Острый синусит (ОС), или воспаление околоносовых пазух, представляет собой острый воспалительный процесс, распространяющийся на слизистую оболочку околоносовых пазух, подслизистый слой, а иногда на надкостницу и костные стенки [1]. В детском возрасте патология околоносовых пазух в структуре ЛОР-заболеваний занимает 2-е место и достигает от 20,6 до 32,0% [1], а по обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений пациенты с заболеваниями околоносовых пазух являются доминирующей группой и составляют 62% [2]. Причем отмечается неуклонный рост данной патологии среди детей дошкольного возраста. При проведении исследования структуры заболеваемости ЛОР-органов при госпитализации детей в профильное отделение стационара, проведенное в отделе ЛОР-патологии детского возраста НИКИО им. Л.И. Свержевского, было установлено, что катаральная форма острого гаймороэтмоидита у детей до 3 лет в 2000 г. встречалась в 1,6% случаев, в 2013 г. – в 3,9%; от 4 до 7 лет в 2000 г. – в 7,5%, в 2013 г. – в 13,4%. Гной-ная форма гаймороэтмоидита у детей до 3 лет в 2000 г. составила 0,7%, в 2013 г. – 1,9%; у пациентов от 4 до 7 лет в 2000 г. – 7,3%, в 2013 г. – 14,7% [3].
Воспаление околоносовых пазух чаще всего развивается в результате острого инфекционного заболевания: респираторно-вирусной инфекции, гриппа, кори, скарлатины и других заболеваний с активацией в дальнейшем вторичной микрофлоры (преимущественно высокопатогенный стафилококк, реже стрептококк и их ассоциации, смешанная вирусно-бактериальная инфекция, синегнойная и кишечная палочки, протей, энтерококк, диплококки Френкеля, пневмобациллы Фридлендера). Предрасполагающие факторы делятся на общие и местные. К общим относятся переохлаждение организма, неблагоприятные факторы внешней среды (табачный дым, загрязненная атмосфера и т.п.). В патогенезе ОС большую роль играет состояние реактивности детского организма, включая факторы неспецифической резистентности и иммунной защиты. Имеют значение врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, физиологическое возрастное несовершенство иммунной системы, нарушение секреции Т-клетками иммуноглобулина А и клеточных факторов иммунитета, а также состояние факторов, обусловливающих бактерицидность внешних секретов (лизоцим, концентрация интерферона, ингибиторов лактоферрина, функция поглощения микро- и макрофагов). Дети с неблагоприятным преморбидным фоном имеют повышенный риск развития синуситов и их осложнений. Местными предрасполагающими факторами являются нарушение мукоцилиарного транспорта воспаленной слизистой оболочки верхних дыхательных путей, нарушение строения анатомических структур полости носа (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и т.п.), увеличенные аденоидные вегетации носоглотки, узкие естественные соустья (дренажно-вентиляционные отверстия) между околоносовыми пазухами и полостью носа и их блокировка при отеке слизистой оболочки, наличие условно-патогенной флоры, колонизирующей слизистую оболочку полости носа и носоглотки у детей, наличие кариозных зубов и т.д. [1].
Существует несколько классификаций ОС: по локализации процесса, тяжести течения, по количеству пораженных пазух и т.д. По локализации процесса ОС делятся на гайморит, этмоидит, сфеноидит и фронтит. Особенностью детского возраста является то, что в отличие от взрослых у детей чаще поражается решетчатая пазуха (до 80%), на втором месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Преобладает сочетанное поражение этих пазух, что обусловлено общей костной стенкой, близким расположением выводных устьев. Это благоприятствует распространению гнойного процесса. Значительно реже с 6–7-летнего возраста по мере формирования пазухи развивается фронтит (поражение лобной пазухи). Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта вследствие своего позднего формирования у детей поражаются исключительно редко [1].
В зависимости от этиологического фактора ОС делятся на вирусные и бактериальные. В последнее время существует мнение, будто вирусный синусит не требует системной антибактериальной терапии. Однако точная верификация патогенного организма возможна лишь при проведении пункции пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Но на практике родители пациентов не всегда соглашаются на проведение данной манипуляции. Поэтому назначение препарата происходит эмпирически [4].
Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных ОС представляет определенные трудности из-за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. Современное состояние проблемы всевозрастающей антибиотикорезистентности патогенных микроорганизмов широко освещено как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Основным методом изучения чувствительности микроорганизмов является определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков для соответствующих бактерий.
По величине МПК пенициллина пневмококки можно разделить на три группы:
- чувствительные – МПК Ј0,06 мг/л;
- умеренно резистентные – МПК 0,12–1 мг/л;
- резистентные – МПК і2 мг/л.
Часто две последние группы объединяют одним термином – «пенициллинорезистентные пневмококки». Если Streptococcus pneumoniae не чувствителен к трем или более классам антибиотиков, то такие штаммы считаются полирезистентными, или антибиотикорезистентными, пневмококками [5].
В последние десятилетия вызывает тревогу нарастание резистентности S. pneumoniae к антибиотикам.
