Воспаление относится к тем феноменам, дискуссии о сущности которых на протяжении веков ведут медики, биологи и философы. Однако до сих пор нет единого представления о том, где же место воспалению в биологии, медицине и патологии, поэтому не существует пока исчерпывающего определения этого процесса.
Одни исследователи, давая определение воспаления, вообще не указывают, к какой категории биологических процессов оно относится, другие, считая воспаление приспособительной реакцией, тем не менее подчеркивают его относительную целесообразность, третьи рассматривают воспаление как патологическую реакцию, связанную с врожденным или приобретенным дефектом лейкоцитов. Существует точка зрения, согласно которой, воспаление – это лишь реакция на любое повреждение тканей [1].
В настоящее время большинство исследователей считают, что воспаление – это защитно-приспособительная гомеостатическая реакция организма. Клинические проявления этого процесса, в частности, наблюдаются в области верхних дыхательных путей при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Как правило, заболевание возникает после переохлаждения – чаще у незакаленных, ослабленных, восприимчивых к простудам людей. Существует достаточно много факторов, способствующих частому возникновению и развитию ОРВИ. К их числу можно отнести нарушения иммунитета, аллергизацию организма, нарушения обменных процессов, авитаминозы, наличие сопутствующих хронических заболеваний, неблагоприятные условия труда и быта, недостаточное и несбалансированное питание и многое другое [2].
ОРВИ – это заболевание, представленное комплексом общих и местных симптомов. К общим болезненным проявлениям относятся слабость, недомогание, головная боль, понижение работоспособности, иногда – повышение температуры тела. Местная симптоматика охватывает все отделы верхних дыхательных путей и выражается заложенностью носа, выделениями из носа – сначала слизистого, затем густого гнойного характера. Возникает боль в горле, усиливающаяся при проглатывании слюны (пустой глоток). Появляются признаки дискомфорта в горле (сухость, першение, жжение). Развивается кашель. Может возникнуть охриплость.
Таким образом, ОРВИ представляет собой воспалительную реакцию, локализованную в различных отделах верхних дыхательных путей. Зона наибольшей выраженности патологического процесса определяет клиническую картину заболевания. Так, местная симптоматика может выражаться симптомокомплексом острого фарингита, риносинусита, ларингита, трахеита и бронхита. Чаще имеет место комбинированная воспалительная реакция в нескольких отделах дыхательного тракта (ринофарингит, фаринголарингит, ларинготрахеобронхит и т. д.).
Воспалительные заболевания глотки широко распространены среди населения и составляют около 30 % всей патологии верхних дыхательных путей и уха. Они регистрируются во всех возрастных группах и обусловливают значительное количество дней нетрудоспособности [3, 4]. Доминирующие субъективные жалобы при воспалительных заболеваниях глотки, к которым относятся болезненные ощущения различной степени выраженности, могут свидетельствовать в контексте с другими жалобами больного о достаточно многих нозологических формах заболеваний, начиная от локальной патологии, к которым и относится фарингит, и заканчивая системными заболеваниями организма.
Глотка является одним из начальных отделов респираторного тракта и выполняет жизненно важные функции. Она обеспечивает проведение воздуха в легкие. Воздушная струя, проходя через глотку и контактируя с ее слизистой оболочкой, увлажняется, согревается и очищается от взвешенных посторонних частиц. Отсутствие физиологических и анатомических изменений в глотке гарантирует разделение воздушной струи и пищевого комка, обеспечивает защитную функцию благодаря рефлекторному сокращению мышц, возникновению кашля и рвоты при раздражении рецепторов слизистой оболочки инородными телами, химическими или термическими факторами. Полость глотки служит резонатором для голоса. В области мягкого неба и корня языка имеются рецепторы, участвующие в формировании вкусовой чувствительности [3, 4].
Не вызывает сомнений роль лимфаденоидного кольца глотки, входящего в состав единой иммунной системы организма и являющегося ее форпостом. Лимфоидная фарингеальная ткань играет важную роль в формировании как регионарных, так и общих защитных реакций организма. В настоящее время накоплен большой исследовательский материал о нейрогуморальных связях небных миндалин со многими структурами организма и о влиянии на их функции.
Слизистая оболочка глотки, особенно ее задней и боковых стенок, обладает богатой чувствительной иннервацией. Благодаря этому патологические процессы в фарингеальных структурах сопровождаются довольно мучительными для больного симптомами – болью, ощущениями сухости, инородного тела, дискомфортом, першением.
