Головная боль (ГБ) – одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Согласно недавно опубликованным отчетам ВОЗ, ГБ напряжения и мигрень являются вторым и третьим по распространенности заболеваниями в популяции во всем мире. Вторичные ГБ встречаются гораздо реже – их распространенность в специализированных центрах ГБ не превышает 5–6 %. Однако при
жалобе пациента на ГБ врач любой специальности должен быть нацелен прежде всего на исключение ее вторичных причин, несущих потенциальную опасность. Для исключения вторичных причин ГБ необходимо ориентироваться на клинические симптомы – “красные флажки” вторичной ГБ. В таблице симптомы “красные флажки” систематизированы в зависимости от возможных причин [2, 8].
жалобе пациента на ГБ врач любой специальности должен быть нацелен прежде всего на исключение ее вторичных причин, несущих потенциальную опасность. Для исключения вторичных причин ГБ необходимо ориентироваться на клинические симптомы – “красные флажки” вторичной ГБ. В таблице симптомы “красные флажки” систематизированы в зависимости от возможных причин [2, 8].
При подозрении на вторичный характер ГБ пациентам проводят прежде всего нейровизуализационные исследования. В случае подозрения на патологию костной системы или кровоизлияние методом выбора становится компьютерная томография. В остальных ситуациях предпочтительно проведение магнитнорезонансной томографии.
При диагностике формы ГБ также необходимо учитывать, что многие препараты вызывают развитие ГБ: сердечно-сосудистые (дилтиазем, нифедипин, верапамил, флецианид, пропафенон, клонидин, доксазозин, празозин, бисопролол, картеолол, эналаприл, лизиноприл, квинаприл, валсартан, тасосартан, нитроглицерин, изосорбид, амилорид, дипиридамол, пимобендан), притивомикробные (диритромицин, эритромицин, рокситромицин, пиперациллин, левофлоксацин, офлоксацин,
флуконазол, терконазол, ацикловир, амантадин, ганцикловир, ламивудин, ставудин), иммунологические и противовоспалительные (циклоспорин, микофенолата мофетил, сиролимус, такролимус, интерлейкин-3, -4, -6, -9, интерфероны, будесонид, флутиказон, мометазон, триамцинолон, индометацин, кеторолак, диклофенак, напроксен, парекоксиб), гастроэнтерологические (циметидин, фамотидин, ранитидин, лансопразол, омепразол, гранисетрон, ондансетрон, цизаприд, сульфасалазин, месаламин), эндокринологические (бикалутамид, даназол, дролоксифен, мифепристон, бромкриптин, квинаголид, леупролид, октреотид, прогестерон), психиатрические (клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипрасидон, клобазам, диазепам, триазолам, бупропион, флуоксетин, флувоксамин, венлафаксин, модафинил), препараты других групп (сибутрамин, никотин, ловастатин, эпоэтин-альфа, алитретионин, третионин, тегафур, алпростадил, динопростон, энпростил, илопрост, силденафил, тадалафил, варденафил).
флуконазол, терконазол, ацикловир, амантадин, ганцикловир, ламивудин, ставудин), иммунологические и противовоспалительные (циклоспорин, микофенолата мофетил, сиролимус, такролимус, интерлейкин-3, -4, -6, -9, интерфероны, будесонид, флутиказон, мометазон, триамцинолон, индометацин, кеторолак, диклофенак, напроксен, парекоксиб), гастроэнтерологические (циметидин, фамотидин, ранитидин, лансопразол, омепразол, гранисетрон, ондансетрон, цизаприд, сульфасалазин, месаламин), эндокринологические (бикалутамид, даназол, дролоксифен, мифепристон, бромкриптин, квинаголид, леупролид, октреотид, прогестерон), психиатрические (клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипрасидон, клобазам, диазепам, триазолам, бупропион, флуоксетин, флувоксамин, венлафаксин, модафинил), препараты других групп (сибутрамин, никотин, ловастатин, эпоэтин-альфа, алитретионин, третионин, тегафур, алпростадил, динопростон, энпростил, илопрост, силденафил, тадалафил, варденафил).
