Введение
Обсуждать тему септических осложнений в акушерстве — задача сложная и неблагодарная. Отсутствие единых классификаций, терминологии, невозможность транспонирования на акушерских пациенток закономерностей, применимых к тяжелым больным из общей лечебной сети (хирургических, соматических) вследствие иных норм гомеостаза, различные системы координат в эпидемиологических подходах в разных странах — все это до сих пор не дает возможности создать универсальные рекомендации по ведению беременных, рожениц и родильниц с септическими осложнениями и, соответственно, минимизировать материнские потери от них. Эта цель остается нерешенной как в беднейших, так и в самых благополучных странах. Острота проблемы возросла в связи с изменениями, которые принесла в мир пандемия COVID-19. Задача данной статьи - описать существующие на сегодня в разных странах подходы к разработке терминологии, определения и классификации септических акушерских состояний, поскольку от этого зависит диагностическая и лечебная тактика ведения пациенток.
Эпидемиология акушерского сепсиса и материнской смертности
Во всем мире инфекции во время беременности и в послеродовом периоде являются третьей по распространенности причиной материнской смертности (МС), составляя в ее структуре около 11% [1].
Данные бразильских ученых показывают, что послеродовой сепсис является одной из пяти основных причин МС во всем мире и составляет от 10 до 15% смертей в ее структуре [2-4]. Американские исследователи утверждают, что на послеродовые инфекции приходится 19% МС после мертворождения и 34% - после спонтанных или индуцированных абортов [5].
Если говорить об изолированном вкладе сепсиса в структуру МС, то эти показатели в мире весьма неоднородны [6]. Обусловленная инфекцией МС значимо выше в странах с низким и средним уровнями дохода (10,7%, а в Южной Азии до 13,7%) [7-9] по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (4,7%) [10-12]. Несмотря на то что материнские инфекции реже встречаются в странах HIC (high income counries), они все еще остаются там важной причиной МС [13]. Отдельные инфекции также служат значимой косвенной причиной МС (малярия, лихорадка денге, пиелонефрит, гриппоподобные заболевания и ВИЧ/СПИД) [14].
Отечественная и зарубежная статистика свидетельствует о постоянном росте уровня материнского сепсиса с летальным исходом. МС от сепсиса в 2003-2005 гг. составила 0,85 случая на 100 тыс. новорожденных, в 2006-2008 гг. - 1,13 на 100 тыс. новорожденных [15]. В России смерть рожениц и родильниц, связанная с сепсисом в структуре МС, достигает 3,6% [16]. Отчего это происходит?
Недооценка распространенности сепсиса и ее причины
Судьбоносные достижения медицины прошлого века (мытье рук, антибиотики) [13] оказали существенное влияние на снижение уровня МС инфекционного генеза; однако сепсис попрежнему служит фактором, во многом его определяющим, и истинная частота инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц остается неизвестной.
Являясь апогеем реализации инфекции, сепсис включает собственно инфекцию с реакцией организма на ее внедрение и дисфункцию органов: широкий спектр патогенов, обусловливающих сепсис, имеет множественные клинические проявления и способен вызывать жизнеугрожающие реакции в различных органах и системах [6]. Беременные и родильницы в большей степени предрасположены к развитию инфекций и сепсиса по сравнению с небеременными вследствие гестационных изменений и иммуносупрессии [7]. Сами по себе гестационные изменения (гипердинамическое кровообращение, тахикардия, гипоксия, гиперкоагуляция и прочие), тяжелая физическая нагрузка во втором периоде родов, инвазии и оперативные вмешательства в родах, а также кровопотеря могут скрывать симптомы инфекции и сепсиса [8, 17], что ведет к задержкам в его диагностике и лечении [18].
Вероятно, неточности в формулировках септических осложнений и привели к расхождениям показателей заболеваемости и смертности этих пациенток в разных регионах [6, 7, 19]. Данные о распространенности акушерского сепсиса в странах с HIC неоднородны: от 9 до 49 на 100 тыс. родов в год в зависимости от определения сепсиса в этой стране и численности ее населения [20]. Исходом сепсиса в странах с HIC (где его формулировка предполагала полиорганную недостаточность) в начале 2000-х гг. была МС в 20-40% случаев [10], однако по данным более поздних исследований этот показатель составил уже 8% [11], а при септическом шоке - 14% [7]. В странах Азии и Африки уровень МС от послеродовой инфекции варьируется в очень широких пределах от 4 до 50% [21]. Отсутствие данных из многих стран с низким и средним уровнями доходов затрудняет определение заболеваемости в них [9]. Кроме того, неоднородность показателей материнской септической заболеваемости и смертности можно связать еще и со сложностями в стандартизации определений сепсиса для взрослых вообще и материнского сепсиса в частности. Хотя такие попытки неоднократно предпринимались, возможность применения предлагаемых критериев у беременных женщин не совсем ясна [6, 22-24].
