Вструктуре населения Российской Федерации доля женщин составляет 53,2 %, из них фертильного возраста (15–49 лет) – 27,2 % [1], и многие демографические проблемы определяются состоянием их репродуктивного здоровья, отношением к деторождению, особенностями контрацептивного поведения.
Целью исследования стало изучение частоты и структуры гинекологической заболеваемости по обращаемости, степени реализации репродуктивной функции и методов регулирования фертильности среди жительниц Москвы, обратившихся за медицинской помощью к врачу-акушеру-гинекологу.
Материал и методы
Было проведено обследование 360 женщин в возрасте 19–49 лет (средний возраст – 34,0 ± 7,15 года), обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое отделение ЦКБ Москвы по программе добровольного медицинского страхования (за консультацией к специалисту акушеру-гинекологу экспертного уровня). Возрастная структура обследованных пациенток представлена (рис. 1) следующим образом: 19–29 лет (средний возраст в группе – 24,5 ± 2,6 года) – 53 %, 30–39 (33,7 ± 2,2 года) – 27 %, 40–49 (43,8 ± 2,4 года) – 20 %. В зависимости от возраста пациентки были рандомизированы в три группы соответственно.
В методы обследования включены сбор анамнеза, общеклиническое и гинекологическое исследования, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого, цитологическое исследование шейки матки, кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза; другие – по показаниям. Отношение к контрацепции и используемые методы выяснены методом интервьюирования.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью компьютерной базы данных, созданной в программе Microsoft Acces 98, на основании индивидуальных карт пациенток, статистически обработанных в программе Microsoft Excel-2002 с использованием модели нормального распределения. Статистически достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты
Средний возраст менархе у обследуемых женщин составил 13,2 ± 1,8 года, возраст начала половой жизни – 19,6 ± 2,6 года, различий между группами не было. Среди обратившихся женщин не имели гинекологических заболеваний 8 %. Структура заболеваний женских половых органов представлена в табл.1.
Обращает на себя внимание (рис. 2), что нарушениями менструального цикла и воспалительными заболеваниями тазовых органов страдали в основном женщины молодого возраста – 49 и 73 % соответственно от общего числа женщин с этой патологией, дисгормональными заболеваниями (лейомиома матки и эндометриоз), в равной степени женщины среднего (41 %) и старшего (36 %) возраста, климактерическими расстройствами – только женщины старшей возрастной группы. По поводу бесплодия обратились 14 % женщин, из них 75 % – возрастной группы 30–39 лет.
По паритету группы имели различия, представленные в табл. 2.
Таким образом, прослеживается увеличение как количества родов, так и прерываний беременностей с увеличением возраста обследованных, причем соотношение родов к абортам (включая выкидыши) в среднем составило 1,0 : 1,4 (по данным официальной статистики МЗ РФ оно составляет 1,00 : 0,49; 2012). Обращает на себя внимание крайне низкая степень реализации репродуктивной функции среди обратившихся – к окончанию репродуктивного периода число родов на одну женщину составило всего 1,36, а в активном репродуктивном возрасте (до 39 лет) – лишь 0,42.
Не использовали контрацепцию 41 %, 65 и 73 % женщин соответствующих возрастных групп. Среди них в связи с установленным диагнозом бесплодия соответственно – 25 %, 54 и 7 %, а также в связи с наступлением раннего климакса – 14 % (III группа). Интересным оказался тот факт, что наибольшая заинтересованность в наступлении беременности была в I группе – среди тех, кто не пользовался контрацепцией, планировали беременность 19 %, во II и III группах – только 15 и 7 % соответственно.
То есть неудовлетворенный спрос на контрацепцию оказался очень высок – 43 %, 32 и 63 % в соответствующих группах.
Из числа всех женщин фертильного возраста, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение к гинекологу и не планирующих беременность, пользователей гормональной контрацепцией оказалось 12 %, внутриматочной спиралью (ВМС) – 6 %. Отмечено, что ранее некоторое время использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) 23 % (из них почти половина – 47 % – применяли ее с лечебной целью на протяжении лишь 3–6 месяцев), ВМС – 3 %.
В структуре используемых методов контрацепции прослеживалась следующая тенденция. Наиболее популярным методом во всех возрастных группах является презерватив – его применяют 62 % использующих контрацепцию женщин, при этом несколько реже во II группе (43 %), чаще в I и III – 65 и 75 % соответственно (при этом, однако, практически все женщины отмечали, что применяют презерватив не при каждом половом контакте). Свечи применяют не более 10 % женщин во всех группах, прерванный половой акт – только молодые женщины I группы – 21 %, а ритмический метод – только женщины старшего возраста III группы – 15 %. Современные методы контрацепции (КОК) на момент исследования использовали с контрацептивной целью 28 % во II группе и 14 % – в I (при этом 9 % – с лечебной целью); ВМС – 14 % женщин II группы. Женщины старше 40 лет современные контрацептивные средства не использовали (рис. 3).
