Внастоящее время в обществе все актуальнее вопросы, касающиеся сексуального образования подростков. Это обусловлено современными особенностями их сексуального поведения: снижается возраст вступления в первый половой контакт, что определяет актуализацию вопросов взаимоотношения полов, контрацепции, защиты от заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), и пр. [2, 3]. Плохо и то, что по легкомыслию они нерегулярно используют противозачаточные средства (ПЗС) или не применяют их вовсе.
По данным П.Н. Кротина [1, 4, 10], контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения представительниц более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
- нерегулярная половая жизнь;
- нерегулярные менструации;
- недостаточное сексуальное образование;
- кратковременное использование контрацепции;
- использование малоэффективных методов контрацепции;
- страх перед родителями и врачом;
- использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
- высокий риск ЗППП;
- значительное число половых партнеров.
В связи с этим нередко первый половой контакт приводит к первому аборту. А из абортного отделения не все женщины выходят с твердой уверенностью, что смогут иметь детей в будущем [6]. Таким образом, аборт в подростковом возрасте служит одной из причин гинекологической заболеваемости и может приводить к серьезным нарушениям репродуктивной функции, а проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.
Недостаточная зрелость (как физическая, так и психическая) и следующая из нее безответственность приводят к тому, что довольно часто у девочек-подростков много сексуальных партнеров [11, 12]. При выборе средства контрацепции подростки обоих полов редко задумываются о том, что при половом контакте можно заразиться какой-нибудь инфекций, поэтому растет частота ЗППП, в т.ч. и СПИДа. Все это представляет огромную опасность для здоровья подрастающего поколения и общества в целом [1, 4, 10].
Основной задачей контрацепции для подростков являются профилактика первого аборта и непланируемых первых родов, а также ЗППП. Соответственно, требования к подростковой контрацепции следующие: высокая эффективность, безопасность для здоровья, удобство в применении, доступность приобретения [6, 7]. Очень важна правильная информированность подростков об эффективности и безопасности того или иного метода контрацепции.
Учтя все вышесказанное, нами был проведен цикл лекций на тему «Основы здорового репродуктивного поведения» для подростков в среднеспециальных образовательных учреждениях Самары, в которых мы подробно осветили вопросы, касающиеся контрацепции.
Цель исследования: оценить особенности контрацептивного поведения девочек-подростков, обучающихся в среднеспециальных образовательных учреждениях Самары.
Материал и методы
Объектом исследования были учащиеся среднеспециальных учебных заведений Самары, возраст которых составил от 14 до 24 лет, в среднем 17,02±1,39 года. Профиль этих учебных заведений – технические и технологические специальности, торговля, сфера услуг, менеджмент и управление.
Метод исследования – анкетирование. Анкета включала несколько блоков вопросов:
- Интимная гигиена: соблюдение элементарных норм и знания об этих нормах [5].
- Сексуальное поведение: наличие половых контактов, с какого возраста, со сколькими партне-рами, каким был мотив вступления в интимную связь [8]?
- Контрацептивный выбор: знания о тех или иных ПЗС, применение их на практике.
Проявления особенностей поведения учащихся (жалобы в интимной сфере, аборты в анамнезе и знания о надежности методов контрацепции).
В блоке о контрацептивном выборе были перечислены различные средства контрацепции и заданы следующие вопросы: какие именно ПЗС знакомы девушкам и какими они пользовались? После анкетирования в каждой группе учащимся была прочитана лекция на тему «Основы здорового репродуктивного поведения», в которой врачи-акушеры-гинекологи подробно осветили вопросы, касающиеся контрацепции.
Всего проанализировано 754 анкеты девушек-учащихся. Статистическая обработка данных анкетирования проводилась в среде пакета SPSS 21 и включила построение таблиц сопряженности и расчет статистики χ2. Критическое значение уровня значимости (р) принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Для анализа знаний по возрастам мы выделили группы: 14–15, 16, 17, 18, 19 лет и старше. Во всех возрастных группах состав семей, уровень дохода, срок полового созревания статистически значимых различий не имели (табл. 1).
Знакомство опрошенных девушек всех возрастов с основными средствами контрацепции представлено на рис. 1.
Наиболее известное средство контрацепции во всех возрастных группах – презерватив. Его указали 733 (97%) девушки. Вторые по известности – гормональные таблетки, их знают 482 (63,93%) девушки. Следующие две позиции занимают таблетки экстренной контрацепции (53,45%) и прерванный половой акт (47,48%).