Отдельная проблема - сепсис родильниц
В большинстве стран послеродовый период определяется как шесть недель (42 дня) после родов в соответствии с определением сепсиса у родильниц Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [25]. Однако даже по этому поводу согласия нет: так, в Бразилии, например, послеродовый период начинается с отслойки плаценты и продолжается до года после родов. Его даже называют «четвертый триместр беременности», а для родильниц разрабатываются рекомендации на весь послеродовый год [2-4].
Еще одна грань проблемы - оценка масштабов и структуры материнского сепсиса, возникающего после выписки из родильного дома. Возможности для этого весьма ограниченны, поскольку данные опубликованных исследований ориентированы на определенные критерии включения, интервалы наблюдения непродолжительны и т.д. [7, 26]. Поскольку инфекции дебютируют после выписки из роддома, а сокращение сроков госпитализации препятствует их выявлению [27], вклад материнского сепсиса и смертей, им обусловленных, может быть недооценен. В связи с этим интересно исследование из Национальной базы данных о повторных госпитализациях (NRD - National Readmissions Database) США 2013-2016 гг., где проанализированы выписки из стационаров всех налогоплательщиков 27 штатов (это составляет 57,8% населения США и позволяет фиксировать повторные госпитализации даже при изменении страховки) [28]. Дизайн исследования, исключая пациенток с внематочной беременностью, пузырным заносом и абортами, фиксировал все повторные однократные или множественные госпитализации после живо- и мертворождения, что гарантировало 42-дневное наблюдение [29]. Авторы определяли сепсис, используя диагностические коды для тяжелого сепсиса и септического шока или одновременные коды для сепсиса и острой органной дисфункции [25]. Материнский сепсис определялся как сепсис, возникший при госпитализации по поводу родов или при повторной госпитализации в течение 42 дней после родов. МС определялась как госпитальная смертность, наступившая после родов или в течение 42 дней после выписки из родильного отделения. МС считалась связанной с сепсисом, если обе эти позиции совпадали. NRD не учитывает данных о домашних родах или внебольничных смертях, что служит ограничением исследования [28].
За указанный период зарегистрировано 5 957 678 родов, 32,5% из которых произошли путем кесарева сечения (КС). Было диагностировано 2905 родов, осложненных сепсисом, - 0,044% (95% ДИ: 0,037-0,040%): в 49,8% (95% ДИ: 47,7-52,0%) сепсис определен во время госпитализации в родах и в 50,2% (95% ДИ: 48,1-52,4%) после выписки из роддома. Повторная госпитализация с сепсисом произошла в среднем через 13,6 (SD 11,2) дня после выписки.
Сепсис, возникший после выписки из роддома, по сравнению с сепсисом во время госпитализации в родах диагностирован у женщин с меньшим грузом сопутствовавших заболеваний, реже был связан с КС, чаще выявлялся у пациенток с более высоким процентом острой почечной недостаточности и с более низким процентом инфекции мочеполовой системы.
Всего за указанный период зарегистрировано 408 МС (0,007%, 95% ДИ: 0,006-0,007%). Из них 74,4% во время госпитализации в родах и 25,6% после выписки из роддома [29]. Из всех МС 22,6% были связаны с сепсисом, 17,3% произошли во время госпитализации в родах и 38,1% - после выписки из роддома. Исследователи делают следующий вывод: послеродовый сепсис произошел в 0,04% родов в США, и в 23% случаев МС была связана с сепсисом. Значительный процент обоих исходов произошел после выписки из родовспомогательного учреждения. Полученные результаты подчеркивают важность настороженности в диагностике сепсиса, необходимость повышения осведомленности о нем для профилактики МС, особенно после выписки, поскольку неадекватная оценка тяжести инфекционного состояния самой родильницей, членами ее семьи и даже медицинскими работниками - один из серьезных барьеров для снижения МС, связанной с сепсисом [7].