Если нет симптомов вторичной ГБ, то в соответствии с клинической картиной выставляется диагноз первичной ГБ – мигрени, ГБ напряжения, тригеминальной вегетативной цефалгии (кластерная ГБ, пароксизмальная гемикрания) или других редких первичных ГБ (новая ежедневная персистирующая ГБ, первичная колющая ГБ и др.).
Мигрень
Мигрень имеет широкую вариабельность клинических проявлений и основывается исключительно на
клинической диагностике.Основным клиническим критерием мигрени является наличие следующих признаков [3]:
А. По крайней мере пять приступов со следующими характеристиками:
B. ГБ продолжительностью 4–72 часа.
C. Наличие двух симптомов из следующих:
• односторонняя локализация;
• пульсирующий характер;
• интенсивность боли – от средней до значительной;
клинической диагностике.Основным клиническим критерием мигрени является наличие следующих признаков [3]:
А. По крайней мере пять приступов со следующими характеристиками:
B. ГБ продолжительностью 4–72 часа.
C. Наличие двух симптомов из следующих:
• односторонняя локализация;
• пульсирующий характер;
• интенсивность боли – от средней до значительной;
• ГБ усиливается при обычной физической активности.
D. Сопровождается минимум одним из симптомов:
• тошнотой;
• рвотой;
• фото- и/или фонофобией.
E. Нет связи с другим заболеванием.
D. Сопровождается минимум одним из симптомов:
• тошнотой;
• рвотой;
• фото- и/или фонофобией.
E. Нет связи с другим заболеванием.
Тем не менее далеко не во всех ситуациях приступы полностью соответствуют этим критериям – продолжительность 4–72 часов отмечается среди 88 % пациентов, односторонняя ГБ – среди 66 %, пульсирующий характер боли – среди 74 %, умеренная боль – среди 51 %, усиление боли при физической нагрузке – среди 90 %, тошнота – среди 85 %, рвота – среди 55 %, светобоязнь – среди 82 %, звукобоязнь – среди 86 %. Если критериев для постановки диагноза “мигрень” недостаточно, в
Международной классификации головной боли предусмотрен диагноз “вероятная мигрень”. Для постановки диагноза вероятной мигрени достаточно соблюдения критериев C и D.
Международной классификации головной боли предусмотрен диагноз “вероятная мигрень”. Для постановки диагноза вероятной мигрени достаточно соблюдения критериев C и D.
Для купирования приступов мигрени используются препараты следующих групп:
• простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота 900–1000 мг, ибупрофен 400–800 мг, диклофенак
50–100 мг, напроксен 500–1000 мг, парацетамол 1000 мг) в сочетании с противорвотными средствами
(домперидон 20 мг или метоклопрамид 10 мг);
• триптаны (суматриптан таблетки 50–100 мг, элетриптан таблетки 40–80 мг, суматриптан назальный
спрей 20 мг, золмитриптан таблетки 2,5–5,0 мг);
• препараты эрготамина;
• комбинированные анальгетики.
• простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота 900–1000 мг, ибупрофен 400–800 мг, диклофенак
50–100 мг, напроксен 500–1000 мг, парацетамол 1000 мг) в сочетании с противорвотными средствами
(домперидон 20 мг или метоклопрамид 10 мг);
• триптаны (суматриптан таблетки 50–100 мг, элетриптан таблетки 40–80 мг, суматриптан назальный
спрей 20 мг, золмитриптан таблетки 2,5–5,0 мг);
• препараты эрготамина;
• комбинированные анальгетики.
При подборе препарата для купирования приступа мигрени можно использовать ступенчатый
или стратифицированный подход. Ступенчатый подход подразумевает попытку купирования приступов мигрени простыми, затем комбинированными анальгетиками, а затем назначение триптанов. Преимущество ступенчатого подхода состоит в возможности подбора недорогого анальгетика. Стратифицированный подход подразумевает выбор препарата в зависимости от степени тяжести мигрени: при легких и умеренных приступах в первую очередь назначают простой или комбинированный анальгетик, а при тяжелых приступах сразу рекомендуется триптан. Этот подход
позволяет быстро подобрать эффективную терапию. Тем не менее необходимо учитывать, что пациент приходит к врачу, как правило, с тяжелыми приступами, с которыми он не в состоянии“справиться” самостоятельно, используя безрецептурные анальгетики. При сборе анамнеза
необходимо выяснить, какое лечение пациент уже получал, и степень его эффективности [1].
