Введение
Сифилис (Lues) – системное инфекционное заболевание с последовательной сменой стадий, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей сифилиса имеет важное социальное значение для здравоохранения во всем мире [1–6].
Сифилис остается наиболее социально значимой сексуально-трансмиссивной инфекцией. Пациентам, страдающим сифилисом, присущ ряд индивидуальных черт, определяющих склонность к многочисленным, возможно случайным, половым контактам и к отсутствию контроля над своим половым влечением [4].
Пиком эпидемии сифилиса в Российской Федерации считаются 1990-е гг., когда регистрировалась наибольшая заболеваемость. Несмотря на то, что это время давно миновало, сифилис по-прежнему на лидирующих позициях [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости сифилисом в России. Так, в январе 2023 г. в России выявлен рост заболеваемости сифилисом на 71,0% (абс. – 2600 человек) по сравнению с январем 2022 г.
В связи с особенностями эпидемио-логической ситуации приводим клинический случай без указания на конкретную медицинскую организацию (по этическим и деонтологическим соображениям), обращая внимание на то, что все совпадения случайны. Тем не менее считаем целесообразным представить клинический случай как пример сложной дифференциальной диагностики нейросифилиса.
Цель исследования: представить клинический случай гуммозного поражения головного мозга с летальным исходом и оценить сложность дифференциальной диагностики церебральной формы сифилитической инфекции (нейросифилис).
Описание клинического случая
Пациентка Г. 46 лет поступила 19.07.2022 по экстренным показаниям в гематологическое отделение медицинского учреждения N с диагнозом «железодефицитная анемия» (ЖДА) средней степени тяжести, неясного генеза.
Осмотр врача в приемном отделении (19.07.2022)
Жалобы: постоянные головные боли в затылочной, височных областях, тенденция к гипотонии.
Анамнез болезни: головные боли беспокоят пациентку около 2 месяцев, анемический синдром в виде манифестной сидеропении около 3 лет, гемоглобин (от 24.06.2022) – 84 г/л. Больной был проведен курс стационарного лечения (пероральная и парентеральная ферротерапия, нейротропная поддержка церебропротекторами) в период с 23.06.2022 по 06.07.2022 с положительной динамикой. Позднее проведено обследование МРТ головного мозга без контрастирования (12.07.2022) и КТ органов грудной клетки (07.06.2022) – заключения представлены ниже.
Результат МРТ головного мозга без контрастирования (12.07.2022)
Заключение: объемное образование левой затылочной доли. Признаки внутричерепной гипертензии. Асимметрия боковых желудочков. Минимальная дислокация миндалин мозжечка. Данных за аневризматическое и стенотическое поражение интракраниальных сосудов не получено. МР-признаков органической патологии артерий головного мозга на момент исследования не выявлено. МР-признаков органической патологии синусов головного мозга на момент исследования не выявлено. Рекомендована консультация нейрохирурга, онколога, проведение МРТ с контрастированием.
Компьютерная томография органов грудной клетки (от 07.06.2022)
Заключение: КТ-признаки множественных сосудистых мальформаций в обоих легких; метатуберкулезных изменений в верхних долях легких, частичного фиброателектаза верхней доли левого легкого.
Анамнез жизни: наследственность не отягощена.
Cоциальный статус: работает на птицефабрике (рабочая).
Половой анамнез – имели место случайные сексуальные связи с неизвестными партнерами без применения средств барьерной контрацепции.
Перенесенные операции (в 2011 г.) удаление туберкулемы правого легкого. Аллергические реакции отрицает.
Диагноз при поступлении: «цефалгия, объемное образование левой затылочной доли».
Клиническая ситуация: головные боли, снижение остроты зрения, ухудшение памяти, слабость, тахикардия.
Консультация врача-нейрохирурга (19.07.2022): при осмотре сознание ясное, по шкале комы Глазго – 15 баллов, зрачки ровные, фотореакция живая, лицо симметричное, парезов, параличей нет, менингиальных знаков нет, цефалгический синдром. Рекомендации: показаний к экстренному оперативному лечению не имеется.
Рентгенологическое заключение (26.07.2022): на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции с двух сторон визуализируются округлые среднеинтенсивные затемнения без динамики от 29.05.2022 – секундарные образования - mts?/tbс? Справа малый плевральный выпот с наличием плевральной спайки. Данных за наличие пневмоторакса не получено.
Лабораторные исследования при поступлении (20.07.2022):
Tr. pallidum (сумм. Ig) ИФА – выявлено*.
Люис RPR тест– не выявлено.
ИФА Hepatitis В virus HBsAg – не выявлено.
ИФА Hepatitis С virus антитела – не выявлено.
ИФА ВИЧ 1,2 антитела Combo: антиген p24 – не выявлен.