Сложности в формулировке определения акушерского сепсиса
На сегодняшний день существует широкий спектр определений, используемых для описания материнского сепсиса. Большинство источников использует старые определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока для идентификации взрослых пациентов с сепсисом. Однако в акушерстве термин «сепсис» часто применяют для обозначения инфекционной заболеваемости вообще. Существуют также различия в классификации инфекций. Некоторые определения включают только инфекции половых путей (хориоамнионит, эндометрит), другие - инфекции из различных систем органов, например пневмония или случайные инфекции - малярия. В большинстве исследований сообщалось о сепсисе беременных, рожениц и родильниц, отдельно выделялись послеабортные септические осложнения [24]. Подобная стратификация принципиальна в клинической практике для выработки единой тактики в диагностике, адекватной и своевременной терапии и послеродовом ведении.
Несомненно, наличие/отсутствие универсальных определений акушерского сепсиса имеет эпидемиологические последствия: несогласованность в этом вопросе затрудняет оценку реального вклада материнского сепсиса в структуру заболеваемости и не позволяет проводить сравнения в разных условиях (лечебных учреждениях, государствах) [24].
За последние годы само определение сепсиса и септического шока менялось неоднократно. В феврале 2016 г. Третий международный консенсус по сепсису определил его как вызванную инфекцией опасную для жизни дисфункцию органов [6]. Согласно принятому на сегодняшний день определению, сепсис у взрослых - это угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой служит дизрегуляторный ответ организма на инфекцию [6]. Тогда как «материнский сепсис - это опасное для жизни состояние, определяемое как дисфункция органов в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода». Такое определение предлагают авторы исследования [4]. Оно вполне согласуется с определением сепсиса у взрослых, поскольку рассматривает сепсис как следствие дизрегуляционной опасной для жизни реакции на инфекцию. Данное определение соответствует также определению материнской заболеваемости ВОЗ, сформулированному как «любое состояние здоровья, приписываемое беременности и родам и/ или осложняющее их, которое оказывает негативное влияние на благополучие и/или функционирование женщины» [30].
Что касается инфекционных заболеваний, определение инфекций, связанных с беременностью, включает инфекции половых путей (например, хориоамнионит и эндометрит), внегенитальные инфекции (например, мастит, абсцесс молочной железы, пиелонефрит, столбняк), а также другие материнские инфекции, осложняющие беременность: ВИЧ, малярия, инфекции, передаваемые половым путем, другие грибковые и вирусные инфекции и безусловно COVID-19 - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом SARS-COV-2, распространившееся по всему миру и объявленное пандемией в марте 2020 г. [31]. Родильницы имеют предрасположенность к инфекциям и обострению хронических заболеваний и считаются группой риска заражения COVID-19 [31]. Число исследований COVID-19 среди беременных и родильниц демонстрирует их экспоненциальный рост, однако из-за характера двух исследований (тематические исследования и ретроспективный анализ) данные еще весьма ограничены и многие вопросы остаются неясными [32]. По этой причине приоритетной задачей становится сбор разнообразных найденных доказательств и расширение исследований по данной теме.
Причины и факторы риска материнского и раннего неонатального сепсиса
Гестационные изменения в организме женщины (физиологические, иммунологические, механические) создают предрасположенность к распространению инфекций, особенно урогенитальных, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а также других нерепродуктивных инфекций (например, пневмонии) [33]. Многие системные инфекции чаще и тяжелее протекают во время беременности (малярия, туберкулез, грипп, герпес) [34].
Ряд исследователей основными факторами его риска называют поздний возраст матери, вспомогательные репродуктивные технологии, многоплодние и высокую частоту КС, подчеркивая, что абдоминальные роды - один из главных факторов послеродовых септических осложнений [35, 36]. По другим данным, подобный риск увеличивается у пациенток с высоким индексом массы тела, диабетом, гипертонией, иммунным конфликтом, бактериальным вагинозом, носительством стрептококка группы B и инфекциями, передаваемыми половым путем [36]. Сюда же относят некоторые позиции акушерской патологии: преждевременные, запоздалые или затяжные роды, длительный безводный период, множественные вагинальные осмотры и инвазивный мониторинг в родах, мекониальные воды, оперативные вагинальные роды, ручное отделение и выделение плаценты [37].
Высокий инфекционный индекс при беременности повышает вероятность передачи возбудителя от матери ребенку и реализацию раннего неонатального сепсиса [38, 39], к факторам риска которого относят, например, колонизацию у беременной или родильницы стрептококка группы B, хориоамнионит, длительный безводный период или интранатальную лихорадку [1, 13]. Распространенность ранних лабораторно подтвержденных неонатальных инфекций у новорожденных от матерей с факторами риска заражения или подтвержденными инфекциями колеблется около 15% [13], при этом заболеваемость ранним неонатальным сепсисом составляет около 1—2%о, достигая уровня смертности в 3% среди доношенных новорожденных и в 5 раз выше у новорожденных групп высокого риска [1].
