Введение
Острый фарингит (ОФ) – это воспаление слизистой оболочки глотки, которое имеет тенденцию к распространению, поражая все три отдела глотки: нососглотку, ротоглотку и гортаноглотку, а в отсутствие лечения – соседствующие с глоткой отделы верхних дыхательных путей [1–4]. Симптомы фарингита – это першение, сухость, жжение в горле, сухой кашель, дискомфорт, увеличение шейных лимфоузлов, повышение температуры тела, ощущение резкой боли при глотании, наиболее сильно выраженные при т.н. пустом глотке (при проглатывании слюны). При вовлечении в процесс небной занавески может появляться ощущение инородного тела в глотке. Иногда фарингит сопровождается жалобами на «постназальное» затекание слизи, что заставляет пациента делать частые болезненные глотательные движения. Общее состояние пациента чаще не нарушено либо страдает мало. Температура тела нормальная, но может быть субфебрильной. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки, мягкого неба, небных миндалин и дужек гиперемирована, покрыта на ограниченных участках слизисто-гнойным налетом. На задней стенке глотки выступают увеличенные лимфоидные фолликулы в виде ярко-красных зерен [5]. Заболевание нередко сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, коронавирусная инфекция, различные острые общие инфекционные заболевания). ОФ встречается во всех возрастных группах, но чаще у лиц молодого трудоспособного возраста [6]. Городское население болеет ОФ чаще, в связи с чем очевидна социально-экономическая значимость проблемы.
По причине развития ОФ принято подразделять на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (инородное тело глотки, хирургическое вмешательство) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [7]. Местное или общее переохлаждение, непосредственное воздействие на слизистую оболочку ротоглотки таких раздражителей, как курение, алкоголь, горячая и холодная пища, запыленный, загазованный воздух, ротовое дыхание, особенно в холодное время года могут провоцировать возникновение ОФ. Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при острых респираторных вирусных инфекциях [8]. Известно, что 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают рино-, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа [9]. Наиболее типичными возбудителями ОФ являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет и теперь риновирусы ответственны более чем за 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Принято считать, что среди бактериальных возбудителей острого фарингита ведущая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А: 15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% случаев у взрослых. Относительно редко (<5%) фарингит могут вызывать стрептококки групп C и G [8, 10]. В 90% случаев бактериальная флора слизистой оболочки задней стенки глотки представлена 2–3 микробными ассоциациями [11]. Основная цель лечения ОФ – купирование неприятных субъективных ощущений в глотке и уменьшение в ней воспалительно-инфильтративных изменений.
На сегодняшний день тенденции применения антибактериальных препаратов при респираторных заболеваниях в мире имеют разноречивый характер, однако общий тренд в том, что практически в каждой стране разработан план надзора за необходимостью и целесообразностью применения антибиотиков при лечении ОФ. Это в первую очередь связано с возрастающей резистентностью этих препаратов к бактериальной флоре [12].
С 1950-х гг. отмечены первые случаи устойчивости флоры к антибиотикам. На сегодняшний день антибиотикорезистентность считается одной из наиболее актуальных и дискутабельных проблем в оториноларингологии. Данному факту имеются объективные причины: систематическое применение воспроизведенных (неоригинальных) антибактериальных препаратов при малом уровне производства антибиотиков с новыми формулами и новыми механизмами действия, высокий процент случаев самолечения пациентов с бесконтрольным несистемным применением антибактериальных препаратов как местного, так и системного действия, снижение иммунного статуса и множество иных причин. По данным многоцентровых исследований, проведенных в начале нового столетия в нашей стране, в том или ином проценте случаев имеет место высокая резистентность клинических штаммов. При выборе медикаментозных средств большое значение должно отводиться степени эффективности того или иного рекомендуемого препарата, а также его безопасности.