или стратифицированный подход. Ступенчатый подход подразумевает попытку купирования приступов мигрени простыми, затем комбинированными анальгетиками, а затем назначение триптанов. Преимущество ступенчатого подхода состоит в возможности подбора недорогого анальгетика. Стратифицированный подход подразумевает выбор препарата в зависимости от степени тяжести мигрени: при легких и умеренных приступах в первую очередь назначают простой или комбинированный анальгетик, а при тяжелых приступах сразу рекомендуется триптан. Этот подход
позволяет быстро подобрать эффективную терапию. Тем не менее необходимо учитывать, что пациент приходит к врачу, как правило, с тяжелыми приступами, с которыми он не в состоянии“справиться” самостоятельно, используя безрецептурные анальгетики. При сборе анамнеза
необходимо выяснить, какое лечение пациент уже получал, и степень его эффективности [1].
Если приступы мигрени возникают чаще, чем 2–3 раза в неделю, протекают тяжело и существенно дезадаптируют пациента, необходима профилактическая терапия.
К средствам профилактики мигрени с доказанной эффективностью относят [5]:
• β-адреноблокаторы (пропранолол 40–240 мг, метопролол 50–200 мг);
• антиконвульсанты (топирамат 25–100 мг, вальпроевая кислота 500–1800 мг);
• антидепрессанты (амитриптилин 50–150 мг);
• блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5–10 мг);
• препараты ботулотоксина.
• β-адреноблокаторы (пропранолол 40–240 мг, метопролол 50–200 мг);
• антиконвульсанты (топирамат 25–100 мг, вальпроевая кислота 500–1800 мг);
• антидепрессанты (амитриптилин 50–150 мг);
• блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5–10 мг);
• препараты ботулотоксина.
Таблица. “Красные флажки” вторичной головной боли.
Курс терапии должен составлять не менее 6 месяцев. Не следует принимать препараты для профилактики мигрени дольше 1 года. Во время проведения профилактической терапии пациенту необходимо вести дневник ГБ, где отмечаются дни с ГБ и количество принимаемых анальгетиков. Прием более 20 таблеток анальгетиков в месяц считается избыточным и сопряжен с риском развития абузусной (связанной с чрезмерным использованием анальгетиков) ГБ. В случае развития лекарственного абузуса “виновный” препарат должен быть полностью отменен, а для купирования ГБ должен быть назначен препарат другой лекарственной группы. Отмена абузусного препарата может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Отмена в стационарных условиях рекомендована в случаях тяжелого абузуса (прием более 60 таблеток обезболивающих в месяц),
при злоупотреблении кодеинсодержащими анальгетиками, при наличии сопутствующих эмоционально-аффективных (тревога, депрессия) нарушениях и нарушениях сна [11].
при злоупотреблении кодеинсодержащими анальгетиками, при наличии сопутствующих эмоционально-аффективных (тревога, депрессия) нарушениях и нарушениях сна [11].
Недостаточная приверженность пациента лечению – основная причина неэффективности профилактической терапии; однократный в течение суток прием препарата для профилактики мигрени повышает приверженность пациента терапии. Для предупреждения побочных эффектов необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем дозу наращивать до получения клинического эффекта или развития побочных эффектов. Не следует также быстро отказываться от препаратов,
которые кажутся неэффективными; 2–3 месяца – это минимальный срок для развития эффекта большинства лекарственных средств профилактики мигрени [9, 11].
которые кажутся неэффективными; 2–3 месяца – это минимальный срок для развития эффекта большинства лекарственных средств профилактики мигрени [9, 11].
В случаях недостаточной эффективности препаратов профилактики мигрени и наличия коморбидных
расстройств возможно комбинирование двух и более препаратов (например, антиконвульсантов с противоболевым действием и антидепрессантов с противотревожным эффектом). Рациональные комбинации препаратов позволяют использовать меньшие дозы, что обеспечивает лучшую переносимость [6].
расстройств возможно комбинирование двух и более препаратов (например, антиконвульсантов с противоболевым действием и антидепрессантов с противотревожным эффектом). Рациональные комбинации препаратов позволяют использовать меньшие дозы, что обеспечивает лучшую переносимость [6].