Обсуждение
Одним из немногих количественных показателей репродуктивного здоровья является гинекологическая заболеваемость или распространенность гинекологической патологии в популяции, которая изучается как по обращаемости, так и по результатам профилактических осмотров. Однако судить о здоровье любой популяционной группы (дети, подростки, женщины репродуктивного возраста и др.) можно лишь по показателям распространенности гинекологической патологии, изучаемой при сплошных исследованиях или по данным профилактических осмотров. Так, по данным О.В. Илюхиной [2], в мегаполисе регионального уровня на каждые 100 осмотренных женщин фертильного возраста обнаруживается 63 случая гинекологических заболеваний. При этом с наибольшей частотой (более 23 случаев на 100 осмотренных) выявляется эрозия и эктропион шейки матки, на 2-м и 3-м местах стоят воспалительные заболевания (частота – 20 случаев на 100 осмотренных) и лейомиома матки (12 случаев на 100 осмотренных). Частота прочих гинекологических заболеваний составила 6,9 случая на 100 осмотренных.
В настоящем исследовании популяционный уровень гинекологической заболеваемости не оценивался, т.к. женщины обращались к гинекологу в основном по поводу того или иного заболевания. Частота гинекологической заболеваемости среди обратившихся составила 92 случая на 100 осмотренных (только 8 женщин из 100 обратились в течение года для планового профилактического осмотра). Структура заболеваемости по частоте встречаемой патологии несколько отличалась от популяционной и в наибольшей степени представлена нарушениями менструального цикла (преимущественно среди младшей возрастной группы – 45 случаев на 100 осмотренных и в старшей – 33 случая), воспалительными заболеваниями (40 случаев в младшей возрастной категории) и гормонально-зависимыми заболеваниями (в основном представленных лейомиомой матки) – среди женщин в возрасте старше 40 лет (33 случая на 100). Высокая обращаемость отмечена среди женщин 30–39 лет по поводу бесплодия (36 случаев на 100).
Среди обследованных нами женщин не пользовались контрацепцией 60 % (41 %, 65 и 73 % в соответствующих возрастных группах), при этом 47 % из них – по причине бесплодия или планируемой беременности. Таким образом, 27 % от общего количества обследованных женщин не планировали беременность и не предохранялись от нее, что отражает общий неудовлетворенный спрос на контрацепцию в целом. При этом среди женщин, применявших контрацепцию, использовали недостаточно эффективные методы 20 % женщин (свечи, прерванный половой акт и ритмический метод), что составило 9,7 % от общего числа обследованных. Следовательно, неудовлетворенная потребность в современных методах контрацепции в обследованной когорте составляет около 37 % среди женщин, не планирующих беременность, что сопоставимо с данными других исследований, например в проекте CHOICE – 39 % [3], что в 2–3 раза выше, чем в странах Европы [4].
Низкий уровень использования современных методов контрацепции женщинами столичного мегаполиса отмечают также В.Н. Прилепская и соавт. – только 21,5 % (КОК – 8,7 %, гормональные релизинг-системы – 6,4 %, ВМС – 6,4 %) в структуре барьерных методов преобладал презерватив, при этом 26,2 % респонденток не применяли никаких методов [5].
Напротив, оценивая контрацептивную активность женщин, находящихся в репродуктивно-активном возрасте, О.В. Илюхина [2] отмечает, что от 84 до 92 % жительниц мегаполиса регионального уровня используют различные виды контрацепции. Наиболее популярными в их среде являются также презервативы, которыми пользуются от 30 до 50 % респонденток.
