Введение
Мембранозный гломерулонефрит (мГЛН) представляет собой вариант гломерулопатии, при которой отмечаются изменения подоцитов и структурная перестройка гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) в результате депозиции иммунных комплексов [1, 2]. Различают первичный (идиопатический) и вторичный варианты мГЛН [1]. По данным Научного общества нефрологов России (НОНР), первичный мГЛН чаще развивается у взрослых, вторичная – у детей [1]. Эволюция в понимании проблемы идиопатического мГЛН подробно изложена в серии публикации И.Н. Бобковой и соавт. [3, 4]. Чаще всего болезнь начинается в возрасте 30–50 лет, среди взрослой популяции большинство пациентов мГЛН составляют мужчины [1, 3]. Заболевание возникает во всех этнических группах [1]. Мембранозный ГЛН служит наиболее частой причиной нефротического синдрома (НС) у взрослых [1]. В наши дни актуальность мГЛН продиктована тем, что она как вариант иммунопосредованной гломерулопатии рецидивирует в почечном трансплантате 10% пациентов. С другой стороны, характер течения мГЛН варьируется от возможного развития спонтанной ремиссии до неуклонного прогрессирования с исходом в терминальную почечную недостаточность (ПН), несмотря на проведение адекватной иммуносупрессивной терапии [5, 6]. По современным представлениям, механизм развития мГЛН иммунокомплексный, без явных воспалительных реакций клубочков [7, 8]. Формируются иммунные комплексы из связанного с подоцитами антигена и аутоантител IgG-класса, приводящих к активации системы комплемента по классическому пути с образованием мембраноатакующего комплекса (С5В-С9) между ГБМ и подоцитами [4]. Основным субклассом антител при первичной (идиопатической) форме мГЛН является иммуноглобулин G4 (IgG4), при вторичной форме мГЛН могут обнаруживаться депозиты на ГБМ других субклассов (IgG1, IgG3), вызывающих повреждение подоцитов через образование реактивных кислородных радикалов и эйкозаноидов, реорганизацию активного цитоскелета, диссоциацию белков щелевидной диафрагмы путем прямого цитопатического действия [1]. В результате усиливается проницаемость гломерулярной капиллярной стенки, развивается протеинурия. Субэпителиальные иммунные депозиты не приводят к воспалению или привлечению циркулирующих лейкоцитов, в большей степени они вызывают комплементзависимое повреждение подоцитов и НС [9, 10].
В последние годы вопросы диагностики и лечения мГЛН активно изучаются [1, 4, 11, 12]. Так, В.А. Добронравов и соавт. (2017) провели ретроспективный анализ всех случаев с впервые установленным диагнозом мГЛН в клинике научно-исследовательского института нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 7-летний период [13]. В анализируемый период в клинике НИИ нефрологии выполнено 1569 первичных нефробиопсий по стандартным клиническим показаниям. Из них признаки первичных или вторичных гломерулопатий выявлены в 1450 случаях [13]. Морфологический диагноз мГЛН верифицирован у 201 пациента, из которых у 50 (24,9%) определена вторичная этиология процесса. Авторы показали, что распространенность всех случаев мГЛН среди всех индикационных биопсий и случаев морфологически подтвержденных гломерулопатий составила соответственно 12,8 и 14%, а распространенность первичного мГЛН – 9,6 и 10,4% [13]. В исследованиях последних лет установлено, что при первичном (идиопатическом) мГЛН формирование иммунных комплексов опосредовано образованием аутоантител к внутренним антигенам клубочка [14, 15]. У 70–80% пациентов выявляются антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R) – преимущественно IgG4-класса [16]. Убедительно показано, что уровень анти-PLA2R0-антитела в сыворотке крови в период обострения мГЛН превышает таковой у пациентов с ремиссией заболевания и тесно коррелирует с величиной протеинурии [17–19]. Напротив, у здоровых лиц и у пациентов с вторичной формой мГЛН анти-PLA2R антитела в сыворотке крови не обнаруживаются [17]. Появились сообщения, будто снижение в результате лечения мГЛН уровня анти-PLA2R антитела предшествовало заметному снижению экскреции белка с мочой [18]. В одномоментном клинико-генетическом исследовании И.