Боль при глотании, иногда иррадиирущая в уши, дискомфорт, ощущение першения, сухость в глотке — самые распространенные жалобы при обращении к оториноларингологам и врачам-интернистам. Совокупность перечисленных симптомов характерна для острых воспалительных заболеваний глотки — острого фарингита (ОФ) и острого тонзиллита (ангины), заболеваемость которыми в холодное и теплое время года различается несущественно.
По причине развития ОФ принято подразделять на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [1]. Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при острой респираторной вирусной инфекции. Известно, что примерно 70 % фарингитов вызывают вирусы, среди которых отмечают рино-, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Считается, что среди бактериальных возбудителей ОФ ведущая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА): 15-30 % случаев заболеваний среди детей и 5-17 % - среди взрослых; относительно редко (< 5 %) ОФ могут вызывать стрептококки групп C и G [2]. В 90 % случаев бактериальная флора задней стенки глотки представлена ассоциациями из 2-3 видов микробов [3].
Выраженный болевой синдром при ОФ объясняется богатством иннервации глотки [4]. Глотка получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечноглоточной фасцией. Это сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв - ветвь вагуса. Богатство нервных связей объясняет возможность иррадиации боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т.д. [5].
Лекарственные препараты, используемые для местного лечения фарингита, можно условно разделить на шесть групп: местные антибиотики, антисептики, местные антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные препараты, гомеопатические средства [3]. Неосложненный фарингит обычно не требует системного применения антибиотиков [6]. В настоящее время в мировой оториноларингологии имеется тенденция к использованию топических препаратов для купирования воспалительных заболеваний. Это обусловлено ростом аллергизации населения большинства стран, высоким процентом побочных действий системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении воспалительных заболеваний глотки [7]. Острый тонзиллит (ангина) - острое воспаление одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего - небных миндалин. Следует отметить, что воспалительный процесс нередко захватывает практически всю слизистую оболочку глотки, что дает основания расценивать заболевание как тонзиллофарингит (термин, наиболее часто встречающийся в зарубежной литературе). Основной жалобой бывает болезненность при проглатывании пищи и слюны (в отличие от фарингита, при котором наибольшая болезненность возникает при “пустой глотке” — при проглатывании слюны).
Клиническая классификация острых тонзиллитов (по И.Б. Солдатову):
1. Первичные тонзиллиты:
- катаральная ангина;
- лакунарная ангина;
- фолликулярная ангина;
- язвенно-пленочная ангина.
2. Вторичные тонзиллиты:
- при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
- при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарнотоксической алейкии.
Общее состояние при катаральной ангине, как правило, удовлетворительное, заболевание длится 6—7 дней, температура тела в пределах субфебрильных цифр, миндалины отечные и гиперемированные.
При лакунарной ангине в лакунах гиперемированных и увеличенных миндалин появляются налеты белого или желтого цвета, покрывающие видимую часть миндалин, не выходя за их границы. Налет легко снимается шпателем, не оставляя кровоточивости на поверхности миндалин. При фолликулярной ангине слизистая оболочка миндалин покрыта возвышающимися бело-желтыми круглыми точками. Регионарные лимфатические узлы как при лакунарной, так и при фолликулярной формах острого тонзиллита увеличиваются, их пальпация болезненна для пациента.
Особое внимание во всем мире уделяется выявлению БГСА, что обусловлено риском развития довольно тяжелых осложнений (постстрептококкового гломерулонефрита, ревматических пороков сердца). Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов при первичном осмотре пациента применяются шкала МакАйзека [8] и экспресс-тесты, позволяющие за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95-99 % [9-11] определить наличие БГСА-тонзиллита. Предпочтительно использовать метод экспресс-диагностики (например, с помощью теста OSOM Ultra Strep A Test) с дублирующим микробиологическим исследованием материала либо метод двух последовательных экспресс-тестов [12]. Решающее значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют классические методы микробиологической диагностики, которые следует проводить во всех случаях острого тонзиллита.
