Боль в горле: причины и возможности устранения

Как известно, одним из наибо­лее распространенных видов ноцицептивных ощущений является боль в горле (БГ). В среднем БГ каждый взрослый человек испыты­вает примерно 2–3 раза в год [1]. Она является одним из наиболее частых поводов обращения населения в аптеч­ную сеть с целью приобретения пре­паратов, обладающих быстрым сим­птоматическим действием. В исследо­ваниях, в которых изучали причины посещений кабинетов неотложной помощи, БГ неизменно фигурировала в числе первой десятки [2].

Термин “боль в горле” в отечествен­ной медицинской литературе при­меняется как неспецифический, и используется для определения любой боли в задней части ротовой полости или ротоглотке [3]. Слизистая оболоч­ка и субмукозный слой этих анатоми­ческих областей богаты лимфоидной тканью, что обусловливает их высо­кую чувствительность к воспалению, инфекции и травме. Кроме того, глотка является частью дыхательных и пище­варительных путей. Поэтому воспале­ние в ней (фарингит) могут вызывать ингаляционные и применяемые в виде различных настоек и других жидкостей препараты, вызывающие местное раз­дражение слизистой оболочки, кото­рые больные получают для терапии дыхательной системы и ЖКТ, причем к главным симптомам возникающим в данных случаях фарингитов относится БГ [4].

Существует большое разнообразие болевых ощущений в горле: от острых, кинжальных, колющих, режущих до тупых, ноющих, давящих; от распираю­щих до пульсирующих или смешанных, с постоянным, нарастающим или сти­хающим характером [2, 3, 5]. БГ бывает одно- и двусторонней; усиливающей­ся при глотании с иррадиацией в ухо, височную область, зубы; царапающей, давящей; сочетающейся с охрипло­стью, парестезиями. Время появления БГ при глотании тоже может быть раз­ным, например только утром или вече­ром; периодически, в течение дня или нескольких дней; усиливается ночью.

Основными этиологическими фак­торами БГ являются [5]:

– инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы), причем вирусы определяют 70 % случаев БГ инфек­ционной природы (на втором месте находятся бактерии) [6];

– загрязнение воздуха и ядовитые газы, курение;

– прием горячей или раздражающей пищи/напитков;

– хронический кашель, перенапряже­ние голосовых связок или дыхание через рот;

– применение некоторых лекарствен­ных средств (например, холинобло­каторов), передозировка назальных капель или спреев;

– лечение, радиотера­пия заболеваний гортани;

– инородных предме­тов.

Наиболее часто БГ вызывают сле­дующие заболевания[11]:

I. Острые воспалительные заболевания глотки:

– неспецифические: фарингиты, ангины (герпетическая, катараль­ная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая, язычной мин­далины), осложнения ангин (пара­тонзиллит, парафарингеальный абсцесс), острые вторичные тон­зиллиты вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) или забо­леваний крови (ангина при инфек­ционном мононуклеозе, агрануло­цитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах);

– специфические: туберкулез, сифи­лис.

II. Хронические воспалительные забо­левания глотки:

– неспецифические: хронические тон­зиллит, фарингит;

– специфические: сифилис глотки, туберкулез глотки, болезнь Вегенера, грибковые поражения глотки при различных формах орофарингеаль­ного микоза.

БГ возникает и при ревматоидном поражении суставов гортани (пер­стнечерпаловидном артрите) [7]. Иррадиация боли в глотку наблюда­ется при инородных телах гортани, пищевода, воспалительных заболева­ниях гортани (воспаление надгортан­ника – эпиглоттит, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, воспаление хрящей гортани – хондроперихондрит гортани, туберкулез гортани), шило­подъязычном синдроме, соматалгиях, симпаталгиях [2].

Травмы глотки могут быть вызваны ранениями, термическими и химиче­скими ожогами, внедрениями инород­ных тел в толщу ее слизистой обо­лочки.