В настоящее время имеются тенденция к активному применению различных вариантов местного лечения и уход от стандартов системной антибиотикотерапии [13]. К примеру, опрос, проведенный среди бельгийских врачей, показал, что в целом при ОРВИ и фарингите к назначению антибиотиков прибегают не более 36% врачей [15]. Неосложненный фарингит, как правило, не требует системного назначения антибиотиков. Поскольку фарингиты чаще развиваются на фоне вирусной инфекции, антибактериальные препараты могут оказаться неэффективными [21–23]. Также вышеназванные препараты, как правило, не обладают противовоспалительным и жаропонижающим действиями [24]. Еще более существенно следующее: уничтожая и патогенную, и непатогенную микрофлору ротоглотки, они снижают иммунологический статус больного, учащают число рецидивов воспалительных заболеваний глотки, способствуют развитию аллергических реакций, появлению резистентных штаммов, дисбактериоза полости рта, ротоглотки и кишечника. Причем тяжесть побочных эффектов нерациональной антибиотикотерапии может превосходить тяжесть заболеваний глотки, для лечения которого она назначается [25]. По данным ВОЗ, около 10% госпитализаций связано с нерациональным применением лекарственных средств. Иногда некорректное назначение и применение лекарственных препаратов могут стать причиной тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. В этих условиях роль фармацевтической помощи, оказываемой провизором (фармацевтом) при ответственном самолечении, только возрастает [19]. Безопасное и эффективное использование безрецептурных лекарственных средств (к ним относятся все антисептические средства) возможно только при условии получения пациентом понятной и доступной информации о данных лекарственных препаратах [20]. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может проводиться и в виде монотерапии [14]. Целью местной противомикробной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и воспалительных явлений в полости рта и горла, как следствие – повышение качества жизни пациента [16, 17]. Однако местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при заболеваниях, вызванных бактериальными агентами [18].
Формы выпуска препаратов местного действия весьма разнообразны: растворы для полоскания, спреи и аэрозоли, таблетки для рассасывания. При использовании лекарственных форм в виде спрея часть лекарства проглатывается, происходит наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки, оно быстро вымывается слюной, его активные компоненты из-за недостатков формы выпуска не могут действовать на труднодоступные участки слизистой оболочки полости рта и глотки. У лекарственных средств в виде раствора для полосканий – наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки и самая небольшая по времени среди всех форм выпуска продолжительность действия активных компонентов. Таблетки для рассасывания действуют сразу после начала применения. Такие лекарственные формы в отличие от других форм выпуска позволяют действующему веществу эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая даже труднодоступные участки. У таблеток для рассасывания самая большая по времени продолжительность действия активных компонентов среди всех форм выпуска [26, 27].
Любое воспаление, как известно, связано с гиперфункцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ-2. Ее активность лучше всего подавляется действием нестероидных противовоспалительных препаратов [28–30]. Поэтому их применение для лечения острых и обострений хронических заболеваний глотки патогенетически обосновано. С учетом вышеизложенного становится очевидной необходимость поиска эффективного, безопасного и доступного средства для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями глотки.
Цель исследования: улучшить результаты местного лечения пациентов с воспалительными процессами в глотке. Задачи нашего исследования: 1) оценка эффективности применения лекарственного препарата местного действия Стрепсилс® Интенсив (Флурбипрофен, Reckitt Benckiser, Великобритания) в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями глотки; 2) проведение сравнительной характеристики использования препарата Стрепсилс® Интенсив с традиционным способом местного лечения ОФ.
Материал и методы
В нашем исследовании проводилась сравнительная оценка эффективности применения препатата Стрепсилс® Интенсив и местного применения 0,05%-ного водного раствора хлоргексидина биглюконата пациентами с воспалительными заболеваниями глотки. В исследовании приняли участие 50 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту в исследуемых группах было сопоставимым. В исследовании преобладали женщины (68% женщин и 38% мужчин); их средний возраст составил 42,4±9,6 года. Примерно 2/3 (65%) пациентов к началу исследования отмечали выраженное воспаление в глотке, 22% пациентов – умеренное. Это были пациенты с заболеваниями слизистой оболочки глотки (острый и хронический фарингит). Пациенты имели жалобы на боли, ощущение саднения, сухости и першения в глотке; усиление боли при проглатывании слюны. У всех пациентов отмечались местные признаки заболевания: гиперемия, отек слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие гипертрофированных гранул на задней стенке глотки, увеличение боковых валиков глотки. В исследование включались пациенты с длительность заболевания не более суток (от начала заболевания или обострения хронического процесса).
