Мигрень представляет собой неврологическое заболевание, которое характеризуется повторяющимися приступами выраженной головной боли, а также сопровождающими симптомами (тошнота, рвота, фото-, фонофобия), которые вместе вызывают значительное ограничение повседневной активности пациента.
Мигрень поражает преимущественно молодых людей трудоспособного возраста и наблюдается среди 6 % мужчин и 18 % женщин [1]. По данным различных исследований, для 60–70 % больных мигрень носит наследственный характер, причем в 80 % случаев такие больные имеют по меньшей мере
одного близкого (первой и/или второй линии родства) родственника, страдающего мигренью [2].
Несмотря на то что мигрень не угрожает жизни пациентов, она приводит к выраженному снижению ее качества. По данным ВОЗ, мигрень входит в список 20 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [3]. Следует также отметить финансовый
аспект проблемы: из-за высокой распространенности данной патологии в общей популяции (15 %) и массы людей, страдающих головными болями, общая “стоимость” этого заболевания в Европе, по данным одного из исследований, оказывается весьма значительной (около 44 млрд евро – 7-е место среди всех болезней мозга) [4]. Все вышеперечисленное обусловливает необходимость повышенного
внимания специалистов к проблеме мигрени.
Эффективное лечение мигрени начинается с установления правильного диагноза. В отличие от многих
других неврологических заболеваний у подавляющего большинства пациентов с мигренью для установления диагноза не требуется проведения дополнительных специальных методов исследования. Диагностика мигрени базируется на анализе жалоб и анамнестических данных, которые врач полу-
чает при разговоре с пациентом. Согласно критериям (Международная классификация головной
боли, 2-е издание, 2003), диагноз мигрени можно поставить в случае, если у пациента присутствуют:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В–D.
В. Продолжительность приступов – 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет минимум две из следующих характеристик:
1) односторонняя локализация,
2) пульсирующий характер,
3) интенсивность боли от средней до значительной,
4) головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается минимум одним из следующих симптомов:
1) тошнота и/или рвота,
2) фото- или фонофобия.
E. Головная боль не связана с другими причинами (нарушениями).
Поскольку мигрень является наследственным заболеванием, полностью вылечить ее невозможно, поэтому основной целью лечения мигрени является поддержание высокого качества жизни пациентов посредством уменьшения количества и выраженности приступов головной боли. В лечении мигрени можно выделить три основные задачи: предотвращение приступов, их лечение и профилактика.
Предотвращение приступов мигрени
Пациенты с мигренью имеют повышенную чувствительность к самым разнообразным внешним (пищевые продукты, стресс) и внутренним факторам (гормональные колебания), способным запускать приступ мигрени (триггерам) [5]. Таких триггеров великое множество, при этом у разных людей приступ мигрени может провоцироваться разными триггерами. Научив пациента выявлять характерные именно для него триггеры, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарственных средств (ЛС). Наиболее частые триггеры перечислены ниже.
• Гормональные факторы. Колебания уровня гормонов у женщин, связанные с менструальным циклом, беременностью, менопаузой. Существует особая форма мигрени – катамениальная, или менструальная, которая появляется за несколько дней или во время менструаций и часто сопровождается предменструальным синдромом, проявляющимся дисфорией (изменение настроения, тревога, депрессия), астенией, отечным синдромом, чувством голода. Головная боль при этом, как правило, проявляется типичными приступами мигрени без ауры. Дебютирует катамениальная мигрень спустя несколько месяцев после менархе и регрессирует во время беременности.
• Пищевые продукты и алкоголь. Содержащиеся в пищевых продуктах амины (тирамин), кофеин, нитриты, глутамат натрия могут влиять на тонус сосудов или вызывать возбуждение некоторых зон головного мозга, что иногда может запускать приступ мигрени. Например, головную боль может вызвать употребление сыров и других молочных продуктов, кофеина (кофе, чай, сoca-сola, шоколад), алкоголя (крепкие ликеры и красное вино), цитрусовых, сахарозаменителей и кондитерских изделий и многих других продуктов.