Инородное тело горла сопровожда­ется болевыми ощущениями при гло­тании, которые впервые могут поя­виться во время еды. Чаще всего это рыбные или осколки острых мясных костей. Клинически кость в горле про­является острой колющей или режу­щей болью при каждом глотательном движении, но острота ее может посте­пенно уменьшаться, создавая ложное впечатление некоторого благополучия. Рыбья кость чаще вызывает ощуще­ние колющей боли, а осколок мясной кости – режущую или кинжальную боль [11]. Локализация боли указывает на место проникновения кости в сли­зистую оболочку глотки.

В последнее время пациенты все чаще обращаются к ЛОР-врачу в связи с БГ, являющейся проявлением син­дрома хронической усталости. У таких больных наряду с клинической карти­ной острого фарингита наблюдаются чрезмерная утомляемость, эмоцио­нальная неустойчивость, депрессив­ные явления, головная, мышечная, суставная боль, снижение памяти и интеллекта, плохой сон, светобоязнь, лимфаденит [5].

Итак, причины развития БГ раз­нообразны. Однако более 90 % всех расстройств, приводящих к подоб­ным болям, обусловлены патологией слизистой оболочки глотки и пред­ставляют собой острый катаральный фарингит или тонзиллит, развившийся при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [8]. Более чем в половине случаев БГ связана именно с фарингитом. На втором месте как при­чина БГ стоит ангина (катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибри­нозная, флегмонозная и др.) [13].

Примерно 70 % фарингитов вызы­ваются вирусами, в т. ч. рино-, коро­навирусами, респираторным син­цитиальным вирусом, аденовируса­ми, вирусами гриппа и парагриппа. Наиболее частыми возбудителями острого фарингита являются рино­вирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стре­мительно растет и в настоящее время риновирусы ответственны более чем за 80 % случаев фарингита в период осенних эпидемий ОРВИ [4]. Всего же причиной развития фарингита могут стать более 200 вирусов, что чрезвы­чайно затрудняет проведение этиоло­гической диагностики.

Помимо вирусов поражать дыха­тельные пути способно несколько десятков видов бактерий, хламидий, микоплазм. Бактериальными инфек­ционными агентами, приводящими к развитию острого тонзиллита и фарин­гита, чаще всего являются стрепто­кокки и стафилококки. Наибольшее значение среди бактериальных воз­будителей имеет β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) [9].

В России основная нагрузка в лече­нии фарингитов, ангин и подавляю­щего большинства других ЛОР заболе­ваний, индуцирующих БГ, ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, как и для оториноларингологов, в условиях совре­менного фармацевтического рынка, перенасыщенного разнообразными лекарственными средствами, выбор оптимального препарата не всегда является легким.

Несмотря на многочисленные исследования, опровергающие данное положение, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается если не обязательным, то по крайней мере оправданным при боль­шинстве инфекционных заболеваний ЛОР-органов [10]. Так, в европейских странах врачи назначают антибакте­риальные средства 70 % больных уже при первом их обращении с жалобами на БГ как основной симптом острого катарального фарингита и тонзиллита [11]. В ряде случаев с целью экономии времени врачу легче выписать анти­биотики пациенту, настроенному на их применение, чем объяснять бесполез­ность приема системных антибактери­альных препаратов при ОРВИ.

В России проблема нерациональ­ного использования антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей осложняется и возможностью их безрецептурного приобретения паци­ентами для самолечения. Польза от применения антибиотиков при фарин­гите весьма незначительна. Согласно результатам мета-анализа, у 90 % боль­ных симптомы исчезают в течение недели независимо от приема анти­бактериальных средств [12]. При этом антибиотики могут сокращать про­должительность симптоматики фарин­гита/тонзиллита менее чем на сутки. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита лицами, получав­шими антибиотики, выше, чем у тех, кто их не принимал [13].

Наиболее оправданным при неослож­неннных фарингите и тонзиллите пред­ставляется применение местного лече­ния с использованием комбинирован­ных препаратов, содержащих анестети­ки и антисептические средства в своем составе [8]. С этой точки зрения заслужи­вает внимания топический антибакте­риальный препарат Стрепсилс (“Рекитт Бенкизер Хэлскэр”, Великобритания) [14–16]. Стрепсилс производится уже свыше 30 лет и отлично зарекомендо­вал себя, причем в практике не только оториноларингологов, но и интерни­стов, а также стоматологов всего мира, в т. ч. российских. На отечественный рынок препарат поступает с середины 1990-х гг.

