами лечения являются устранение причины, вызвавшей синусит, целенаправленное интенсивное лечение антибиотиками и антисептиками, способствующее ликвидации воспалительного процесса в пазухе, лечение данных пациентов должно осуществляться коллегиально, а именно стоматологом и отоларингологом.
В данной публикации представлен клинический опыт применения препарата группы макролидов Эспарокси в комплексном лечении одонтогенного синусита. Эспарокси оказывает бактериостатическое действие: связываясь с 50S-субъединицей рибосом, подавляет реакции транслокации и транспептидации, процесс образования пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью, тормозит синтез белка рибосомами, в результате угнетает рост и размножение бактерий. Широкое применение Эспарокси в медицинской практике и в стоматологии в частности обусловлено спектром его противомикробной активности: in vitro к препарату чувствительны Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Neisseria meningitidis (Meningococcus), Listeria monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila, Helicobacter pylori (Campylobacter), Gardnerella vaginalis, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis (Branhamella). Под активностью антибиотика при этом понимают способность препарата подавлять жизнедеятельность микроорганизмов – возбудителей инфекции. Макролидные антибиотики обладают активностью в отношении всех потенциальных возбудителей инфекций дыхательных путей, кроме гемофильной палочки, а т. к. Эспарокси – препарат, недавно появившийся на рынке, вопрос наличия к нему резистентности микрофлоры не возникает.
Существует несколько протоколов лечения одонтогенного синусита:
- Эндодонтическое перелечивание причинного зуба (если такое возможно) + (консервативное оториноларингологическое лечение).
- Удаление причинного зуба (если нет возможности перелечить) + консервативное/оперативное оториноларингологическое лечение.
На рис. 1 представлен срез мультиспиральной компьютерной томограммы (МСКТ) верхней челюсти пациента Р. 34 лет. На основании анализа среза обнаружены следы пломбировочного материала в устье дистально-щечного корня зуба 16, отсутствие пломбировочного материала в медиально-щёчном корне. Некачественное эндодонтическое лечение стало причиной развития апикального периодонтита. Соединение апикального очага и пародонтального кармана привело к образованию эндодонто-пародонтального поражения. Обнаружены признаки хронического апикального периодонтита зуба 18. Одонтогенные очаги инфекции, прилежащие к дну верхнечелюстного синуса, стали причиной одонтогенного синусита, признаки которого хорошо видны на срезе МСКТ. На первом этапе лечения проведено удаление зубов, которые стали причиной одонтогенного синусита. В послеоперационном периоде назначены прием антибиотика Эспарокси по 150 мг 2 раза в день 7 дней и поддерживающая терапия для подавления инфекции в пазухе. На втором этапе пациент направлен к врачу-отоларингологу для консервативного и хирургического (при необходимости) лечения. Однако при устранении основной причины синусита и при медикаментозной терапии явления воспаления стихали до стойкой ремиссии.
В ряде случаев одонтогенный синусит имеет ятрогенное происхождение. Так, на рис. 2 представлен срез МСКТ, на котором хорошо видно, что причиной правостороннего синусита стало выведение в верхнечелюстной синус пломбировочного материала при проведении эндодонтического лечения.
В случае второго клинического примера при наличии инородного тела в верхнечелюстном синусе после повторного эндодонтического перелечивания зуба потребовалось проведение радикальной гайморотомии. При изучении гистологического биоптата содержимого гайморовой пазухи было выявлено грибковое обсеменение. На представленной компьютерной томографии (рис. 3) киста от зуба 26 вызвала резорбцию костной ткани нижней стенки гайморовой пазухи и как следствие – регионарное утолщение слизистой. Было принято решение об удалении зуба 26 и цистэктомии через лунку зуба. Во время хирургического вмешательства было получено ороантральное сообщение. В то же время была произведена пластика соустья. Пациенту назначен антибиотик Эспарокси по 300 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, сосудосуживающие препараты и поддерживающая терапия. На третьи сутки пациент осмотрен отоларингологом – признаков воспаления в синусе не выявлено. На 10-е сутки произведено снятие швов, признаков воспаления или формирования ороантрального свища не выявлено. Пациент направлен к отоларингологу для дальнейшего обследования.
На базе кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследовано и проанализировано 24 наблюдения одонтогенного синусита и комплексного лечения. Во всех случаях в рамках антибактериальной терапии использован препарат Эспарокси.
- А. 6 случаев одонтогенного синусита, при лечении которого удалось эндодонтически перелечить причинный зуб, после чего воспаление в синусе стихало с минимальным участием отоларинголога.
- Б. 14 случаев одонтогенного синусита, в результате лечения которого причинный зуб удаляли и дальнейшее оториноларингологическое лечение включало консервативную терапию.
- В. 4 случая одонтогенного синусита, при лечении которых потребовалось оперативное оториноларингологическое лечение (проанализировав которые, следует отметить, что во всех из них было наличие инородного материала в синусе – пломбировочный материал).
На основании полученных результатов сделаны следующие выводы:
- Для получения объективных данных и уточнения диагноза в протокол обследования пациентов с предполагаемым диагнозом одонтогенный синусит необходимо включать обследование – компьютерную томографию.
- Все пациенты с диагнозом одонтогенного синусита должны проходить комплексное междисциплинарное обследование и лечение у врача-стоматолога и оториноларинголога.
- Пациенты, проходившие хирургическое и терапевтическое лечение, согласно описанному выше протоколу, в качестве антибактериального лечения принимали препарат Эспарокси и не испытывали осложнений в ходе лечения. В связи с этим данный препарат можно рекомендовать для антибактериального лечения одонтогенных синуситов.
