Ссовременных позиций амилоидоз – это группа заболеваний, объединенных по общему признаку: отложению в органах и тканях амилоида – особого белка фибриллярной структуры. В настоящее время известны различные белки – предшественники амилоида и многие заболевания, при которых развивается амилоидоз. В данной статье приводится случай транстиретинового амилоидоза, когда белком – предшественником амилоида является транстиретин, в норме осуществляющий транспорт тироксина и ретинола.
В настоящее время описаны немутантный, т.н. дикий транстиретин и более 100 его мутаций.
Пациентка И. 73 лет поступила в экстренном порядке в городскую больницу № 2 Санкт-Петербурга в декабре 2014 г. с жалобами на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, общую слабость.
В анамнезе гипертоническая болезнь с 2007 г., пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с 2011 г. (на фоне терапии соталолом пароксизмы редкие). В ноябре 2013 г. при плановой флюорографии выявлено небольшое количество жидкости в плевральных полостях. С января 2014 г. появились жалобы на одышку при физической нагрузке, по данным рентгенологического исследования, сохранялись признаки двустороннего гидроторакса. На фоне терапии торасемидом отмечено уменьшение одышки. С марта 2014 г. наблюдалась склонность к гипотензии, в связи с чем пациентка отменила прием антигипертензивных препаратов. С сентября 2014 г. стала отмечать усиление одышки, появление сухого кашля, а также снижение массы тела. Всего потеря веса к декабрю 2014 г. составила 8 кг.
В связи с ухудшением самочувствия и сохраняющимся гидротораксом в период с сентября по ноябрь 2014 г. пациентка неоднократно обследовалась в различных стационарах города. Проведено комплексное обследование: спиральная компьютерная томография грудной клетки в ангиорежиме, эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопия, исследование уровня онкомаркеров. Данных за неопластический процесс, тромбоэмболию легочной артерии не получено. По результатам эхокардиографии выявлены выраженная гипертрофия левого желудочка, нормальная сократительная функция сердца, рестриктивный тип диастолической дисфункции, легочная гипертензия 2-й ст. Однократно была выполнена плевральная пункция, получено 500 мл плевральной жидкости транссудативного характера. Проводилась активная диуретическая терапия без положительного эффекта.
В декабре 2014 г. в связи с нарастанием одышки и кашля, преимущественно сухого, редко с мокротой с прожилками крови пациентка была экстренно госпитализирована в городскую многопрофильную больницу № 2 Санкт-Петербурга. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, нормосистолия, артериальное давление – 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, первый тон ослаблен, частота дыхания – 24 в минуту, границы легких смещены вверх, дыхание не выслушивалось в области средних и нижних легочных полей с обеих сторон, определено увеличение печени (на 5 см из-под реберной дуги), пастозность стоп, нижней трети голеней. На рентгенограмме органов грудной клетки вывлена жидкость в обеих плевральных полостях: справа – до переднего отдела 4-го ребра, слева – до переднего отдела 5-го ребра (рис. 1). На момент госпитализации с учетом клинических, анамнестических данных, результатов проведенного ранее обследования предполагалось, что наиболее вероятной причиной двустороннего гидроторакса служит сердечная недостаточность, менее вероятной представлялась его туберкулезная или неопластическая этиология.