Флегмонозная ангина - паратонзиллит - острое воспаление паратонзиллярной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса с небных миндалин при неадекватном лечении ангины и снижении иммунитета. Характеризуется наличием воспалительной инфильтрации паратонзиллярных тканей. Может быть одно- и двусторонним. Выделяют задний паратонзиллит (локализуется между небной миндалиной и небно-глоточной дужкой, иногда - в самой дужке), нижний (локализуется у нижнего полюса небной миндалины), передний (локализуется между верхним полюсом небной миндалины и небно-язычной дужкой) и наружный, возникающий наиболее редко (локализуется кнаружи от небной миндалины). Наиболее частой является передне-верхняя локализация паратонзиллита (70-75 % от общего числа случаев паратонзиллита), протекающего более благоприятно по сравнению с другими локализациями процесса.
Клиническая картина характеризуется повторным после перенесенной ангины подъемом температуры тела, выраженным интоксикационным синдромом, интенсивными болями в глотке, иррадиирущими в ухо и зубы, тризмом жевательной мускулатуры и невнятностью речи. При одностороннем паратонзиллите голова пациента наклонена в больную сторону. Гематологические изменения носят воспалительный характер (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Фарингоскопия: локальная гиперемия слизистой оболочки глотки и небных дужек, отек, смещение небной миндалины к средней линии, асимметрия зева.
Среди бактериальных возбудителей наибольшее распространение (более 70 % случаев) имеет БГСА, реже - стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae(дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [13]. Для подавляющего числа больных паратонзиллитом возбудителем являются и различные виды анаэробов, чаще - в различных сочетаниях [14]. Источником инфекции являются больные и реже - бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте.
В отечно-инфильтративной стадии паратонзиллита сохраняется возможность абортивного течения патологического процесса. Такой вариант, по мнению большинства авторов [14], дает возможность применять вначале только современные высокоэффективные антибактериальные препараты и лишь при неэффективности в течение первых суток переходить к хирургическому лечению. Нередки случаи стремительного, в течение несколько часов, абсцедирования, сопровождающегося значительной интоксикацией, выраженной гипертермией, тризмом жевательной мускулатуры. В этом случае хирургическая тактика на фоне антибактериальной терапии не вызывает сомнений.
Антибактериальная терапия при паратонзиллите имеет следующие цели:
- эрадикация основного возбудителя;
- снижение выраженности симптомов болезни и ее продолжительности;
- снижение риска развития ревматической лихорадки;
- профилактика распространения инфекции.
К выбору системного антибактериального препарата следует подходить со всей серьезностью, т. к. необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями [15]. Ошибками при терапии паратонзиллита являются пренебрежение микробиологическим исследованием; необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии; назначение сульфаниламидных препаратов (в т. ч. сублингвально), Ко-тримоксазола, тетрациклина, фузидовой кислоты, резистентность к которым в России превышает 60 %; сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении [16].
Антибактериальная терапия чаще бывает начата до получения результатов бактериологического исследования на основании эпидемиологических и клинических данных. А поскольку, как было отмечено ранее, в этиологии паратонзиллитов велико значение анаэробов, при консервативном лечении данной группы больных необходимо применять антибиотики широкого спектра, способные воздействовать и на анаэробные возбудители [14]. Как правило, в данной ситуации подавляющее большинство специалистов назначают β-лактамные антибиотики, однако более чем у 10 % пациентов встречается непереносимость β-лактамов в виде аллергических реакций. В этом случае следует применять макролиды [16].
