Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, поражающим все слои населения, сохраняющим устойчивую тенденцию к росту заболеваемости и являющимся существенным бременем для здравоохранения многих стран мира [1, 3]. Распространенность в России составляет 20% среди женщин, 10% среди мужчин, около 5% среди детского населения [1].
ЖКБ занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы и, как правило, диагностируется на стадии сформировавшихся конкрементов. Для ЖКБ характерна высокая оперативная активность, по частоте операций на органах брюшной полости холецистэктомия вышла на первое место в мире, оставив позади аппендэктомию [1, 4].
В настоящее время ЖКБ определяют как многофакторное многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках [1, 3, 4]. Исходя из определения, патогенез ЖКБ многофакторный и необходимым условием для формирования конкремента служит одномоментное наличие трех основополагающих факторов:
- перенасыщение желчи холестерином;
- наличие центра нуклеации;
- снижение сократительной функции желчного пузыря.
В последней классификации ЖКБ выделена начальная, или предкаменная, стадия ЖКБ. На этой стадии, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), изменения могут быть в виде густой и неоднородной желчи или в виде различных вариантов билиарного сладжа (БС) [2].
Билиарный сладж как предкаменная стадия холелитиаза
По сути, термином «билиарный сладж» (от лат. biliaris – желчный и англ. sludge – грязь, тина, ил, взвесь) обозначают любую неоднородность желчи при эхографическом исследовании [1, 5]. БС представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция, образующееся в желчном пузыре. Следует отметить, что отношение к БС неоднозначное, в литературе дискутируется вопрос: всегда ли БС является предстадией желчных камней? По данным наших исследований, при естественном течении БС в 30–60% случаев происходит его персистенция с исчезновением и появлением вновь, полное исчезновение в 18–70% и образование камней в 8 до 20% [5].
Однако, по данным исследования, выполненного в 2016 г. О.Н. Минушкиным и Е.В. Новоженовой, исчезновение БС выявлено в 12,5% случаев, отсутствие положительной динамики в 37,5% и в 47,5% случаев – формирование камней, что, возможно, связано с более высокими разрешающими возможностями современной ультразвуковой техники [6].
Таким образом, в настоящее время выделяют следующие стадии БС:
- взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ);
- эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС);
- замазкообразная желчь (ЗЖ).
Наиболее часто выявляют первый вариант БС, второй и третий обнаруживают в 10,0–12,0%. По данным исследований, проведенных в 2016 г., ВГЧ выявлялась в 58,6%, ЭЖС – в 18,3% и ЗЖ – в 23,1% [6]. Полученная разница, возможно, обусловлена более малой выборкой больных в последнем исследовании. Подобное деление предполагает не только различные пути развития билиарного литогенеза, но и различные терапевтические подходы.
БС, несомненно, имеет большое клиническое значение, т.к. может стать источником камнеобразования у 5–20% (41%) пациентов за 1–3-летний период. При содержании микролитов может свободно проходить по протоковой системе и стать причиной «необъяснимых» болей в правом подреберье у 83% больных, привести к развитию стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита. БС является наиболее частой причиной билиарного панкреатита, частота его выявления составляет от 33 до 90%, реже может вызвать развитие острого холецистита, холангита, отключение желчного пузыря (особенно при наличии ЗЖ) [7].
Роль функциональных билиарных расстройств в процессе литогенеза
Как уже сказано выше, нарушение моторики билиарного тракта, или билиарные дисфункции, – одно из патогенетических составляющих литогенеза. Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей [8, 9]. Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта, по оценкам как зарубежных, так и отечественных исследователей, колеблется от 12 до 58% [8, 10, 11]. При этом среди женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди мужчин. С клинической точки зрения функциональные нарушения билиарного тракта представляют особый интерес, т.к. способствуют формированию и прогрессированию ряда заболеваний органов пищеварения.
Клиническое значение билиарных дисфункций:
- формирование симптомов билиарной диспепсии;
- патогенетическое звено в билиарном литогенезе;
- патогенетическое звено билиарного панкреатита [1, 2, 8, 11].
Как уже упоминалось, нарушение моторики билиарного тракта служит причиной абдоминальных болей и эффект от спазмолитиков не всегда выражен ввиду неселективности их действия. По данным Римского консенсуса-IV (2016), критерии функционального расстройства желчного пузыря включают наличие билиарной боли при сохраненном желчном пузыре и отсутствии конкрементов, а также другой органической патологии. Частота данного расстройства составляет до 20% во взрослой популяции и до 50% у детей.
Таким образом, билиарные дисфункции – один из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза, особенно на его начальных стадиях. Поэтому выявление БС в желчном пузыре считается одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта [1, 8]. В связи с этим своевременная диагностика билиарной дисфункции является важной клинической задачей для терапевта и гастроэнтеролога [8].