А. Бобылевой и соавт. (2019) отмечено, что у пациентов с первичным (идиопатической) мГЛН и положительными антителами к PLA2R наблюдалась тенденция к более частому выявлению протеинурии по сравнению с серонегативной группой [20]. В обсервационном исследовании В.А. Добронравова и соавт. (2012) обследованы пациенты с первичной (идиопатической) формой мГЛН и показано, что отсутствие циркулирующих анти-PLA2R антител на фоне проводимой терапии связано с достижением клинической ремиссии заболевания [7]. По мнению авторов, оценка уровня циркулирующих анти-PLA2 R антител может быть использована для мониторинга активности заболевания, оценки эффективности терапии и прогноза пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН [7]. В настоящее время оценка клинического значения выявления анти-PLA2R антител у популяции пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН на фоне терапии стала главной целью в процессе мониторирования. По мнению ряда исследователей, оценка уровня циркулирующего анти-PLA2R антител у пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН более чувствительная, чем оценка протеинурии [7, 4].
Накопленные результаты клинико-экспериментальных исследований послужили основанием в пользу внедрения в практику метода неинвазивного мониторирования активности и эффективности терапии мГЛН с определением циркулирующих анти-PLA2R антител [1, 2]. Примечательно, что оценка уровня анти-PLA2R антител в сыворотке у пациентов с мГЛН помогает в дифференциальной диагностике первичной и вторичной форм заболевания [4]. Важно подчеркнуть, что выявление антител к PLA2R в нефробиоптате может служить более чувствительным методом диагностики первичного (идиопатического) мГЛН, чем их определение в сыворотке крови [16, 18]. Следовательно, отсутствие аутоантител к PLA2R в сыворотке не исключает развития ассоциированного с PLA2R первичного (идиопатического) мГЛН [4]. PLA2R имеет внутриклеточный домен, трансмембранный домен и внеклеточный отдел, представленный N-концевым цистеином доменом, фибронектиновым доменом, C-типа лектиноподобными доменами [4, 18]. Важную роль в формировании антител к этому рецептору принадлежит внеклеточному эпитопу. Как полагают некоторые авторы, антитела вырабатываются только к эпитопам с определенными конформационными особенностями [6]. В 2010 г. Y.H. Liu et al. одними из первых установили, что имеется наличие генетической предрасположенности к первичному (идиопатическому) мГЛН, ассоциированному с полиморфными маркерами гена PLA2R1 [21]. Так, исследователи обнаружили, что носительство генотипа СТ (rs6757188) и генотипа СG (rs35771982) гена PLA2R1 связано с меньшей частотой ремиссии первичного (идиопатического) мГЛН на фоне терапии [22]. Однако связи между носительством генотипа СТ и СG гена PLA2R1 с клинико-морфологическими параметрами и по прогнозу не было обнаружено. Дальнейшие целенаправленные исследования, касающиеся вклада генетических факторов в продукцию анти-PLA2R антител, показали, что мГЛН является генетически детерминированным заболеванием [23, 24]. В недавно опубликованном исследовании показана связь между наличием антител к PLA2R и клинико-лабораторными особенностями первичного (идиопатического) мГЛН [20]. Кроме того, в этом исследовании выделены варианты генов PLA2R1 и HLA-DQA1, ассоциированные с повышенным риском развития первичного (идиопатического) мГЛН [20]. Авторы отметили, что имеется тенденция к более высокой частоте генотипа А/А гена PLA2R1 у пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН с анти-PLA2R-позитивной реакцией [20]. В других генетических исследованиях обнаружены аллели, достоверно ассоциированные с развитием первичного (идиопатической) мГЛН. В частности, хромосома 2q24 содержит ген, кодирующий синтез рецептора PLA2R1, являющегося антигенной мишенью при идиопатической гломерулопатии [25]. Кроме того, в происхождении первичного (идиопатического) мГЛН также обсуждается ген, кодирующий комплекс HLA-DQA1, мембраноассоциированный подоцитарный