В США (1998) 16,1 и 28,6% штаммов, выделенных у амбулаторных пациентов с заболеваниями дыхательных путей, были соответственно умеренно резистентными или резистентными к пенициллину. Пневмококки, резистентные к макролидам, клиндамицину, ко-тримоксазолу и доксициклину, составляли 32,5%, 10,8, 43,2 и 21,7% соответственно [6]. Характерно, как и для пневмококка, нарастание резистентности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Основной механизм развития резистентности у этих микроорганизмов – выработка β-лактамаз. В США около 40% штаммов H. influenzae являются β-лактамазпродуцирующими. Доступные в настоящее время макролиды (за исключением азитромицина и кларитромицина) обладают природной низкой активностью против H. influenzae. К ко-тримоксазолу резистентны 24% штаммов. В то же время сохраняют высокую активность амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефподоксим и фторхинолоны [6].
В настоящее время около 98% штаммов M. catarrhalis продуцируют β-лактамазы, более 90% резистентны к ко-тримоксазолу. В то же время сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефиксиму, фторхинолонам и макролидам [6]. Широкое применение антибиотиков способствует появлению и распространению резистентных микроорганизмов. Так, носительство резистентных штаммов S. pneumoniae связано как с недавним приемом пациентом антибиотиков, так и с проживанием в районе с высоким уровнем их потребления. A. Nissinen и соавт. [7] установили, что одновременно с ростом использования цефалоспоринов увеличивается количество β-лактамазпродуцирующих штаммов M. catarrhalis.
Эти данные подтверждают необходимость продуманного назначения антимикробных препаратов. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.
В настоящее время одним из основных принципов амбулаторной антибактериальной терапии является назначение антибактериальных препаратов в таблетированной форме. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающих инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения [8]. Последнее особенно актуально в детской практике.
С учетом вышеизложенного препаратом выбора для лечения острых бактериальных синуситов в детском возрасте на догоспитальном этапе являются комбинированные антибиотики – амоксициллин с клавулановой кислотой. Однако нередко применение данных препаратов невозможно в связи с частыми аллергическими реакциями у детей на препараты пенициллинового ряда, необходимостью повторного частого назначения антибиотиков детям группы часто болеющих детей, а также с развитием нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких ситуациях возникает необходимость назначения других этиотропных средств и предпочтение отдается препаратам группы макролидов. Макролиды – одна из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Побочные эффекты при их приеме в целом встречаются крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериозов ЖКТ, отсутствует подавление гемопоэтических реакций. Антибиотики группы макролидов не обладают перекрестными аллергическими реакциями с препаратами, содержащими в своем составе β-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины), что позволяет использовать их лицам с аллергическими реакциями на β-лактамные препараты. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их при беременности, в период лактации, а также в педиатрической практике для лечения недоношенных новорожденных и детей более старшего возраста [8].
К одним из таких препаратов относится Эспарокси®, действующим веществом которого является рокситромицин – полусинтетический антибиотик группы 14-членных макролидов для приема внутрь. Эспарокси® – представитель т.н. новых макролидов и имеет один из самых высоких показателей индекса Вышковского среди препаратов, существующих на нашем рынке. Это обусловлено следующими свойствами данного препарата: широким антимикробным действием (примерно таким же, как и у природных пенициллинов), антибактериальной активностью по отношению к респираторным патогенам. Быстро и интенсивно накапливаясь, он легко проникает через слизистую оболочку дыхательных путей. Отдельным достоинством этого препарата является хорошая концентрация в воспаленных тканях, экссудате и, что особенно важно, – в лимфоидной ткани. Очень важно, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, чувствительность к макролидам сохраняется. Применение препарата Эспарокси® возможно у детей начиная с 12 лет. Кроме этого у данной лекарственной формы существует возможность как двукратного, так и однократного приема, что способствует повышению приверженности пациентов терапии ОС.
Помимо этого рокситромицин влияет на процессы иммунного реагирования макроорганизма путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами важнейших медиаторов иммунного ответа, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор и др. [9, 10].
Это свойство позволяет считать их антибиотиками с иммуностимулирующим воздействием на организм человека. Данный факт подтверждается клиническими наблюдениями, проведенными на взрослом контингенте пациентов, у которых при применении эритромицина, рокситромицина и кларитромицина выявлено достоверное увеличение хемотаксиса нейтрофилов [10, 11]. Было также установлено, что рокситромицин способен накапливаться в нейтрофилах [12, 13]. Соотношение концентрации антибиотика в цитоплазме нейтрофилов и во внеклеточной жидкости для рокситромицина составляет 21,9 (например, для джозамицина – 15,5, а для эритромицина – всего лишь 6,6) [14]. Накопление рокситромицина отмечается также и в альвеолярных макрофагах [14, 15].
Результаты некоторых работ свидетельствуют о противовоспалительной активности рокситромицина, которая связана с его антиоксидантными свойствами и способностью снижать активность интерлейкинов и фактора некроза опухоли. Макролиды в целом рассматриваются как одна из самых безопасных групп лекарственных средств, а рокситромицин отличается лучшей переносимостью среди макролидов. Побочные эффекты развиваются у 3–4% пациентов, причем в 75–80% случаев со стороны ЖКТ: боль, тошнота, диарея [14, 16, 17]. Изредка отмечаются головная боль, головокружение, сыпь, лимфопения, эозинофилия, обратимые изменения функциональных печеночных тестов и содержания глюкозы в крови.
Таким образом, все вышесказанное позволяет сделать заключение о несомненной перспективности применения на амбулаторном этапе препарата Эспарокси® для лечения ОС у детей старшего возраста.