Лекарственная форма Стрепсилса – таблетки для рассасывания – обеспе­чивает максимальный контакт актив­ных веществ с поверхностями полости рта и слизистой оболочки глотки во время рассасывания и при глотании слюны, приводя к облегчению сим­птомов воспаления. А. Church и соавт. [17] сравнили способность таблеток для рассасывания, спреев, полосканий доставлять действующее вещество к очагу поражения. Анализ данных сцин­тиграфии показал, что радиоактивное вещество (опыты были безопасными для пациентов) при приеме таблетки для рассасывания сохраняется во рту и горле значительно дольше, чем в случае применения спрея или поло­скания. Итак, таблетки для рассасы­вания являются идеальным носителем лекарственных веществ для терапии воспалительных поражений слизистой оболочки глотки, обеспечивающие быстрый их транспорт к очагу воспале­ния и длительное присутствие.

Стрепсилс относится к группе наиболее часто назначаемых ото­ларингологами и применяемых при самолечении лекарств [1, 12, 14]. Таблетка Стрепсилса содержит 2 антибактериальных компонента: 0,6 мг амилметакреназола и 1,2 мг 2,4-дихлорбензилалкоголя, а также средство местноанастезирующего и противоотечного действия – 10,0 мг лидокаина гидрохлорида.

Таким образом, эффект Стрепсилса основан на комплексном локальном воздействии. Он обладает противоми­кробным действием, активен в отноше­нии наиболее частых возбудителей тон­зиллофарингитов: β-гемолитического стрептококка группы А, пневмококка, гемофильной палочки, золотистого ста­филококка. Препарат снимает раздра­жение в глотке и полости рта, устраняет боль, ощущение инородного тела, пер­шения и саднения в глотке, избавляет от неприятного запаха изо рта.

Дополнительные терапевтические эффекты Стрепсилса обусловлены рациональным подбором натуральных добавок. Предложено четыре варианта таблеток: с лимоном и травами, медово­лимонные, с витамином С, ментолом и эвкалиптом. В их состав входят масло лимонное, масло розмарина, мед, масло апельсиновое сладкое, аскор­биновая кислота, левоментол, масло мяты перечной, масло анисовое, масло эвкалиптовое.

Мед содержит свыше 30 минераль­ных веществ, органические кислоты, ферменты, витамины, фитонциды. Обладает антисептическим и противо­воспалительным, а также антибактери­альным и противогрибковым действия­ми. Мята перечная содержит эфирное масло, основным компонентом кото­рого является ментол. Обладает мест­ным обезболивающим, спазмолити­ческим, антисептическим эффектами. Анис обыкновенный содержит эфир­ное масло, главный компонент которо­го – анетол. Оказывает отхаркивающее и дезинфицирующее действие. Лимон содержит эфирное масло, лимонную кислоту, флавоноиды, аскорбиновую кислоту, каротин, анетол, витами­ны Р, группы В. Из всех цитрусовых лимон имеет наиболее выраженный лечебный эффект при простудах, лихо­радочных состояниях, гиповитами­нозах. Эвкалипт содержит эфирные масла, дубильные вещества, горечи, органические кислоты, обладающие болеутоляющим, антисептическим, отхаркивающим и противомикробным действиями.

Для симптоматической терапии не менее важной, чем эффективность, является переносимость лекарств, поскольку предполагается их безре­цептурный отпуск в аптечной сети. Стрепсилс характеризуется хорошей переносимостью. Осложнения и неже­лательные побочные явления при лече­нии этим препаратом маловероятны: крайне редко встречаются аллергиче­ские реакции, которые проявляются кожными высыпаниями и гиперемией. Использование препарата Стрепсилс противопоказано детям в возрасте до 5 лет, при повышенной чувствитель­ности к его компонентам. При бере­менности и в период лактации данное лекарство использовать можно, но под контролем врача.