антиген – домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А, и др. [26, 27–30]. По данным N.M. Tomas et al. (2014), мембраноассоциированный подоцитарный антиген – домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А, имеет много структурных и биохимических свойств, экспрессируется на мембране подоцитов, имеет большую молекулярную массу, большой внеклеточный отдел, представленный множественными повторениями дисульфидно-связанных доменов и N-доменами гликолизации [29]. Кроме того, антитела к мембраноассоциированному подоцитарному антигену (тромбоспондин-1) выявляются примерно у 10% пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН, у которых отсутствовали антитела к PLA2R [27]. В связи с этим ряд исследователей полагают, что около 10% больных первичным (идиопатическим) мГЛН серонегативные по анти-PLA2R-антителам и анти-THSD7A-антителам, что позволяет обсуждать наличие других, еще неидентифицированных подоцитарных антигенов в качестве причины заболевания [6, 21]. С другой стороны, хочется отметить, что мембраноассоциированный подоцитарный антиген – домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А, не выявляется при вторичном мГЛН [31]. Тем не менее у 20–30% пациентов с первичным мГЛН внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не установлены [4]. В происхождении первичного мГЛН также играет роль нарушение активности ряда ферментов (альдозредуктаза, супероксиддисмутаза), которые в физиологических условиях в небольшом количестве секретируются эпителиальными клетками в мозговом слое почек и отсутствуют в клубочках [32]. Функция этих ферментов заключается в том, что они, обладая антиоксидантными свойствами, защищают подоциты и ГБМ от постоянно образующихся высокотоксичных (свободных) кислородных радикалов. В работе M. Prunotto et al. (2010) выявлено, что в сыворотке крови пациентов с первичным (идиопатическим) мГЛН достоверно повышены концентрации циркулирующих антител к альдозредуктазе и супероксиддисмутазе-2 [33]. Иммуноэлектронная микроскопия нефробиоптата у пациентов с первичным мГЛН подтвердила отчетливое совпадение накопления альдозредуктазы и супероксиддисмутазы-2 с депозитами IgG4 и мембраноатакующим комплексом [34, 35]. Кроме того, отложение антител к альдозредуктазе и супероксиддисмутазе-2 в гломерулах выявлено только у больных первичным мГЛН и не обнаружено при других видах гломерулопатии [33]. В ранее проведенных экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что воздействие на подоциты мембраноатакующего комплекса С5В-С9 приводило к продукции ими кислородных радикалов и последующему их повреждению [32]. В то же время воздействие на подоциты антиоксидантного и гиполипидемического агента пробукола приводило к уменьшению количества депозитов в клубочках и снижению протеинурии на 85% [32]. В настоящее время ведется активный научный поиск по изучению патогенеза первичного (идиопатического) мГЛН. В частности, обсуждается роль Т-клеточного иммунитета в механизмах повреждения почек при мГЛН [36, 37, 11]. Так, накопление в клубочках активированных Т-лимфоцитов вызывает выработку медиаторов (интерлейкины, лимфокины и др.), способствующих структурно-функциональному изменению подоцитов либо усугубляюших их повреждение, вызванное отложением иммунных депозитов [36, 11]. Есть сведения, будто уменьшение числа цитотоксических клеток СD8+ уменьшало выраженность повреждения. Экспериментальные исследования на крысах показали, что торможение образования клеток СD8+ предупреждало развитие протеинурии [33]. Важную роль в продукции нефритогенных антител придают Th2-цитокинзависимой активации B-лимфоцитов CD20+, в связи с чем теоретически обосновано применение при первичном (идиопатическом) мГЛН анти-CD20+-B-клеточных моноклональных антител [38]. Накапливаются немногочисленные данные об использовании при первичной мГЛН ритуксимаба как препарата первого ряда, а также для лечения резистентных или зависимых от ингибиторов кальциневрина форм гломерулопатии [39, 40]. На долю вторичной формы мГЛН приходится около трети