Гемограмма: WBC – 8,08×10E9/л, Hb – 59 г/л, RBC – 3,36×1012/л, MCV – 65,80 фл, гематокрит – 22,10%, MCH – 17,90 пг. Заключение: анемия тяжелой степени, гипохромия, микроцитоз эритроцитов.
ИФА (онкомаркеры): СА-125 – 10,40 ЕД/мл; СА19-9 – 7,07 МЕ/мл; раково-эмбриональный антиген (РЭА) – 36,87 мМЕ/мл.
Биохимический анализ крови: ферритин – 3,8 мкг/л, железо сыворотки – 1,3 мкмоль/л, ОЖСС – 58,45 мкмоль/л, ЛЖСС – 61,42 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) – 2,18%, СРБ – 20,6 г/л.
Динамическое наблюдение пациентки дежурным врачом (21.07.2022–22.07.2022): состояние тяжелое стабильное. Жалобы на слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, головная боль, нормотермия. Начата терапия внутривенным препаратом железа полимальтазного комплекса (Ликферр) в дозе 500 мг/сут.
Дневник (25.07.2022): состояние тяжелое стабильное. Жалобы на усиление болей в голове, слабость, тошноту, нарушения зрения, носовое кровотечение, однократную рвоту.
Дневники (26.07.2022–28.07.2022): пациентка переведена 26.07.2022 в отделение реанимации и интенсивной терапии терапевтического профиля. Состояние крайне тяжелое, тяжесть обусловлена церебральной недостаточностью, токсико-резорбтивным синдромом, дыхательной недостаточностью вентиляционного типа, сердечно-сосудистой недостаточностью сложного генеза. Поскольку пациентка не толерантна к проведению МРТ головного мозга, нельзя исключить геморрагической трансформации опухоли.
Дневник 29.07.2022 (06.00): состояние пациентки крайней степени тяжести. Тяжесть обусловлена прогрессирующей церебральной недостаточностью: энцефалопатия (кома III) с неврологическим дефицитом, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистой недостаточностью с тенденцией к выраженной гипотонии на фоне объемного образования головного мозга, осложнившегося отеком головного мозга, токсико-резорбтивным синдромом.
Дневник 29.07.2022 (11.40): зарегистрирована клиническая смерть пациентки, проводимые реанимационные мероприятия не эффективны, в 11.52 зарегистрирована биологическая смерть. Вероятная причина смерти – отек, вклинивание головного мозга.
Заключительный клинический диагноз по МКБ 10:
- основной: C71.4 – Злокачественное новообразование затылочной доли;
- осложнение: Отек, вклинивание головного мозга;
- сопутствующий: D64.9: Анемия сложного генеза (хроническая железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний) средней степени тяжести неустановленного/сочетанного генеза. Множественные сосудистые мальформации в обоих легких.
Патологоанатомическое вскрытие (дата, номер протокола): гистологическое исследование головного мозга (разные отделы головного мозга): мягкая мозговая оболочка в виде фрагментов, полнокровная с очаговыми паравазальными кровоизлияниями. Ткань головного мозга с усиленным сетчатым рисунком, с расширенными перицеллюлярными и периваскулярными пространствами с дистрофическими изменениями нейронов.
В мозговой ткани затылочной и теменной долей различной величины очаги некроза, выраженная периваскулярная инфильтрация в виде «муфт» из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов, пролиферация эндотелиоцитов сосудов, деструктивный отек нейропиля.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: нейросифилис (А.52.1): гуммозный продуктивно-некротический энцефалит с поражением затылочной и теменной долей левого полушария головного мозга.
Осложнения основного заболевания: двусторонняя полисегментарная гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание головного мозга с дислокацией стволовых структур.
Сопутствующие заболевания: хроническая железодефицитная анемия (гипохромная, макроцитарная тяжелой степени тяжести (эритроциты – 3,42×1012/л, ферритин – 3,8 мкг/л, железо сыворотки – 1,3 мкмоль/л).
Сопоставление основного клинического и патологоанатомического диагнозов: при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов имеет место расхождение. Категорию и причины необходимо рассматривать на врачебной госпитальной комиссии по изучению летального исхода (КИЛИ).
В результате проведенной экспертизы качества медицинской помощи экспертами установлен дефект 3.1.5. – установление неверного диагноза, связанного с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу.
Мнение медицинских экспертов (гематолог, дерматовенеролог, патологоанатом)
При выявлении положительных тестов на сифилис не была извещена дерматовенерологическая служба. Отсутствует необходимая консультация и заключение дерматовенеролога. Не проведены исследования ликвора (РПГА, РИФ, РИБТ и др.) для исключения с учетом общей симптоматики позднего сифилиса головного мозга (нейросифилиса). Нарушены требования Федеральных клинических рекомендаций «Сифилис», утвержденные Минздравом РФ (2020). Нарушения преемственности привели к неадекватной лечебно-диагностической тактике и летальному исходу.