При анализе возрастных изменений осведомленности девушек о средствах контрацепции (табл. 2) установлено, что с возрастом не меняются знания о презервативах (во всех группах хорошие), о гормональных пластыре и имплантате (во всех возрастах доля знающих от 2 до 10%). С возрастом увеличивается доля девушек, знающих гормональные таблетки (с 54,6 до 78,7%; р=0,002), гормональное кольцо (с 14,55 до 51,85%; р<0,001), таблетки экстренной контрацепции (с 47,27 до 69,44%; р=0,001), прерванный половой акт (с 40,00 до 64,81%; р=0,003) и предохранение по циклу (с 23,64 до 50,93%; р<0,001).
В целом же с возрастом знания опрошенных о методах и средствах контрацепции увеличиваются, причем наиболее существенный скачок происходит после 18 лет (рис. 2).
Большая осведомленность девушек о средствах контрацепции с возрастом может быть связана с необходимостью их применения в связи с началом половой жизни, поэтому мы рассмотрели отдельно девушек, не имевших сексуального опыта, и построили аналогичную таблицу: знания/ПЗС (табл. 3). При таком более «чистом» анализе оказалось, что взаимосвязь возраста со знаниями гораздо меньше.
Единственным ПЗС, знания о котором становились более частыми с возрастом, оказалось гормональное кольцо. Если среди 15-летних о нем слышала десятая часть респонденток, то среди 18-летних – треть, а среди 19-летних это средство было знакомо половине девушек (р<0,001; рис. 3).
На следующем этапе мы проанализировали, как меняются с возрастом знания о ПЗС среди опрошенных с появлением опыта половой жизни (табл. 4). Помимо собственно знаний в анкете необходимо было указать, используют ли девушки данные средства. Знание и применение средств контрацепции по группе в целом представлено на рис. 4.
Наиболее часто применяемым контрацептивом оказался презерватив (81,7%). Широко распространены такие ненадежные методы предохранения от нежелательной беременности, как прерванный половой акт (28%) и предохранение по циклу (7%), что не может не вызывать серьезную озабоченность. Только 10% девушек применяют гормональные оральные контрацептивы.
Анализ знания и применения разных ПЗС по возрастным группам различий не выявил, за исключением знаний про гормональное кольцо. Хотя использовали его только двое 18-летних девушек, знания о кольце преобладали в старшей группе (52,8% среди 19-летних против 30% среди 15-летних; р=0,001).
Поскольку определенная часть девушек, как установлено, применяет такие ненадежные методы контрацепции, как прерванный половой акт (28%) и по циклу (7%), было проанализировано, насколько использование этих подходов связано со знаниями о них (рис. 5). Построение соответствующих таблиц сопряженности показало, что знания не связаны с их применением (χ2=26,9, р<0,001).
Доли девушек, применяющих прерванный половой акт как метод контрацепции, статистически не различались среди знавших и не знавших о его низкой эффективности (24,86 против 31,07%; р=0,241). В то же время осведомленных и не применявших этот метод девушек было больше среди знающих о его низкой эффективности (44,07 и 24,28%; р< 0,001).
Практически аналогичная ситуация сложилась со знаниями о предохранении по циклу (рис. 6) и применением этого метода на практике (χ2=82,7, р<0,001). Доли девушек, практикующих данный способ, оказались сопоставимыми в группах знающих и не знающих о его ненадежности (10,00 и 5,00%; р=0,170). В то же время доля знающих, но не применявщих его на практике, была выше среди знающих о его низкой эффективности (60%), чем среди не знавших об этом (16,36%; р< 0,001).
Что касается знаний о высокой надежности КОК и их приемом, то здесь прослеживается четкая статистически значимая взаимосвязь: кто знает о высокой эффективности КОК, тот чаще их и применяет: 16,6 против 5,5% (р=0,001) и наоборот (рис. 7). Отметим, что если применение таких ненадежных средств контрацепции, как предохранение по циклу и прерванный половой акт, было сопоставимым в группах знающих и не знающих об их невысокой эффективности, а статистическая значимость различий по частоте их применения, рассмотренная выше, была обусловлена отказавшимися от данных ПЗС более грамотными девушками, то в случае гормональных средств фактор информированности и осознанности выбора играет куда большую роль. Поэтому мы убеждены, что необходимо постоянно и в различных формах вести просветительскую работу по возможностям гормональной контрацепции среди учащейся молодежи.
Итак, несмотря на то что о гормональных таблетках знают более половины опрошенных студенток, используют их всего лишь 10%. А между тем, согласно рекомендациям ВОЗ, КОК в сочетании с барьерными методами – наиболее надежный метод контрацепции в этой возрастной группе и могут без ограничений использоваться юными и нерожавшими женщинами с возраста менархе. Оценка факторов риска у подростков проводится по тем же критериям, что и в других возрастных группах, она необходима для того, чтобы исключить наличие противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих КОК.