случаев. Возникает эта форма мГЛН при разнообразных патологических состояниях как результат специфического поражения клубочков иммунными комплексами [36, 37]. В качестве этиологического фактора предлагаются инфекционные и неинфекционные агенты. Например, хронический гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия, лепра, энтерококковый эндокардит, шистосомоз, филяриоз, сифилис [41]. Вторичный мГЛН также может развиваться у пациентов с саркоидозом [42], системными заболеваниями соединительной ткани [43], меланомой, мезотелиомой, нейробластомой, лимфомой, ганглионевромой, а также карциномой легкого, гортани, полости рта, пищевода, желудка, толстого кишечника, молочных желез, яичника [44], почки, печени и др [1, 2]. Следует отметить, что у большинства пациентов с опухолевидными процессами вторичный мГЛН опережает проявления паранеопластического заболевания, нередко способствуя его выявлению [45, 46]. Вместе с тем не всегда отмечается параппелизм между рецидивами опухоли и почечным сидромом. В современном понимании концепция развития вторичного мГЛН при злокачественных заболеваниях не связана непосредственно с быстрым ростом опухоли, инвазией или метастазами ее в почку, а вызывается секрецией опухолевыми клетками гормонов, факторов роста, цитокинов, опухолевого антигена [47, 48]. Параллельный регресс опухоли и НС на фоне терапии вторичного мГЛН, направленной на злокачественные клетки, является косвенным, но убедительным аргументом в пользу того, что секреция токсического фактора опухолевыми клетками может быть причиной дисфункции и повреждения подоцитов, а прекращение синтеза лимфокинов под действием препарата приводит к восстановлению функции подоцитов [45, 49]. Вторичный мГЛН, ассоциированный со злокачественными опухолями, детально изложен в исследовании B. Moulin et al. [50]. Обсуждая возможные причины развития вторичного мГЛН, необходимо отметить роль лекарственных средств и токсинов [51, 52]. В частности, причиной вторичного мГЛН может служить воздействие лекарственных препаратов, таких как клопидогрел, ингибиторы циклооксигеназы 2, формальдегид, триметадион, тиопронин, препараты золота, ртути, D-пеницилламин, бисфосфонаты, каптоприл и др. Что касается аллоиммунного мГЛН, то его развитие связывают с фетоматеринской иммунизацией женщин с антителами к нейтральной эндопептидазе (мембраноассоциированный антигенный белок подоцитов) и развитием типичного мГЛН у плода [1].
Морфологические критерии мГЛН
По данным международных рекомендаций и НОНР, при мГЛН на светооптическом уровне выявляются изменения капиллярной стенки за счет утолщения ГБМ, отсутствие клеточной пролиферации, а при иммуногистохимическом исследовании характерна фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3,С5В–С9). Отложение субэпителиальных депозитов наблюдается при электронной микроскопии. Мембранозный ГЛН в своей эволюции протекает в несколько стадий [1]:
- I стадия: ГБМ не изменена, при электронной микроскопии на ее эпителиальной стороне выявляют гранулы электронно-плотного материала (иммуногистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента). Изменения очаговые, сегментарные;
- II стадия: отмечается утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов – «пунктирность», «шипики» на эпителиальной стороне мембраны, при электронной микроскопии выявляют диффузно распределенные по базальной мембране всех капилляров субэпителиальные гранулы электронно-плотного материала;
- III стадия: светооптически характеризуется выраженным диффузным утолщением и неравномерным окрашиванием стенок капилляров клубочка, при электронной микроскопии выявляют замурованные веществом базальной мембраны отложения, имеющие зернистую структуру и меньшую электронную плотность, чем в первых двух стадиях;
- IV стадия: базальная мембрана неравномерной толщины, просветы капилляров сужены. При электронной микроскопии в резко утолщенной базальной мембране обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронноплотного материала. Иммунофлуоресценция в этой стадии дает отрицательные результаты.