Клинически значимое взаимодей­ствие Стрепсилса с лекарственными средствами других групп не описано. Препарат нетоксичен, имеет низкую системную абсорбцию. Следует отме­тить, что больные сахарным диабе­том имеют возможность использовать Стрепсилс с лимоном и травами без глюкозы, а при применении других разновидностей таблеток для рассасы­вания необходимо учитывать наличие 2,6 г сахара в одной таблетке.

За три десятилетия использования Стрепсилса были проведены десятки исследований этого препарата. Среди российских исследований подробно остановимся на проведенном в 1999 г. под руководством проф. А.И. Крюкова (кафедра отоларингологии и туберкулеза РГМУ, Москва) с участием 30 паци­ентов, страдавших острым фарингитом (ОФ; n = 21) и болевыми ощущения­ми после тонзиллэктомии (n = 9) [16]. Стрепсилс назначался в виде монотера­пии в обычной дозировке до 8 таблеток в день курсом до 7 дней. Именно в этой работе была осуществлена всесторонняя оценка лечебных эффектов Стрепсилса.

В результате проведенного лечения боль полностью исчезла у 17 больных, страдавших ОФ, а у 4 пациентов интен­сивность ее значительно уменьшилась. Все больные данной группы до лече­ния отмечали парестезии в глотке (сухость, першение, покашливание, саднение) различной интенсивности: сильные – в 7 случаях, умеренные – в 9 и слабые – в 5. К концу проводимого лечения у всех пациентов неприятные ощущения полностью купировались. Обратная динамика средних показа­телей уровня болевых ощущений и фарингеального дискомфорта у дан­ного контингента больных оказалась, как подтвердил статистический ана­лиз, значительно более выраженной, чем в контрольной группе, в которой пациенты получали лечение по обыч­ной схеме. Интенсивность боли и дис­комфорта оценивалась по 10-балльной субъективной визуально-аналоговой шкале, где за 0 принимается полное отсутствие ощущений, а за уровень в 10 баллов – их максимум.

Нарушение голосообразования (дис­фония) при остром фарингите отмече­но в 6 случаях и было обусловлено присоединением катарального воспаления в гортани. В результате использования Стрепсилса дисфония сохранилась лишь у одного пациента, которому потребовалось дополнительное лече­ние в виде гортанных вливаний анти­биотиков и кортикостероида на масля­ной основе. Что касается объективной симптоматики острого воспаления среднего отдела гортани, то следует отметить, что гиперемия слизистой оболочки значительно уменьшалась к 3-му дню лечения и полностью исчезала на 5-е сутки.

БГ в послеоперационном периоде вслед за перенесенной тонзиллэкто­мией является доминирующим и, по мнению исследователей, единствен­ным симптомом, характеризующим клиническое течение этого периода. Как правило, это высокоинтенсив­ная боль, характеризующаяся значи­тельной иррадиацией. Этим больным Стрепсилс назначался для приема по обычной схеме (6–8 таблеток в день) сразу после выполнения опе­рации на протяжении 5 дней. Все 9 пациентов отметили значительное уменьшение боли уже в первые сутки после операции. К вечеру первого дня боль либо исчезала (6 человек), либо была слабой (3 человека). На 2-й день после операции боль отсутствовала у всех пациентов. Рецидивов боле­вых ощущений не возникало на про­тяжении 5 дней послеоперационного периода.

Обобщив результаты применения Стрепсилса при ОФ и в раннем после­операционном периоде после тонзил­лэктомии, авторы [16] сделали вывод, что назначение препарата в этих слу­чаях вполне адекватно и позволяет купировать объективную и субъектив­ную симптоматику бактериального и послеоперационного воспаления в глотке. Стрепсилс повышает эффек­тивность лечения, сокращает сроки течение заболевания и снижает, будучи включенным в комбинированную тера­пию, фармакологическую нагрузку на организм пациента. Дополнительным важным преимуществом для больных, которые во время ОРВИ не могут пре­кратить работу, является способность Стрепсилса воздействовать на инфек­цию в нижних отделах глотки (горта­ноглотке) и, как следствие, устранять дисфонию, вызванную воспалитель­ной реакцией в гортани.