Однако данные когортных исследований не отражают в полной мере контрацептивного поведения женщин на уровне популяции в настоящее время. Нами проведен анализ популяционных данных об использовании методов контрацепции, полученных при опросе 1007 женщин в 2012 г. в 7 федеральных округах России (кроме Северо-Кавказского). В отличие от общепринятого мнения о недостаточном использовании средств предупреждения нежелательной беременности исследование показало, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (все методы – 85 %), что выше среднемирового показателя (63 %) и сопоставимо с показателями развитых стран (70–80 %), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88 %) [4]. В т.ч. выявлен высокий показатель использования современных средств (гормональные – 35 %, ВМС – 14 %, презервативы – 45 %). Частота использования КОК составила 30 %, что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели МЗ РФ [6] и сопоставимо с показателем европейских стран, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (20–40 %, выше 40 % – Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия) [4]. Эти результаты подтверждаются статистическими данными за 2010 г., приведенными отделом по народонаселению Департамента по экономическим и социальным вопросам ОНН по России: все методы – 80 %, современные методы – 66 %; неудовлетворенная потребность в контрацепции – 9 %. С 2007 г. число потребителей КОК увеличилось в 2,14 раза. Уровень использования ВМС (суммарно с медью и ЛНГ – левоноргестрелом) составляет 14 % и в целом совпадает с данными МЗ РФ (12,4 %) [6]. Следует отметить, что число пользователей ВМС снижается: в 2007 г. их было 20 % [4].
Наиболее популярными методами контрацепции (первые три места), которые использовали респонденты, были презервативы – 45 %, КОК – 30 % и прерванный половой акт – 23 %.
На этом фоне чрезвычайно настораживающим фактом является уровень использования контрацепции в Москве, который, согласно статистическим данным МЗ РФ, на порядок ниже, чем в России в целом (гормональная – 3,07 против 119,7 на 1000 женщин фертильного возраста соответственно и ВМС – 9,0 против 122,7) [6]. Данный факт, возможно, не отражает реального использования контрацепции жительницами Москвы, а лишь свидетельствует об отсутствии работы в женских консультациях в этом направлении. Тем не менее наше исследование подтверждает, что частота использования методов контрацепции жительницами Москвы, по-видимому, в 2–3 раза ниже, чем в регионах.
В настоящее исследование не вошли женщины юного возраста, однако в ранее проведенном нами исследовании о предпочтениях в методах контрацепции среди женщин 16–19 лет было показано, что наиболее востребованным методом среди них является также презерватив, частота использования которого достигает 70 %. При этом КОК используют только 9 %, а методами экстренной контрацепции пользуются единицы (0,7 %) [7]. Упомянутое исследование, а также другие исследования [3, 8–9] свидетельствуют, что в первой тройке среди потребностей и ожиданий в отношении контрацепции женщины называют максимальную защиту (эффективность), безопасность (отсутствие побочных эффектов) и удобство применения. Очевидно, что КОК не отвечают в полной мере указанным требованиям со стороны многих российских потребителей [8] в отличие от женщин развитых стран, где использование КОК достигает 40 % и выше [4]. В то же время уровень знаний о контрацепции не позволяет женщинам сделать выбор в пользу методов, наиболее отвечающих их требованиям. В результате отмечается высокая частота нежелательных беременностей и их прерываний. В то же время прерывание беременности может усугублять течение заболевания, на фоне которого выполняется аборт, и/или приводить к более тяжелым осложнениям и их последствиям.
Какие же методы контрацепции отвечают целям надежной контрацепции и лечения гинекологического заболевания, а также потребностям и ожиданиям женщин? Всем хорошо известны многочисленные неконтрацептивные эффекты гормональных контрацептивов, которые с успехом можно использовать этой категорией женщин [10]. Однако следует иметь в виду, что позиционирование препарата исключительно для целей лечения ограничивает временнóй интервал его использования (3–6 месяцев, значительно реже – 1 год) и, завершая его, женщина прекращает прием препарата, вновь оставаясь без контрацептивной защиты. Поэтому очень важно выбрать средство, которое отвечало бы потребностям и ожиданиям женщины для длительного использования и вторичной профилактики заболевания.
Среди гормональных средств наиболее известны своими лечебными свойствами и поэтому чаще назначаются врачами КОК, однако среди женщин они не столь популярны и применяются кратковременно. Так, относительное число женщин (18–44 лет), прекративших использование гормонального контрацептива или перешедших на другой контрацептив в течение года, среди россиянок составляет 68 % по сравнению с жительницами Великобритании – 32 %, США – 37 % [9]. Большинство (72 %) женщин в возрасте до 35 лет, которым назначают КОК с лечебной целью, прекращают их использование через 6 месяцев из-за редукции симптомов заболевания [10].
Низкая приверженность к КОК объясняется необходимостью ежедневного приема препарата и нарушениями режима использования из-за пропуска таблеток (55 % женщин отметили данный пункт как недостаток метода [11], а 30,5 % перешли на другой метод) [8, 12]. В другом исследовании среди причин отказа от КОК были названы значительное количество побочных эффектов и проблемы со здоровьем (23,3 и 18,8 % соответственно) [13].