• Психогенные факторы. Стресс приводит к ослаблению организма и лишь делает людей более восприимчивыми к другим триггерам мигрени. У некоторых людей приступ мигрени развивается во время отдыха после интенсивной работы или психоэмоционального стресса, и такую форму мигрени называют “головная боль выходного дня”.
• Физические воздействия. Интенсивный или мерцающий свет провоцирует приступы примерно у 30 % людей, страдающих мигренью. Яркое солнце и свет стробоскопа в некоторых случаях могут быть
триггерами мигрени. Запах краски, освежителей воздуха и другие, даже приятные, запахи (духи, туалетная вода), особенно распространяющиеся в маленьких закрытых помещениях, также могут запускать приступ мигрени.
• Факторы окружающей среды. Приступы мигрени могут возникать при изменении следующих параметров: атмосферного давления, температуры, влажности, скорости ветра. Результаты недавно проведенных исследований показали, что до 50 % приступов мигрени являются метеозависимыми. Это значит, что контролировать мигрень в этих случаях довольно сложно, однако возможно по крайней мере ограничить воздействие других факторов (диета и др.).
• Голод или дегидратация. Приступ мигрени может вызываться гипогликемией вследствие простого пропуска приема пищи или обезвоживанием. Для предотвращения воздействия данных факторов пациентам следует носить с собой бутерброд или йогурт и бутылку воды.
• Недостаток/избыток сна. Пациентам, у которых при избытке или недостатке сна возникает приступ мигрени, следует тщательно следить за своим режимом дня.
• Физическая нагрузка. Физическое напряжение, включая сексуальную активность, у некоторых людей может вызывать приступ мигрени. Существует отдельная форма мигрени, называемая оргазмической мигренью. Эта головная боль бывает первичной и вторичной. Первичная оргазмическая головная боль имеет доброкачественное течение, а вторичная требует исключения врожденной патологии или других заболеваний.
Для выявления индивидуальных триггеров пациентам рекомендуется вести дневник головной боли, где в течение нескольких месяцев помимо регистрирования частоты, интенсивности, длительности приступов головной боли и используемых ЛС следует отмечать факторы, провоцирующие приступ мигрени.
Для предотвращения приступов мигрени большое значение также имеют мероприятия, направленные на повышение порога мигрени (закаливание, овладение техниками управления стрессом – прогрессирующая мышечная релаксация), систематические занятия спортом (умеренные физические нагрузки).
Лечение приступов мигрени
Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью, поэтому важно заранее подобрать ЛС для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения ЛС (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, а также тяжести предполагаемого приступа.
Существует два методических подхода к выбору ЛС – ступенчатый и стратифицированный [6]. До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или ЛС из
группы нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, диклофенак и др.) в более высоких дозах, чем при обычной головной боли. При недостаточном эффекте переходили на комбинированные ЛС. В случае если вышеуказанные ЛС оказывались неэффективными, предлагалось применять
специфическое лечение: селективные агонисты 5НТ1-рецепторов – триптаны, и неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов – препараты эрготамина.
Такой подход часто служил причиной разочарования пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное ЛС. При ступенчатом подходе пациент успевал перепробовать в среднем около 6 ЛС, прежде чем находил оптимальное [7]. Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового ЛС серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии, что ухудшает эффективность терапии.
Кроме того, следует отметить, что частое и длительное использованиеанальгетиков, особенно комбинированных ЛС, может приводить к развитию абузусной головой боли – головной боли, связанной с злоупотреблением ЛС для лечения головной боли. В связи с этим для выбора лечения
в настоящее время предлагается стратифицированный подход. Согласно этому подходу, первично проводится оценка тяжести приступа на основании анализа интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности. Для пациентов с более легкими приступами весьма вероятно, что ЛС первой ступени окажутся эффективными. Пациентам с тяжелыми приступами лечение сразу следует начинать с ЛС более высокого уровня – триптанов или препаратов эрготамина.