Выполнена плевральная пункция, верифицирован транссудативный характер плевральной жидкости. Данных за онкологическое, туберкулезное поражение плевры, гипотиреоз не получено. По результатам обследования обращали на себя внимание выраженная протеинурия, повышение уровня креатинина (скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD – 20,6 мл/мин), мочевины. При оценке ЭКГ в динамике за последний год обнаружено снижение вольтажа, появление признаков очаговых изменений рубцового характера передней стенки левого желудочка. При эхокардиографии (рис. 2) выявлены концентрическая гипертрофия левого желудочка (толщина задней стенки левого желудочка – 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки – 15 мм), пограничные размеры предсердий, диастолическая дисфункция по рестриктивному типу, нормальная сократительная функция, легочная гипертензия 2-й ст., небольшое количество жидкости в полости перикарда (до 8 мм). С целью подтверждения диагноза сердечной недостаточности и кардиального генеза одышки определено содержание натрийуретического пептида, выявлено повышение уровня BNP до 620,7 пг/мл (норма до 135,0 пг/мл). Таким образом, на основании клинико-инструментальных данных сложилось представление о наличии у пациентки рестриктивной кардиомиопатии неуточненного генеза. С учетом постепенно прогрессирующей сердечной недостаточности, гипотензии, похудания, низковольтажной ЭКГ, отсутствия специфических изменений реполяризации при эхокардиографических признаках большой массы миокарда, наличия выпота в полости перикарда возникло предположение о наличии у больной амилоидоза.
С целью уточнения генеза кардиомиопатии проведена магнитно-резонансная томография сердца, результаты которой соответствовали болезни накопления (амилоидоз) с поражением миокарда левого и правого желудочков, предсердий, перикарда. Выполнена биопсия миокарда, при гистологическом исследовании обнаружены гипертрофия мышечных волокон, дистрофия кардиомиоцитов, мелкоочаговый фиброз и миоматоз, отложения амилоида (конго красный с зеленым свечением в поляризующем свете) в строме между мышечными волокнами и в стенках сосудов, в эндокарде под эндотелием. При гистохимическом анализе выявлен транстиретин; признаков моноклональной гаммопатии (AL-амилоидоз) и АА-амилоидоза не выявлено. Таким образом, полностью подтвержден диагноз транстиретинового амилоидоза с поражением сердца. Наличие признаков поражения почек в виде макропротеинурии и значимого снижения скорости клубочковой фильтрации позволило сделать вывод об их вовлечении в патологический процесс. Однако тяжесть состояния больной в первую очередь определялась наличием выраженной одышки на фоне двустороннего гидроторакса с быстрым накоплением жидкости в плевральных полостях. На фоне активной диуретической терапии уменьшения количества жидкости в плевральных полостях не наблюдалось; усугублялась гипотония, нарастали уровни креатинина и мочевины. После повторных плевральных пункций имело место быстрое обратное накопление плевральной жидкости.
Учитывая отсутствие других значимых проявлений сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения, рефрактерность плеврального выпота к проводимой диуретической терапии, быстрое накопление жидкости в плевральных полостях, отсутствие гипоальбуминемии, был сделан вывод, что ведущей причиной образования гидроторакса является амилоидоз плевры с нарушением ее резорбционной функции. С торакальными хирургами обсуждался вопрос выполнения биопсии для верификации диагноза амилоидоза плевры. Однако с учетом тяжести состояния пациентки, риска осложнений при проведении процедуры, а также неизменности тактики лечения при любом результате биопсии было принято решение продолжить консервативное лечение и выполнить плевральные пункции с целью эвакуации жидкости только в случае значительного нарастания одышки.
Пациентка обсуждена на клиническом разборе в СПбГБУЗ № 2, подтвержден диагноз системного транстиретинового амилоидоза с поражением сердца, плевры и почек. Больная выписана с рекомендациями приема небольших доз торасемида, спиронолактона, соталола и проведения антикоагулянтной терапии. На амбулаторном этапе пациентка продолжала назначенное лечение. В течение 8 месяцев трижды выполнялась эвакуация плевральной жидкости. В августе 2015 г. через 8 месяцев после установления диагноза и через 22 месяца после появления первых клинических проявлений болезни пациентка скончалась при явлениях прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.
Особенностью данного клинического случая является сравнительно редко диагностируемый системный транстиретиновый амилоидоз с развитием кардиомиопатии, поражением плевры и почек. В литературе отсутствуют данные об эффективном лечении транстиретинового амилоидоза. Необходимо дальнейшее развитие методов диагностики (в т.ч. генетической) и лечения этого тяжелого заболевания.