ГБ напряжения
Как и мигрень, ГБ напряжения может быть эпизодической и хронической. Эпизодическая ГБ напряжения возникает приступообразно – не реже 1 раза в месяц, длится от нескольких часов до нескольких дней, может быть односторонней, но чаще – генерализованной, описывается пациентами как ощущение давления или напряжения подобно тискам или тугой повязке вокруг головы или аналогичных ощущений в шее. Сопутствующие симптомы, характерные для мигрени, встречаются редко.
Критерии ГБ напряжения [3]:
2.1. Нечастая эпизодическая ГБ напряжения
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой менее 1 раза в месяц (менее 12 дней в год)
и отвечающих критериям Б–Г.
Б. Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней.
В. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик:
• двустороннюю локализацию;
• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
• интенсивность боли от легкой до умеренной;
• ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьбы, подъема по лестнице).
Г. Оба симптома из нижеперечисленных:
• отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
• только свето- или звукобоязнь.
Д. Нет связи с другими причинами (нарушениями).
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой менее 1 раза в месяц (менее 12 дней в год)
и отвечающих критериям Б–Г.
Б. Продолжительность ГБ от 30 минут до 7 дней.
В. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик:
• двустороннюю локализацию;
• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
• интенсивность боли от легкой до умеренной;
• ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьбы, подъема по лестнице).
Г. Оба симптома из нижеперечисленных:
• отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
• только свето- или звукобоязнь.
Д. Нет связи с другими причинами (нарушениями).
2.2. Частая эпизодическая ГБ напряжения
Те же критерии, что и для нечастой эпизодической ГБ напряжения, за исключением:
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180
дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180
дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.
2.3. Хроническая ГБ напряжения
А. ГБ возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год), отвечает критериям Б–Д.
Б. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
В. ГБ обладает минимум двумя из следующих характеристик:
• двусторонней локализации;
• сжимающим/давящим (непульсирующим) характером;
• интенсивностью боли от легкой до умеренной;
• ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьбы, подъема по лестнице).
Г. Оба симптома из нижеперечисленных:
• только один симптом из трех: фото, фонофобия или легкая тошнота;
• ГБ не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.
Д. Не связана с другими причинами.
Б. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
В. ГБ обладает минимум двумя из следующих характеристик:
• двусторонней локализации;
• сжимающим/давящим (непульсирующим) характером;
• интенсивностью боли от легкой до умеренной;
• ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьбы, подъема по лестнице).
Г. Оба симптома из нижеперечисленных:
• только один симптом из трех: фото, фонофобия или легкая тошнота;
• ГБ не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.
Д. Не связана с другими причинами.
Хроническая ГБ напряжения возникает чаще 15 дней в неделю на протяжении более 3 месяцев, может быть ежедневной и персистирующей. На сегодняшний день критерии хронической ГБ напряжения недостаточно однозначны для дифференциальной диагностики с хронической мигре-
нью.
нью.
Для пациентов с эпизодической ГБ напряжения к препаратам выбора относятся простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота 600–1000 мг, ибупрофен 400–800 мг, парацетамол 1000 мг). Кратность приема не должна превышать двух раз в неделю. Приступы, возникающие чаще двух раз в неделю, становятся показанием к профилактической терапии. Препаратом выбора является амитриптилин (10–100 мг) [7]. С целью лучшей переносимости препарат назначается в минимальной дозировке (10 мг) с последующим наращиванием дозы по 10–25 мг каждую неделю. Кажущаяся неэффективной
профилактика не должна быстро прерываться; 2–3 месяца – это мини-
профилактика не должна быстро прерываться; 2–3 месяца – это мини-
мальный срок для достижения терапевтического эффекта. Через 6 месяцев эффективной терапии препарат может быть постепенно отменен, но иногда показано более длительное лечение. Как и в случае с профилактикой мигрени, пациенты должны вести дневник ГБ [4].
