Введение
Понимание патогенеза анемии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (АХЗ) стало возможным благодаря многочисленным национальным и международным исследованиям по определению уровня гепсидина-25 у пациентов с такими заболеваниями, как системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, онкологические заболевания, а также, что важно в практике врачей первичного звена, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек [1–5].
АХЗ, может сопровождаться и дефицитом железа (ДЖ), как абсолютным (истинным), так и функциональным [6]. В клинической практике данные исследования, несомненно, важны, т.к. с учетом определенного типа ДЖ и показателей гепсидина возможно осуществить персонализированный подход и подбор адекватного режима и дозы препаратов железа, а также в отсутствие эффекта поиск альтернативных вариантов лечения анемии путем лечения основного заболевания (противовоспалительная антицитокиновая терапия, эрадикация хеликобактерной инфекции) [6].
Одновременное определение уровня гепсидина и показателей обмена железа у больных с железодефицитными состояниями (АХЗ, железодефицитная анемия [ЖДА]) как на этапе выявления анемии, так и до начала лечения является диагностически важным параметром для выбора первичного способа лечения и определения нечувствительности отдельного пациента к лечению пероральными препаратами железа.
Цель исследования: исследовать уровень сывороточного гепсидина и показателей обмена железа у пациентов с различными вариантами анемии, а также определить зависимость тяжести анемии от уровня гепсидина и выраженности ДЖ.
Методы
Нами были обследованы 104 пациента (35% мужчин и 69% женщин) с лабораторно подтвержденной анемией различной степени тяжести в качестве основного и/или сопутствующего диагноза. Диагноз «анемия» подтверждался на основании снижения уровня гемоглобина, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ; 2011): для мужчин гемоглобин ниже 130 г/л, для женщин ниже 120 г/л. Критерием наличия дефицита железа было снижение уровня насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 17% и/или снижение уровня ферритина менее 30 мкг/л для больных с ЖДА и менее 70 мкг/л для больных с АХЗ [7].
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. ЖДА как основной диагноз встречалась у 25 (24%) больных; у 36 (35%) больных АХЗ отмечался ДЖ и у 43 (41%) диагностирована АХЗ, которая не сопровождалась ДЖ. Основными причинами ДЖ являлись миома матки, НПВПгастропатия, алиментарный дефицит железа. Этиология АХЗ была обусловлена ревматоидным и псориатическим артритом, ХСН. Всем пациентам проводили тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр, а также стандартное обследование с проведением общего и биохимического анализов крови.
Клинический анализ крови выполнялся на автоматическом анализаторе Beckman Coulter AU680 (производитель: Beckman Coulter, США). Параметры метаболизма железа (железо сыворотки, НТЖ, ферритин) и С-реактивный белок исследовали на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab Prime 60i (производитель: THERMO KONELAB, Финляндия). Гепсидин исследовался количественно в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа по принципу конкурентного связывания при помощи реактивов Гепсидин-25 (без экстракции) фирмы BCM Diagnostics, за нормальный уровень гепсидина принимали значения от 2,3 до 6,5 нг/мл, которые составляли 99%-ный доверительный интервал результатов исследования уровня гепсидина для 30 здоровых добровольцев (15 мужчин, 15 женщин, средний возраст – 23,1±2,4 года).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи статистической программы «MedCalc», версия 18.11. Нормальность распределения полученных данных определяли по критерию Колмогорова–Смирнова. При наличии нормального распределения данные представлены в виде средней (М) и среднего квадратичного отклонения (σ), статистическую значимость разницы оценивали по критерию Стьюдента (t) с поправкой Бонферри при множественных сравнениях.
Для оценки разницы качественных признаков использовали критерий χ2. Зависимость тяжести анемии от различных лабораторных показателей оценивалась по результатам ROCанализа, статистическую значимость площади под ROC кривой рассчитывали по критерию z. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «1-й МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), протокол № 07-21 от 28.04.2021.
Результаты исследования
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от типа ДЖ и тяжести анемии Средний уровень гемоглобина был статистически ниже у пациентов с ЖДА по сравнению с больными АХЗ+ДЖ или АХЗ. В группе ЖДА изменения соответствовали характерным изменениям при истинном ДЖ, уровень гепсидина для данной группы находился в пределах референтных значений, в среднем 6,1 нг/мл. Во второй группе пациентов с АХЗ+ДЖ уровень железа и НТЖ колебался от сниженных до нормальных значений, уровень ферритина был ниже 70 мкг/мл и в среднем составлял 59,0 мкг/л, уровень гепсидина был статистически значимо выше, чем у больных ЖДА. Особенностью больных АХЗ были высокие цифры острофазовых показателей (ферритин, С-реактивный белок) и повышение уровня гепсидина: он был статистически значимо выше, чем у больных ЖДА и АХЗ+ДЖ, и составлял в среднем 21,2 нг/мл. Таким образом, полученные результаты анализа показателей обмена железа соответствуют проведенной нами стратификации больных по основным патогенетическим вариантам ДЖ (табл. 2).