В данном случае анемия носила вторичный характер, патогенетически была связана с основным заболеванием и не могла быть компенсирована в рамках гематологических стандартов лечения ЖДА и ее осложнений (согласно Федеральным клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом РФ «ЖДА», 2021). Неадекватная тактика обследования и лечения привела к ухудшению состояния пациентки и в итоге к летальному исходу.
Описание морфологической картины, данное по результатам световой микроскопии, соответствует описанию гуммозного поражения головного мозга, характерное для церебральной формы сифилитической инфекции. Тем не менее прижизненное дообследование пациентки на предмет исключения нейросифилиса, для чего имелись все необходимые клинические, лабораторные, анамнестические основания, проведено не было, что само по себе является очевидным признаком дефекта качества оказания медицинской помощи пациентке.
Мнение юриста
С юридической точки зрения сифилис относится не только к ИППП, сексуально-трансмиссивным инфекциям, но и к венерическим заболеваниям, являющимся особой когортой патологических процессов, представляющих значительную общественную опасность. Этот факт вынуждает законодателя по-особому регулировать возможное распространение таких социально значимых инфекций, используя механизмы уголовного принуждения. Особенности вполне жестких методов борьбы с венерическими заболеваниями во времена СССР дали свои положительные плоды. Современные экономические и политические преобразования в нашей стране не могли не затронуть морально-нравственную сторону общественной жизни. «Обновившиеся» границы индивидуальных саморегуляторов в поведении человека, сопряженные с основным инстинктом, стали благодатной почвой для распространения ИППП. Одновременно с этим, изменения нормативных правовых подходов к частной жизни граждан, в том числе страдающих венерическими заболеваниями, обусловили неуправляемое распространение ИППП в РФ. Отрицательную роль в росте ИППП сыграла многоукладность форм собственности современной системы здравоохранения РФ и злоупотребление оказанием дерматовенерологической помощи на условиях конфиденциальности, в т.ч. и анонимности. Было бы целесообразным введение разумного сочетания диспозитивных и императивных правовых механизмов, т.е. добровольного и принудительного регуляторного подхода к социальным отношениям в интересах общественного блага и санитарно-эпидемиологической безопасности населения в целом. Должный уровень квалификации и «провенерическая» настороженность врачей также имеют большое превентивное значение. Бесспорна врачебная онкологическая настороженность, хотя и она иногда дает сбои. В государстве существуют и хорошо себя зарекомендовали стимулирующие меры материального характера по отношению к медицинским работникам, впервые выявившим у пациента онкологическое заболевание. Рациональным было бы использование аналогичных мер стимулирующего характера при установлении факта наличия у пациента таких заболеваний как, сифилис, гонорея, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция.
Кроме того, стоит отметить и тот факт, что имеются явные пробелы законодательства РФ, не позволяющие медицинским работникам подробно собирать половой анамнез пациента, выявлять его сексуальные связи и юридически мотивированно принудительно проводить обследование половых партнеров венерического пациента, поскольку вопросы неприкосновенности частной (в т.ч. интимной) жизни человека охраняются Конституцией РФ и Конвенцией о правах человека ООН.
Таким образом, представленный клинический случай наглядно демонстрирует, насколько сложна дифференциальная диагностика позднего сифилиса (нейросифилиса), который может успешно маскироваться под другие заболевания. Нейросифилис может наблюдаться в любой возрастной категории пациентов. Подобный клинический случай нейросифилиса (с благоприятным исходом) был ранее опубликован в журнале «Вестник дерматологии и венерологии» [6]. Отсутствие должной настороженности смежных специалистов в рамках данной патологии и невыполнение диагностического минимума влекут за собой врачебные ошибки в клинической практике и юридические последствия. Несвоевременное выявление и лечение больных сифилисом могут приводить к развитию тяжелых форм заболевания (нейросифилис), в дальнейшем способствующих инвалидизации и летальному исходу.
Заключение
Несмотря на широкие возможности лабораторной диагностики сифилитической инфекции, установление правильного диагноза зачастую представляет сложность для врачей смежных специальностей. Ведение подобных пациентов, которые попадают к врачам других специальностей, могут представлять определенные трудности, т.к. смежные специалисты недостаточно знакомы с клиническими проявлениями и лабораторной диагностикой нейросифилиса. В связи с этим необходимо регулярное повышение квалификации врачей различных специальностей в вопросах клиники и ранней диагностики сифилитической инфекции. Своевременное обследование и корректная трактовка полученных лабораторных результатов позволят уменьшить количество неверно установленных диагнозов и выбрать правильную терапевтическую стратегию.
Вклад авторов. Хрянин А.А., Надеев А.П. – концепция и дизайн исследования, написание текста, научное редактирование текста; Радченко М.В. – сбор, анализ и обработка материала; Стуров В.Г. – литературное редактирование текста, оценка результатов обследования.