С учетом высокой стоимости препаратов группы триптанов в последнее время возобновился интерес к ЛС, в состав которых входит эрготамин. Кроме того, поскольку эрготамина тартрат имеет больший, чем триптаны, аффинитет к 5НТ1В/1D-рецепторам (играющим ключевую роль в патогенезе мигрени), эрготаминсодержащие ЛС могут быть рекомендованы пациентам с недостаточной эффективностью триптанов.
Эрготаминсодержащие ЛС могут использоваться при тяжелых продолжительных мигренозных приступах с выраженными сопутствующими симптомами, прежде всего тошнотой и рвотой. Пролонгированный эффект эрготамина позволяет использовать препарат пациентам с возвратом
головной боли и при менструальной мигрени, когда приступ может длиться несколько суток [8, 9]. Препараты эрготамина могут также быть рекомендованы пациентам с мигренью, злоупотребляющим анальгетиками или имеющим триптановый абузус, для купирования приступов как в период отмены ЛС, вызвавших медикаментозно-индуцированную (абузусную) головную боль, так и в последующем [10].
Одним из эффективных пероральных форм эрготамина является комбинированный препарат Номигрен, содержащий 0,75 мг эрготамина тартрата, 80 мг кофеина, 200 мг пропифеназона, 20 мг меклоксамина цитрата
и 25 мг камилофина хлорида. Состав препарата был разработан для достижения максимальной эффективности ЛС при его хорошей переносимости. Так, обезболивающее действие эрготамина усилено анальгетиком пропифеназоном, а добавление кофеина усиливает всасывание эрготамина, мелоксамина, обладающего свойствами антиэметика и камилофина, являющегося синтетическим холиноблокатором. Следует отметить, что активные действующие вещества, входящие в состав Номигрена, оказывают воздействие на различные звенья патогенеза мигрени. Благодаря синергическому эффекту активных соединений, содержащихся в препарате, суммарный эффект достигается при меньших дозах отдельных компонентов, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Так, в проведенных исследованиях даже при продолжительном приеме
Номигрена не было зафиксировано случаев эрготизма [11, 12].
Таким образом, преимуществами современных эрготаминсодержащих ЛС являются, с одной стороны,
доступность парентеральных и комбинированных лекарственных форм,компоненты которых позволяют значительно увеличить биодоступность эрготамина (Номигрен), с другой – оптимизация дозы эрготамина, что существенно снижает риск эрготизма даже при длительном применении этих препаратов [10].
Профилактическое лечение мигрени
Лекарственное профилактическое лечение рекомендуется в следующих случаях:
• мигрень значительно затрудняет повседневную деятельность, несмотря на купирование приступов;
• лечение приступов неэффективно, противопоказано или приводит к возникновению побочных эффектов;
• чрезмерный прием ЛС для купирования приступов;
• особые состояния, такие как гемиплегическая мигрень или риск развития стойкого неврологического
дефекта;
• частая головная боль (частота более 2 раз в неделю);
• готовность пациента длительное время принимать ЛС для профилактического лечения [13].
В настоящее время для профилактики мигрени используются следующие группы ЛС: β-адреноблокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов. Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 месяцев, нередко она составляет 4–6 месяцев. В связи с необходимостью длительного применения ЛС лекарственное профилактическое лечение мигрени требует постоянного контакта пациента с врачом (для коррек-
ции дозы ЛС в случае возникновения побочных эффектов, для подкрепления мотивации пациента продолжать лечение). Для профилактики мигрени показана эффективность и нелекарственных методов лечения (иглотерапия, биологическая обратная связь).
Предотвращение и (при невозможности предотвращения) эффективное и безопасное купирование приступов мигрени позволяют в значительной степени улучшать качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием.