В исследования не включались пациенты с болями в горле, возникшими в результате травмы, ожогов; пациенты, которые лечились незадолго до обращения за медицинской помощью любыми системными или местными антибактериальными препаратами, системными и местными нестероидными противовоспалительными средствами. Также критериями исключения были беременность и лактация; наличие сахарного диабета, аллергического анамнеза, участие в другом клиническом исследовании.
Длительность исследования составила 10 дней, продолжительность этапа лечения (период приема исследуемых препаратов) – 5 суток, период последующего наблюдения – 3 дня. Исследование проходило за 4 визита: 1-й визит – рандомизация, 2-й – через 2±1 день, 3-й – через 3±1 день (окончание приема препарата), 4-й – через 3±1 день (окончание периода наблюдения за пациентом). Оценку эффективности терапии проводили по субъективным и объективным критериям.
Во время каждого визита выявляли жалобы пациентов (ощущение саднения, сухости, першения в глотке, боль в горле в покое, а также при проглатывании слюны и при приеме пищи). Болевые ощущения пациенты оценивали по визуально-аналоговой шкале боли от 0 до 10, где 0 – нет боли, 10 – невыносимая боль.
При фарингоскопии оценивались местные признаки острого воспаления глотки (гиперемия слизистой оболочки глотки, осмотр небных миндалин, наличие или отсутствие налетов на слизистой оболочке глотки, отечность язычка). Все симптомы оценивали по 4-балльной шкале, где 1 балл – отсутствие симптомов; 2 балла – слабая выраженность симптомов; 3 балла – умеренная выраженность симптомов; 4 балла – сильная выраженность симптомов. Окончательную оценку эффективности терапии проводили по результатам 4-го визита.
Для каждого пациента был выбран один из результатов терапии:
- выздоровление – исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания (отсутствие клинических симптомов интоксикации, температура тела <37,0°С); улучшение – улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов заболевания, отмеченных перед началом исследования;
- отсутствие эффекта – отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния;
- рецидив – улучшение или исчезновение исходных симптомов на фоне лечения с последующим их ухудшением или повторным появлением в течение 3 дней последующего наблюдения по окончании терапии;
- невозможность оценки – лечение препаратом прекращено вследствие развития аллергической реакции или других побочных эффектов, а также прогрессирования другого воспалительного процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
Пациенты были разделены на 2 группы по 25 человек.
В 1-й группе (основной) пациенты для местного лечения получали препарат Стрепсилс® Интенсив. Пациентам рекомендовали рассасывать таблетки в полости рта до полного растворения. Также обращали их внимание на то, что при рассасывании необходимо перемещать таблетку по всей полости рта во избежание повреждения слизистой оболочки в месте рассасывания. Кратность приема не превышала 5 таб-леток в течение 24 часов.
Во 2-й группе (группа сравнения) для местного лечения к пациентам применялось полоскание горла 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата (ОАО «Самармедпром», РФ) в дозировке 10 мл 5 раз в сутки в течение 24 часов.
Результаты и их обсуждение
Пациенты 1-й группы (получавшие Стрепсилс® Интенсив) – 1-й визит. При фарингоскопии у 23 (92%) пациентов по 10-балльной шкале отмечены гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (4 балла), у 2 (8%) –выявлено увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки (3 балла; средний показатель – 0,49±0,05 балла). Болевые ощущения пациентами отмечены по 10-балльной шкале: 18 (72%) пациентов – сильные (7–9 баллов), 5 (20%) – неинтенсивные боли (4–6 баллов), 2 (10%) пациента свои болевые ощущения оценили как незначительные (1–3 балла). Через 15 минут после приема 1-й таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив отмечено выраженное улучшение, на что указывает снижение общего уровня дискомфорта в глотке.
2-й визит. При фарингоскопии у 3 (12%) пациентов сохранялись при фарингоскопии выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (4 балла), у 18 (72%) отмечена умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (2 балла), у 4 (16%) пациентов гранулы на задней стенке глотки и боковых валиков глотки уменьшились, что было расценено в 1 балл (средний показатель – 0,17±0,05 балла). При опросе все пациенты отмечали, что после приема 1-й таблетки Стрепсилс® Интенсив средний уровень дискомфорта в глотке снижался и достигал стабильного уровня через 30 минут. Через 90 минут дискомфорт в глотке уменьшался от среднетяжелого до слабого или среднего уровня. При опросе пациенты отметили следующее: уровень боли по баллам ВАШ у 9 (36%) пациентов составил 1–3; у 6 (24%) – 4–6 баллов, у 10 (40%) – без значительных изменений в глотке (уровень ВАШ – 7–9 баллов).