Индивидуальный выбор контрацептива во многом определяется наличием у него суммарных неконтрацептивных преимуществ лечебно-профилактического и косметического характера. С учетом проблем, которые возникают в период становления репродуктивной системы, такие как дисменорея, маточные кровотечения пубертатного периода, угревая болезнь, – это может стать дополнительной мотивацией принятия решения в пользу использования КОК.
Ассортимент современных гормональных противозачаточных средств широк и разнообразен, и существуют препараты, максимально подходящие для подростковой группы, а также способствующие регуляции менструального цикла юной девушки, устраняющие альгодисменорею, не приводящие к увеличению массы тела, не нарушающие обменных процессов и восполняющие гормональный дефицит, обладая дополнительными лечебными свойствами. Определенное значение для подростка имеет социальная и экономическая доступность контрацептива, конфиденциальность и удобство в применении.
Оптимальным выбором для начала контрацепции являются препараты с минимальными дозировками гормонов. Среди широкого ассортимента, таких КОК на российском рынке, можно выделить препарат Гестарелла®, который наряду с низким содержанием эстрогенного компонента характеризуется наличием высокоселективного гестагена (производное 19-нортестостерона гестоден), который обладает 100%-ной биодоступностью и не подвергается первичному метаболизму в печени. Помимо контрацептивного эффекта при регулярном приеме препарат оказывает также и лечебное действие, нормализуя гормональный статус и тем самым способствуя предупреждению развития ряда гинекологических заболеваний, в т.ч. рака эндометрия и яичников. На фоне применения Гестарелла® устанавливаются регулярные менструальноподобные кровотечения, их интенсивность и болевые ощущения уменьшаются, в результате чего снижается риск развития железодефицитной анемии. Очень важным преимуществом препарата служит его экономическая доступность для подростков.
Еще одним современным и доступным низкодозированным монофазным КОК является Бонадэ®. В качестве гестагенного компонента в его состав входит диеногест, который обладает антиандрогенным действием, а также оказывает благоприятное влияние на липидный профиль, повышая содержание липопротеидов высокой плотности.
Наряду с этим многочисленные клинические исследования показали, что диеногест способен активно влиять на клинические проявления эндометриоза как опосредованно – через подавление секреции эстрадиола яичниками, так и непосредственно воздействуя на эндометриоидные гетеротопии [14].
Низкодозированным монофазным КОК с выраженной антиандрогенной активностью является Хлое®. Механизм действия контрацептива обусловлен входящими в его состав антиандрогенным стероидом ципротерона ацетатом и эстрогеном этинилэстрадиолом. Ципротерона ацетат обладает способностью конкурентно связываться с рецепторами природных андрогенов (тестостерон, дигидроэпиандростерон, андростендион и др.), образующихся в небольших количествах в организме женщин, главным образом в надпочечниках, яичниках и коже. Блокируя рецепторы андрогенов в органах-мишенях, он уменьшает явления андрогенизации у женщин (за счет нарушения процессов, опосредуемых гормон-рецепторными комплексами на уровне основных внутриклеточных механизмов).
Таким образом, становится возможным лечение заболеваний, обусловленных повышенным образованием андрогенов или специфической чувствительностью к этим гормонам.
На фоне приема Хлое® снижается усиленная деятельность сальных желез, которая играет важную роль в возникновении угрей и себореи. Наряду с антиандрогенными свойствами ципротерона ацетат обладает гестагенной активностью, имитирующей свойства гормона желтого тела. Он, как и другие лекарственные средства с гестагенной активностью, угнетает секрецию гипофизом гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию, что обусловливает его контрацептивный эффект.
Выводы
Обобщив результаты нашего анкетирования, мы сделали следующие выводы:
- Значительная часть (80%) опрошенных знает о возможности забеременеть в результате единственного (первого) полового контакта и что презерватив является надежным средством защиты как от нежелательной беременности, так и от ВИЧ и других ЗППП.
- Знания о гормональных таблетках в режиме ежедневного приема есть у половины девушек; эти знания закономерно возрастают с началом половой жизни и как следствие – с возрастом, с четверти до половины опрошенных.
- Знания о гормональных таблетках как средстве экстренной контрацепции есть у половины девушек, и они возрастают с возрастом и наступлением половой жизни с половины до 3/4 опрошенных.
- Среди учащихся среднеспециальных образовательных учреждений распространен такой способ контрацепции, как прерванный половой акт: его применяют 28% девушек, живущих половой жизнью, хотя большая часть из них знают о его низкой эффективности. В общей группе опрошенных данный факт известен 40% девушек. Другой малонадежный метод контрацепции – предохранение по циклу – практикуют 7% сексуально активных девушек; знания о низкой эффективности данного способа увеличиваются с возрастом с четверти до половины опрошенных независимо от начала половой жизни.