Наиболее ожидаемые потребности со стороны пользователей: минимальное число побочных эффектов (86 %), простота использования (80 %), регуляция и контроль цикла (78 %) и отсутствие необходимости в ежедневном приеме (75 %) [14]. В наибольшей степени этим ожиданиям отвечают пролонгированные методы (LARC – Long-Acting Reversible Contraception: имплантат, ВМС, инъекции и вагинальное кольцо), названные «первой линией» контрацепции для большинства женщин (включая юных), в т.ч. после родов и аборта [15–17]. Эти методы отнесены экспертами к «топ-уровню» (наиболее значимых) обратимых методов, в общей характеристике которых отмечаются мотивация для долгосрочного использования контрацепции, отсутствие необходимости в соблюдении правил использования со стороны пользователя и высокий уровень клинической и экономической эффективности (степень доказательности А). Большинство женщин после консультирования предпочитают именно LARC (68 %) и используют их более продолжительное время (через 12 месяцев продолжали использовать выбранный метод 86 %) [15].
Было показано [8, 13], что при качественном консультировании по вопросам контрацепции из трех методов комбинированной гормональной контрацепции с разными режимами приема (КОК, влагалищное кольцо и трансдермальный пластырь) пациентки отдали предпочтение ежемесячному режиму – число его приверженцев выросло более чем в 6 раз по сравнению с КОК (лишь в 1,3 раза). Интересным оказался и тот факт, что около трети женщин, использовавших ранее ежедневный прием КОК или еженедельный пластырь (31,6 и 32,9 % соответственно), после консультации изменили свой выбор, отказавшись от них в пользу кольца с ежемесячным режимом использования. Тогда как среди тех, кто изначально использовал кольцо в качестве метода предохранения, только 1 % изменил свои предпочтения в пользу таблеток и 3 % – в пользу пластыря. Кроме того, о регулярных нарушениях правил приема сообщили 71 % женщин, использующих КОК, 32 % пользователей пластыря и только 21 % женщин, применяющих влагалищное кольцо НоваРинг в ежемесячном режиме [18]. Для тех, кому важна простота применения, отметили, что средство легко вводить (86 %) и легко удалять (84 %) [19].
Преимущества новых контрацептивных технологий, связанные с новыми прогестагенами, другими способами введения гормонов, пролонгированием действия, позволяют повысить приверженность гормональной контрацепции, уменьшить частоту побочных эффектов, получить дополнительные неконтрацептивные преимущества.
Таким образом, лечебные и профилактические эффекты гормональной контрацепции актуальны для женщин с гинекологическими заболеваниями всех возрастов. Еще раз следует отметить, что выбор метода контрацепции и его приемлемость зависят от правильного консультирования женщин, т.к. переносимость и продолжительность использования их напрямую зависят от тех рекомендаций, которые дает врач, консультирующий пациентку. Повышение приверженности к гормональным методам контрацепции среди женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, служит залогом качества их жизни и здоровья в будущем.
Выводы
В структуре заболеваемости по обращаемости среди женщин фертильного возраста Москвы преобладающими остаются нарушения менструального цикла (31 %), воспалительные заболевания тазовых органов (27 %) и гормонально-зависимые заболевания (16 %).
Женщины молодого возраста чаще страдают нарушениями менструального цикла и воспалительными заболеваниями, женщины среднего и старшего возраста – гормонально-зависимыми заболеваниями.
Бесплодие – основная проблема женщин в возрасте 30–39 лет, обращающихся к акушеру-гинекологу.
Реализация репродуктивной функции у женщин наиболее активного репродуктивного возраста, проживающих в Москве, в современных условиях чрезвычайно низка – менее 1 беременности на одну женщину к 39-летнему возрасту, из которых только 0,4 реализовано деторождением.
Жительницы Москвы используют контрацепцию в 2–3 раза реже по сравнению с представительницами других регионов.
Неудовлетворенный спрос на контрацепцию среди москвичек, обращающихся к врачу с гинекологическими заболеваниями, составляет в среднем 37 %, при этом максимальный (63 %) – в старшей возрастной группе 40–49 лет.
Основным методом регуляции рождаемости среди женщин с гинекологическими заболеваниями Москвы остается аборт, при этом соотношение роды/аборты составляет 1,0 : 1,4, что в 1,5 раза выше, чем в популяции.
Современные методы контрацепции используются преимущественно женщинами среднего возраста (КОК – 28 %, ВМС – 14 %). Наиболее популярным методом регуляции рождаемости для всех возрастных групп остается презерватив (в среднем 68 %).
Повышение приверженности к контрацепции среди женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, может быть достигнуто качественным консультированием с учетом имеющегося заболевания, потребностей и ожиданий пациентки и с использованием инновационных средств продолженного действия.