3-й визит. При фарингоскопии у 16 (64%) пациентов слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, не отечна (1 балл). У 6 (24%) пациентов сохранялась умеренная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки (3 балла). У 2 (8%) пациентов с обострением хронического гипертрофического фарингита значительно уменьшились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки (2 балла; средний показатель – 0,12±0,05 балла). Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 20 (80%) пациентов оценили боли в горле как незначительные (1–3 балла), 4 (16%) вовсе не испытывали никаких жалоб со стороны глотки. Один пациент выбыл из исследования.
4-й визит (оценка общего результата эффективности лечения): симптомы воспаления в глотке при фарингоскопии и дискомфорт в голе отсутствовали у 100% пациентов (средний показатель – 0,1±0,05 балла).
Пациенты группы сравнения: 1-й визит. При фарингоскопии по 4-балльной шкале у 20 (80%) пациентов отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла), у 5 (16%) выявлено увеличение гранул на задней стенке и боковых валиков глотки (2 балла; средний показатель – 0,35±0,05 балла). Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: у 17 (68%) – сильные (7–9 баллов), у 5 (20%) – неинтенсивные (4–6 баллов). Три (12%) пациента оценили свои болевые ощущения как неинтенсивные (1–2 балла).
2-й визит. При фарингоскопии по 4-балльной шкале у 18 (80%) пациентов отмечены выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла), у 4 (16%) выявлено увеличение гранул на задней стенке глотки и ее боковых валиков (2 балла), у 3 (12 %) пациентов воспалительные изменения были оценены в 1 балл (средний показатель – 0,27±0,05 балла). При опросе пациенты отметили следующее: у 3 пациентов уменьшилась боль в глотке, уровень по баллам ВАШ суммарно у 6 (24%) пациентов составил 1–3 балла; у 2 (8%) – уровень боли сохранился в пределах 4–6 баллов, у 17 (68%) – без значительных изменений в глотке (уровень ВАШ – 7–9 баллов).
3-й визит. При фарингоскопии у 8 (32%) пациентов сохранялась выраженная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки (3 балла), у 2 (8%) пациентов с обострением хронического гипертрофического фарингита значительно сократились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки, и еще у 3 (12%) гранулы и боковые валики глотки остались на прежнем уровне, но сохранялась отечность (2 балла). У 12 (48%) пациентов слизистая оболочка задней стенки глотки была розового цвета, умеренно отечной (1 балл; средний показатель – 0,15±0,05 баллов). Болевые ощущения: 15 (60%) пациентов отметили их как незначительные (1–2 балла), у 10 (40%) боль в горле сохранялась (4–6 баллов).
4-й визит. Объективно: выздоровление отмечено у 15 (60%) пациентов.
У 2 (8%) отмечено значительное улучшение. У 8 (32%) пациентов достоверного улучшения со стороны слизистой оболочки глотки отмечено не было (средний показатель – 0,14±0,05 балла). Субъективно: у 17 пациентов уровень боли по баллам ВАШ составил 1–3 балла, у 8 (32%) – уровень ВАШ составил 4–6 баллов. Этим пациентам предложена другая схема лечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии. Результаты оценки степени воспалительных изменений, а также данные опроса по баллам визуально-аналоговой шкалы боли приведены на рис. 1–3.
Выводы
Таким образом, применение препарата Стрепсилс® Интенсив в исследуемой группе пациентов характеризовалось более ранней регрессией воспалительно-инфильтративных изменений со стороны слизистой оболочки глотки по сравнению с группой сравнения, а также более быстрым снижением уровня болевого синдрома по баллам визуально-аналоговой шкалы боли. Применение предлагаемой схемы терапии позволяет улучшать результаты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями глотки, в связи с чем целесообразно дальнейшее изучение эффективности данного препарата для разных групп пациентов с применением более широкой выборки.