С учетом вышеизложенных аспектов необходимость проведения адекватного лечения острого тонзиллофарингита с целью улучшения качества жизни, сокращения числа дней нетрудоспособности и предотвращения возможных осложнений не вызывает сомнений. Предрасполагающим фактором развития заболевания часто является снижение иммунитета, в т. ч. местного, вызванное действием неблагоприятных физических и химических факторов на слизистую оболочку глотки. Однако использование системных препаратов, в первую очередь антибиотиков, при нетяжелом течении острого тонзиллофарингита, как правило, нецелесообразно, а порой и вредно. Это объясняется тем, что помимо бактериальных агентов большую роль в фарингеальной патологии играют такие этиологические факторы, как вирусы или грибы. Неоправданно широкое применение системных антибиотиков приводит к росту резистентных штаммов возбудителей [5]. Необходимо также учитывать риск возможного развития достаточно богатой палитры негативных побочных эффектов на фоне терапии системными антибиотиками.
В связи с этим местное лечение острых воспалительных патологических изменений в глотке является весьма актуальным. В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество лекарственных средств, воздействующих на слизистую оболочку глотки путем орошения, полоскания, смазывания, ингаляций и рассасывания. В состав этих лекарственных форм входят активные антисептические вещества (чаще всего производные фенола) в комбинации с успокаивающей или смягчающей основой, микроэлементами, вкусовыми добавками. Но, несмотря на такое многообразие, появление новых видов лекарственных средств местного действия всегда вызывает определенный интерес со стороны врачей и пациентов.
Острое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки, а именно острый фарингит, является достаточно распространенной медицинской проблемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это заболевание само по себе не является жизнеугрожающим состоянием, изолированно встречается крайне редко, чаще всего возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин.
В год более 7 млн пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу данного заболевания [6]. Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, ежегодно диагноз острого фарингита ставят девяти из каждых 100 человек, обратившихся к врачу. В медицинском центре Бостона (США) с 1996 по 2006 г. было зарегистрировано 78 млн посещений по поводу острого фарингита [7]. За 2006 г. острый фарингит в США имели 1,3 % амбулаторных пациентов – иными словами, на его долю пришлось около 15 млн пациентов.
Острый фарингит в 90 % случаев имеет вирусную этиологию [2–4]. Однако слизистая оболочка ротоглотки не является стерильной средой и даже в норме заселена бактериями. У пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, у часто болеющих детей возможны дисбиотические нарушения, при которых на слизистой оболочке постоянно персистирует патогенная микрофлора [8]. В какой момент патологического процесса происходит активация патогенной бактериальной флоры и этиологическим фактором становятся не просто вирусы, а вирусно-бактериальные ассоциации, определить практически невозможно. Тем не менее по этиологическому фактору острые фарингиты разделяют на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.).
Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет и теперь риновирусы ответственны более чем за 80 % случаев ОРВИ в период осенних эпидемий [2, 4]. С патогенетической точки зрения, локализуясь на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, респираторные вирусы первоначально вызывают сосудистую реакцию, которая затем переходит в катаральное воспаление – гиперемию различной интенсивности и распространенности, реже присоединяются отек, геморрагии, герпетические высыпания с выделением серозного секрета. Катаральное вирусное воспаление через 2–3 дня от момента заражения становится распространенным или диффузным. Вирусное инфицирование – как правило, первая фаза заболевания, и оно является базисным. Бактериальное воспаление развивается на его фоне локально, приводя к развитию инфекционного фарингита. Бактериальным инфекционным агентом заболевания наиболее часто становятся стрептококки, стафилококки, пневмококки и другая микрофлора, обычно обнаруживаемая в носоглотке в непатогенной форме. Эпидемиологические данные и клинические наблюдения, свидетельствующие о многообразии проявлений ОРВИ (боли в животе, рвота, поражение глаз, менингеальные симптомы, миалгии, лимфоцитоз в крови при нормальном СОЭ), дают основание считать фарингит вирусным в течение первых 2–3 дней, тогда как в последующие дни при сохранении клинической симптоматики весьма обоснован диагноз бактериального фарингита [2–4].
Из всех бактериальных агентов, которые могут быть причиной развития бактериального фарингита, на долю β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes) приходится от 5 до 15 % случаев у взрослых и от 20 до 30 % случаев у детей. Стрептококковый фарингит – это наиболее серьезная форма фарингита, поскольку стрептококковая инфекция глотки не только вызывает острое заболевание, но и может вызывать постинфекционные синдромы, такие как постстрептококковый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка. Чаще всего данная форма фарингита встречается среди детей в возрасте от 5 до 15 лет [3, 4]. В умеренном климате заболеваемость наиболее высока в зимний период и ранней весной. Экономические потери, связанные со стрептококковым фарингитом у детей в США, составляют до 0,5 млрд долл. в год, причем значительная доля расходов приходится на потери рабочего времени родителей [9].