Кластерная ГБ
Кластерная ГБ имеет весьма характерную клиническую картину. ГБ возникает в виде пучков (кластеров) обычно продолжительностью 6–12 месяцев, один раз в год или в два года, затем наступает ремиссия до следующего кластера. Кластерная ГБ обычно возникает у мужчин. Боль
строго односторонняя, локализована в периорбитальной области, развивается один и более раз в сутки, чаще ночью. Приступы кратковременные – 15–180 минут (обычно 30–60 минут). Имеются характерные и строго односторонние вегетативные симптомы, включающие покраснение глаза и слезотечение, заложенность носа или ринорею, птоз. Для кластерной ГБ характерна значительная ажитация (пациент не может находиться в постели, постоянно перемещается).
строго односторонняя, локализована в периорбитальной области, развивается один и более раз в сутки, чаще ночью. Приступы кратковременные – 15–180 минут (обычно 30–60 минут). Имеются характерные и строго односторонние вегетативные симптомы, включающие покраснение глаза и слезотечение, заложенность носа или ринорею, птоз. Для кластерной ГБ характерна значительная ажитация (пациент не может находиться в постели, постоянно перемещается).
Критерии кластерной ГБ [3]:
А. Минимум пять приступов, соответствующих критериям B–D.
B. Интенсивная или очень интенсивная боль в глазничной, надглазничной или височной областях.
Длится 15–180 минут без лечения.
С. ГБ сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:
1. Ипсилатеральное инъецирование склеры и/или слезотечение.
2. Ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея.
3. Ипсилатеральная отечность области глаза.
4. Ипсилатеральная потливость области лба и лица.
5. Ипсилатеральный миоз и/или птоз.
6. Ощущение беспокойства или ажитация.
D. Частота атак от 1 до 8 в сутки. Е. ГБ не связана с другим заболеванием.
B. Интенсивная или очень интенсивная боль в глазничной, надглазничной или височной областях.
Длится 15–180 минут без лечения.
С. ГБ сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:
1. Ипсилатеральное инъецирование склеры и/или слезотечение.
2. Ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея.
3. Ипсилатеральная отечность области глаза.
4. Ипсилатеральная потливость области лба и лица.
5. Ипсилатеральный миоз и/или птоз.
6. Ощущение беспокойства или ажитация.
D. Частота атак от 1 до 8 в сутки. Е. ГБ не связана с другим заболеванием.
Приступ кластерной ГБ носит кратковременный характер, и как правило, анальгетики оказываются
неэффективными. Для снятия боли используются ингаляции кислорода (15 минут), триптаны (суматриптан назальный спрей 20 мг; золмитриптан 10 мг), лидокаин (4 %-ный назально). Имеются данные об эффективности подкожного введения октриотида. Для профилактики пучка рекомендовано использование верапамила (360–720 мг), преднизолона (60–80 мг/сут 1–3 недели), лития (300–1200
мг/сут), метисергида (2 мг 2–4 раза в сутки), топирамата (50–200 мг), вальпроевой кислоты (1000–2500 мг), мелатонина (3–10 мг) [5].
неэффективными. Для снятия боли используются ингаляции кислорода (15 минут), триптаны (суматриптан назальный спрей 20 мг; золмитриптан 10 мг), лидокаин (4 %-ный назально). Имеются данные об эффективности подкожного введения октриотида. Для профилактики пучка рекомендовано использование верапамила (360–720 мг), преднизолона (60–80 мг/сут 1–3 недели), лития (300–1200
мг/сут), метисергида (2 мг 2–4 раза в сутки), топирамата (50–200 мг), вальпроевой кислоты (1000–2500 мг), мелатонина (3–10 мг) [5].
Большинство пациентов с неосложненными формами первичной ГБ могут наблюдаться и получать
лечение как у невролога, так и у врача общей практики.
лечение как у невролога, так и у врача общей практики.
Пациент может быть направлен к специалисту по ГБ в следующих случаях:
1. Диагноз ГБ неясен даже после полного клинического и параклинического обследования пациента.
2. Редкие формы ГБ (кластерная ГБ, пароксизмальная гемикрания).
3. Предположительно вторичная ГБ.
4. Резистентность к стандартной терапии.
5. Наличие сопутствующих эмоционально-аффективных нарушений (тревога, депрессия).
2. Редкие формы ГБ (кластерная ГБ, пароксизмальная гемикрания).
3. Предположительно вторичная ГБ.
4. Резистентность к стандартной терапии.
5. Наличие сопутствующих эмоционально-аффективных нарушений (тревога, депрессия).