При ОФ и в дополнение к антибактериальной терапии при острых тонзиллитах оптимальным является назначение “местных” лекарственных препаратов, не только обладающих антисептическим эффектом, но и способных быстро купировать болевой синдром. Одним из таких средств является Тантум® Верде (“Азиенде Кимике Риуните Анжелини Франческо А.К.Р.А.Ф. С.п.А.”, Италия/“Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco А.С.R.А.F. S.p.A.”, Italy). Действующим веществом Тантум® Верде является бензидамин — хорошо изученное нестероидное противовоспалительное средство, принадлежащее к группе индазолов. Бензидамин был синтезирован в лабораториях Анжелини (Италия) в 1960-х годах. Тантум® Верде обладает обезболивающим, противовоспалительным и антисептическим действием против широкого спектра микроорганизмов. Противовоспалительное действие препарата достигается за счет блокирования циклооксигеназы и синтеза простагландинов, а обезболивающее обусловлено стабилизацией клеточных мембран нервных окончаний. Бензидамин не принадлежит к классу кислот и благодаря более высокому показателю pH быстрее проникает в охваченные воспалением ткани. В результате местное анальгезирующее действие препарата начинает проявляться уже через 10 секунд после применения и длится более 1,5 часов. Наиболее удобным в применении представляется Тантум® Верде спрей - бесцветная прозрачная жидкость с запахом мяты. Одна доза в своем составе содержит 255 мкг бензидамина гидрохлорида. Взрослым Тантум® Верде спрей назначают по 4-8 доз каждые 1,5-3,0 часа.
Проведен ретроспективный (за 2010-2011 гг.) анализ эффективности купирования болевого синдрома для 37 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 46 лет с ОФ (n = 36) и паратонзиллитом (n = 1), использовавших Тантум® Верде спрей. Всем пациентам при первичном обращении был выполнен экспресс-стрептотест, давший отрицательный результат. При фарингоскопии у пациентов выявлялись местные признаки острого воспаления: слизистая оболочка глотки (включая небные миндалины) была гиперемирована, на слизистой оболочке глотки слизистые или слизисто-гнойные налеты, на задней стенке глотки выступающие в виде зерен отдельные фолликулы, отечность язычка. У пациента 23 лет с паратонзиллитом отмечены усиление болевых ощущений при открывании рта, легкая асимметрия мягкого неба, ограниченная гиперемия и инфильтрация мягких тканей в верхних отделах паратонзиллярной клетчатки справа. Пациенту с паратонзиллитом был назначен аминогликозидный антибактериальный препарат. Все пациенты получали Тантум® Верде спрей по 6 доз каждые 1,5—3,0 часа. Повторный осмотр проводился на 5-й день, а пациента с паратонзиллитом осматривали на 5-й и 10-й дни от начала лечения. Подавляющее большинство (31 из 36) пациентов с ОФ сочли достаточным 3-дневный курс лечения Тантум® Верде спреем, отметив хорошее, достаточное и быстрое (в течение ближайшей минуты после приема препарата) купирование болевого синдрома. Пять пациентов с ОФ провели назначенный им 5-дневный курс лечения полностью, оценив эффективность купирования болевого синдрома при применении Тантум® Верде спрея как хорошее, достаточное и быстрое (в течение ближайшей минуты после приема препарата). Повторная фарингоскопическая картина у всех 36 пациентов, обратившихся по поводу ОФ, соответствовала нормативной. Пациент с паратонзиллитом получал Тантум® Верде спрей в течение 7 дней, что определялось необходимостью более продолжительного использования препарата, в первую очередь как противовоспалительного и противоотечного средства. Пациент с паратонзиллитом оценил купирование болевого синдрома при применении Тантум® Верде спрея как удовлетворительное и быстрое (в течение ближайших 1—2 минут после приема препарата) в первые 2 дня лечения и как хорошее, достаточное и быстрое (в течение ближайшей минуты после приема препарата) в последующие дни. Фарингоскопическая картина у пациента, перенесшего паратонзиллит, при осмотре на 10-й день от начала лечения нормализовалась.
Нежелательных явлений ни у одного из пациентов зарегистрировано не было.
Таким образом, Тантум® Верде спрей можно считать оптимальным препаратом для монотерапии ОФ, поскольку он обладает не только хорошим обезболивающим, но и противовоспалительным, а также противоотечным эффектами. Кроме того, у пациентов с острым тонзиллитом, в т. ч. осложненным паратонзиллитом, Тантум® Верде спрей в сочетании с базовым лечением может использоваться для купирования боли в глотке.