В Испании в 2010 г. на долю бактериального фарингита, вызванного S. pyogenes, пришлось 10–20 % от всех других форм фарингита у взрослых [10]. С учетом риска развития осложнений при данной форме фарингита необходим индивидуальный подход в сочетании с клинико-лабораторной диагностикой стрептококковой инфекции, что и лежит в основе правильного клинического ведения конкретного больного.
Клиническая картина острого фарингита довольно типична. Заболевание развивается остро, больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела, на ощущение сухости, саднения, першения, сухой кашель, не приносящий облегчения. В 90 % всех первичных обращений к ЛОР-врачу по поводу острого фарингита боль в горле является ведущей жалобой [2–4]. Она характеризуется различной степенью интенсивности (от умеренной до сильной) при пустом глотке; при приеме пищи боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов.
Локализацию неприятных ощущений больные указывают на задней стенке глотки. Фарингоскопический осмотр выявляет гиперемию всех отделов: задней стенки, дужек, миндалин. Везикулезные высыпания характерны для герпетической и энтеровирусной форм фарингита. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. На задней стенке глотки часто определяется слизисто-гнойное отделяемое, налеты нехарактерны. Имеются насморк и другие катаральные явления – заложенность носа, чихание. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей – и повышенной температурой тела.
Лечение острого фарингита состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий, ингаляций и пульверизации теплых вяжущих и антибактериальных растворов. Особое значение при лечении острого фарингита придается местным антибактериальным препаратам, способным предупреждать вторичное бактериальное поражение. Не меньшее значение имеет симптоматическая терапия, направленная прежде всего на купирование болевого синдрома. Ведь именно боль (по причине особенностей иннервации) при фарингите становится доминирующей проблемой, неблагоприятно влияющей на функциональную и социальную активность пациента.
Сегодняшние представления о формировании боли основаны на таковых о существовании двух систем: ноцицептивной и антиноцицептивной. Первая из них (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (нисходящая) предназначена для контроля над болью [11].
На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это индуцирует проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга. На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации под воздействием нисходящих антиноцицептивных систем на уровне различных опиатных, адренергических, глютаматных и других рецепторов. Этот болевой импульс передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.
Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Их использование позволяет подавлять синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации [11, 12]. Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВС оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.
В связи с этим заслуживает внимания хорошо зарекомендовавший себя в последнее время топический препарат Стрепсилс Интенсив, предназначенный для лечения воспалительных заболеваний горла, оказывающий противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Действующее вещество препарата – НПВС флурбипрофен, ингибирующий фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и подавляющий образование простагландинов из арахидоновой кислоты. За счет местного применения и низкой дозировки снижается вероятность развития системных побочных эффектов, характерных для НПВС. Препарат не оказывает противомикробного действия, поэтому при лечении боли в горле, вызванной инфекционными заболеваниями, монотерапии Стрепсилсом Интенсив будет недостаточно. При местном применении входящий в состав Стрепсилса Интенсив флурбипрофен абсорбируется в системный кровоток. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение получаса. В организме флурбипрофен метаболизируется путем присоединения метильных и гидроксильных групп. Выводится преимущественно с мочой. Период полувыведения составляет 6 часов. Терапевтический эффект наступает в течение 30 минут после приема препарата Стрепсилс Интенсив и длится 2–3 часа.
Вопрос оптимальной стратегии диагностики и ведения взрослых пациентов с острым фарингитом до сих пор остается нерешенным. Так, до 73 % пациентов с указанной патологией получают антибактериальную терапию, хотя частота бактериальной этиологии инфекционного процесса (преимущественно S. pyogenes), по данным литературных источников, не превышает 10 % [13]. По данным японских исследователей, S. pyogenes был выявлен в 13,6 % случаев [14]. Но вероятность стрептококковой инфекции несомненно существует, что предполагает возможность обоснованного применения антибактериальных средств в лечении пациентов с болью в горле. При этом тактика выбора топических или системных антибактериальных препаратов строится на основании данных о наличии инфицирования β-гематолитическим стрептококком группы А, т. к. только в этом случае, как правило, показана системная антибактериальная терапия острого фарингита.
“Золотым стандартом” диагностики стрептококкового фарингита считается культуральное исследование, однако его проведение требует времени и значимо повышает затраты на ведение пациентов [14]. Одним из альтернативных методов обследования является экспресс-тест на выявление стрептококкового антигена, однако его эффективность изучена недостаточно.
Клинические критерии бактериальной этиологии фарингита: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все четыре критерия, антибактериальную терапию можно назначать эмпирически. Наличие двух или трех из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А также являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