Тяжесть анемии у пациентов определялась по уровню гемоглобина в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Всего в исследовании были 58 (55,8%) пациентов с анемией легкой степени тяжести и 46 (44,2%) пациентов со среднетяжелой анемией. Распределение больных по тяжести анемии в группах больных представлено на рис. 1. Статистически значимой разницы по частоте анемии средней степени тяжести не отмечалось (χ2=3,64, р=0,162).
Зависимость тяжести анемии от уровней гепсидина, НТЖ, ферритина
С целью определения зависимости тяжести анемии от показателей НТЖ, ферритина и гепсидина проведен ROC-анализ. Результаты проведенного анализа представлены в табл. 3.
У больных ЖДА достоверная взаимосвязь отмечалась между тяжестью анемии и уровнями НТЖ и ферритина (рис. 2). Наиболее высокая степень взаимосвязи отмечалась с уровнем НТЖ AUC 0,986, критически значимый уровень НТЖ, по данным ROC-анализа для развития анемии средней тяжести составил 7,2% НТЖ. AUC для ферритина был статистически значимо ниже по сравнению с НТЖ и составил 0,689, критически значимым был уровень ферритина ниже 19 мкг/л.
Уровень гепсидина, по данным исследования, не был статистически значимо связан с тяжестью анемии.
У больных АХЗ и наличием ДЖ обнаружена статистически значимая взаимосвязь между уровнем гепсидина и тяжестью анемии с AUC 0,647, критически значимым было повышение уровня для гепсидина более 16 нг/ мл. Для уровня ферритина и трансферрина статистически значимой зависимости не обнаружено и значения AUC для этих показателей были ниже по сравнению с AUC гепсидина (рис. 3).
У больных АХЗ отмечалась высокая взаимосвязь с уровнем гепсидина AUC 0,823 при критическом уровне гепсидина более 20 нг/мл. Также была обнаружена взаимосвязь между повышением уровня ферритина и тяжестью анемии AUC 0,808, критическое значение ферритина составляло 485 мкг/л, но данная взаимосвязь была статистически значимо ниже, чем у гепсидина. Взаимосвязи между НТЖ и тяжестью анемии у данной группы больных обнаружено не было (рис. 4).
Обсуждение
Полученные нами результаты доказывают взаимосвязь степени тяжести анемии с уровнем маркеров воспаления и степенью воспалительного ответа пациентов с АХЗ. Повышенная экспрессия гепсидина обусловливает развитие хронической анемии у пациентов вследствие захвата железа макрофагами в клетках ретикулоэндотелиальной системы, нарушает всасывание и усвоение железа, определяет выраженность анемии.
Также у больных АХЗ отмечается высокий уровень ферритина, который отражает выраженность воспалительного ответа и тяжесть течения основного заболевания. Аналогичные тенденции в результатах были отмечены в других исследованиях.
В частности, в исследовании Е.А. Галушко и соавт. (2008) установлено, что повышение уровня гепсидина у пациентов с ревматоидным артритом зависит от активности заболевания и коррелирует с индексом DAS 28 [8]. В группе пациентов с АХЗ и ДЖ повышение уровня гепсидина имело более значимое значение, чем уровень гипоферремии. Ранее опубликованные данные Е.С. Находновой (2018) также показали, что у больных ХСН с АХЗ при сравнении с больными ХСН без АХЗ выявлены значимо более высокие средние уровни гепсидина, С-реактивного белка, СОЭ и незначимо высокие уровни ферритина. Отмечалась значимая отрицательная корреляция между уровнем гепсидина и гемоглобина [3].
Заключение
Целью данного исследования стало изучение зависимости тяжести анемии от уровня сывороточного гепсидина. Как было установлено ранее многочисленными исследованиями, у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями отмечается значимо повышенный уровень как гепсидина, так и маркеров системного воспалительного ответа, что обусловливает связь тяжести анемии и основного заболевания. Повышенная экспрессия гепсидина у таких больных является ключевым звеном патогенеза анемии и диктует дальнейший выбор тактики ее лечения, а именно не только назначение препаратов железа, но и купирование воспалительного синдрома противовоспалительными и/или антицитокиновыми препаратами с целью снижения уровня острофазовых показателей, в т.ч. гепсидина.