Проблема роста частоты заболевания сепсисом и его диагностики у беременных и родильниц стала очевидной в последнее время, что связывают с увеличением числа родов в мегаполисах, их концентрацией в крупных родовспомогательных учреждениях и повышением уровня КС - все это факторы риска материнского и раннего неонатального сепсиса. Эти изменения могут реально увеличивать риск ИСМП, если они не будут сопровождаться улучшением качества медицинской помощи, современными мерами профилактики и терапии инфекции. Кроме того, ранняя выписка после родов, которая, с одной стороны, призвана снижать инфекционную заболеваемость в стационаре, с другой - способствует задержкам в диагностике и своевременном лечении как материнского, так и раннего неонатального сепсиса. И наконец, успехи в лечении неотложных акушерских состояний и ведении новорожденных высокого риска (недоношенных, детей с пороками развития) сопряжены с ростом ИСМП, поскольку такие пациенты всегда подвержены инвазивным вмешательствам и длительной госпитализации (чаще в реанимации).
Критерии сепсиса и оценка его тяжести
Обязательные критерии для диагноза «сепсис» - это очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [23]. При этом наличие/отсутствие системной воспалительной реакции во внимание не принимается в отличие от предыдущего определения, основанного на критериях SIRS (systemic inflammatory response syndrome) [7].
Для эффективной оценки тяжести органной дисфункции и прогнозирования смертности в стационаре предложена шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) [7]. Она включает оценку следующих систем органов: дыхания (PaO2), коагуляции (число тромбоцитов), печени (уровень билирубина), сердечно-сосудистой (среднее артериальное давление - АД, необходимая доза дофамина), мочевыделительной (уровень креатинина, диурез) и центральной нервной системы (шкала комы Глазго). Каждая позиция имеет весовой коэффициент от 0 до 4 баллов. Набор баллов по шкале SOFA>2 коррелирует с увеличением внутрибольничной летальности больше чем на 10% [7].
Проблемой, затрудняющей использование диагностических критериев сепсиса у беременных, рожениц и родильниц, являются физиологические изменения многих систем органов в различные сроки гестации (АД, PaO2, билирубин или креатинин), разноречивые данные об изменениях гомеостаза в родах и неоднозначные данные о скорости возвращения к норме констант организма в послеродовом периоде. Все это делает проблематичной возможность применения общедиагностических критериев в акушерстве [40]. Так, тяжелая инфекция у беременных может сопровождаться минимальными клиническими проявлениями и терапевтические/хирургические методы диагностики должны применяться с осторожностью [3].
Многочисленные, разработанные в связи с этим системы прогнозирования развития тяжелого сепсиса не показали надежных результатов [41—42].
Проблемы в диагностике и лечении сепсиса
Ключевые проблемы в диагностике и лечении сепсиса, требующие решения в ближайшее время, представлены недостаточной адаптацией компонентов диагностики по отношению к физиологии беременных и родильниц, отсутствием инструментов скрининга, несогласованными (в т.ч. терминологически) критериями раннего выявления сепсиса, недооценкой родов как фактора риска сепсиса и организационных инструментов диагностики сепсиса рожениц после выписки [43].
Социальная значимость материнского сепсиса
Материнский сепсис, составляя значимую, зачастую предотвратимую часть МС, считается серьезной социально-экономической проблемой и сопровождается внушительными материальными затратами при сохраняющейся высокой смертности [15]. Социальная значимость МС от сепсиса и смертности от раннего неонатального сепсиса заключается еще и в том, что они служат индикатором проблем, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, в т.ч. с проблемами инфраструктуры, переполненности, нехватки чистой питьевой воды, кадрового дефицита в родовспомогательных учреждениях, с отсутствием мер профилактики [16].
Заключение
Таким образом, актуальность проблемы материнского сепсиса очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и целенаправленной его терапии. Приоритет в создании и валидации инструментов, позволяющих разработать четкие и стандартизированные диагностические критерии материнского сепсиса и септического шока в соответствии с изменениями, присущими беременности, будет способствовать высокоэффективным стратегиям снижения влияния этих состояний на здоровье матерей во всем мире.