Резюмируя все вышесказанное, к наиболее перспективным направлениям в изучении проблемы холелитиаза относятся диагностика и лечение заболевания на начальной, предкаменной, стадии.
Тактика лечения функциональных билиарных расстройств и БС
Широко известно, что при неэффективности желчегонной терапии в лечении БС применяют препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), изменяющие «химический» состав желчи [1, 2]. Препараты УДХК являются базисными не только для профилактики, но и для лечения БС. Одно из свойств УДХК – способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления его синтеза в печени и снижения секреции в желчь. УДХК повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы, уменьшает литогенный индекс желчи. Эффективность препаратов УДХК для пациентов с БС доказана во многих исследованиях и не вызывает сомнений [5]. Однако у части пациентов с БС на фоне лечения препаратами УДХК сохраняются симптомы билиарной диспепсии. Вероятно, данный факт может быть связан с моторными нарушениями билиарного тракта, которые не купируются приемом препаратов УДХК.
Логично предположить, что добавление к урсотерапии препарата, оказывающего селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат и влияющего на моторную функцию желчных путей, позволит купировать болевой синдром и достичь лучших результатов лечения, что сопровождается улучшением самочувствия и повышением качества жизни больных.
Препаратом, используемым в лечении моторных нарушений желчных путей, является гимекромон (Одестон, АО «Адамед Фарма», Польша), сочетанным холеретическим и спазмолитическим действием. В Европе препарат зарегистрирован для лечения дисфункции желчных путей и в ряде исследований продемонстрировал высокий уровень эффективности и безопасности. Проведенные исследовании показали способность гимекромона купировать билиарую боль (за счет спазмолитического действия на сфинктер Одди), диспепсические расстройства, увеличивать холерез [12, 13]. Спазмолитическое действие гимекромона можно объяснить прямым миотропным влиянием на гладкую мускулатуру, свойственному кумариновым производным. Действие гимекромона реализуется только на уровне желчных путей, абсорбция в системный кровоток не превышает 3%, что во многом объясняет высокую селективность действия на сфинктер Одди [12, 13].
Очень важен следующий факт: препарат не стимулирует сократительную функцию желчного пузыря и его применение возможно при наличии камней в желчном пузыре. Гимекромон рекомендован Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 2015 г. как препарат для лечения дисфункции сфинктера Одди, ЖКБ и холестероза желчного пузыря [14].
Методы
В 2016 г. в Московском клиническом центре им А.С. Логинова выполнено сравнительное исследование эффективности монотерапии УДХК (Урсофальк) и комбинации УДХК с гимекромоном (Одестон) для пациентов с БС 2-й стадии в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков [15].
Целью исследования было оценить клинические преимущества сочетанной терапии УДХК со спазмолитиком у пациентов с БС 2-й стадии.
Обследованы 60 пациентов с БС 2-й стадии, рандомизированных в 2 группы. Первая (30 пациентов) получала монотерапию УДХК, 2-я (30 пациентов) – сочетанную терапию УДХК в дозе 12–15 мг/кг/сут с Одестоном (производство АО «Адамед Фарма», Польша) по 200 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель. Через 4 недели проведена клиническая и эхографическая оценка проводимой терапии.
Результаты
Было установлено более выраженное уменьшение болевого синдрома в правом подреберье у больных, принимавших сочетанную терапию, по сравнению с группой больных, получавших монотерапию. При изучении сократительной функции желчного пузыря достоверного изменения в обеих группах выявлено не было, что свидетельствует о высоком уровне безопасности Одестона (гимекромона) для пациентов с ЖКБ.
По данным эхографического обследования, переход 2-й стадии БС в 1-ю в 1-й группе наблюдался в 42,8%, во 2-й – в 51,7% случаев. Улучшение содержимого желчного пузыря (снижение количества и размера сгустков и взвеси), по данным УЗИ, в 1-й группе (УДХК) наблюдалось в 52%, во 2-й (УДХК+Одестон) – в 64% случаев.
Таким образом, данные проведенного исследования показывают бóльшую эффективность применения УДХК с Одестоном (гимекромоном) для пациентов с БС 2-й стадии.
Заключение
Функциональное билиарное расстройство – одно из основных патогенетических звеньев камнеобразования. В связи с этим ранняя диагностика и лечение функционального билиарного расстройства и БС имеют большое клиническое и профилактическое значение из-за возможности прогрессирования заболевания с трансформацией БС в ЖКБ.
Добавление к урсотерапии Одестона (гимекромона), оказывающего селективное спазмолитическое действие на сфинктерный аппарат и влияющего на моторную функцию желчных путей, позволяет не только купировать болевой синдром и симптомы билиарной диспепсии, но и улучшить реологические свойства желчи, повысить эффективность лечения БС, улучшать самочувствие больного, что несомненно приведет к повышению качества жизни.