Как отмечено выше, течение мГЛН варьируется от спонтанной ремиссии до неуклонного прогрессирования с исходом в терминальную ПН [5]. Так, снижение степени протеинурии и НС возможно на первых двух стадиях мГЛН, когда морфологические изменения выявляются у пациентов на 1–2-м году заболевания. Напротив, прирост протеинурии, развитие НС с переходом в ПН выявляются на III–IV стадиях мГЛН, при которых морфологические изменения наблюдаются соответственно на 4–5-м и 5–10-м годах заболевания [1], когда морфологические изменения необратимы, клубочковые изменения усугублены явлениями склероза в интерстиции и сосудистыми изменениями, а клинически для этих стадий характерны явления ПН и артериальной гипертензии (АГ).
Клиническая картина мГЛН
У большинства пациентов развивается НС (80%), реже протеинурия без НС (20%), АГ в начале заболевания наблюдается редко, в дальнейшем она развивается у 20–50% пациентов. Содержание комплемента в сыворотке крови при мГЛН не изменено. В ряде случаев при вторичной форме мГЛН содержание комплемента может быть снижено [1]. Наряду с этим при вторичной форме мГЛН отмечаются клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего развитие мГЛН. При сохраняющихся протеинуриях нефротического уровня, наличии НС у пациентов с мГЛН часто развиваются тромботические осложнения, в т.ч. тромбоз почечных вен (29%), тромбозы глубоких вен конечностей (17%), легочные тромбоэмболии (17%). Как отмечают исследователи, дифференциальную диагностику проводят с другими протеинурическими формами ГЛН, что требует обязательного морфологического исследования почек [1, 2, 5]. Здесь уместно будет отметить, что клинические проявления мГЛН не различаются при первичных (идиопатических) и вторичных формах заболевания. В связи с этим необходимо исключить все возможные вторичные причины мГЛН [5]. Что касается исследования класса IgG и выявления антител к PLA2R при иммунофлуоресценции, а также обнаружения этих антител в сыворотке крови, они могут быть полезными при разграничении первичной и вторичной форм мГЛН [53]. Однако диагностическая значимость этих тестов нуждается в дальнейших исследованиях. По данным рекомендации НОНР, мужской пол, возраст старше 50 лет, наличие АГ, гистологические признаки тубулоинтерстициального фиброза и канальцевой атрофии, уровень экскреции с мочой IgG, С5В–С9 рассматриваются в качестве предикторов прогрессирования мГЛН [1]. Протеинурия является не только лабораторным маркером поражения почек, но и фактором прогрессирования ПН [54]. Очевидно, что стратификация риска прогрессирования ПН при мГЛН базируется на величине суточной экскреции белка с мочой [1]. Так, в подгруппу низкого риска прогрессирования почечной дисфункции включают пациентов с мГЛН, у которых суточная протеинурия менее 4 г, сохраняется оптимальная функция почек на момент верификации диагноза и сохраняется в течение 6 месяцев наблюдения. В подгруппу среднего риска прогрессирования включают пациентов с протеинурией от 4 до 8 г/сут, оптимальная функция почек и без ее ухудшения наблюдается в течение 6 месяцев наблюдения. Наконец, подгруппа высокого риска прогрессирования включает пациентов с протеинурией свыше 8 г/сут независимо от функционального состояния почек [1].
Лечение мГЛН
По данным международных клинических рекомендаций, пациентам с мГЛН без НС с нормальной функцией почек показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) как с антипротеинурической целью, так и для замедления развития фиброза в почках [1, 5]. Коррекция гипер- и дислипидемии проводится согласно соответствующим рекомендациям для больных хронической болезнью почек. Если при мГЛН наблюдается сохранение протеинурии свыше 4 г/сут (более 6 месяцев) или присоединился НС с жизнеугрожающими симптомами, необходима инициация иммуносупрессивной терапии. Стоит отметить, что позднее начало иммуносупрессивной терапии, когда уже развилась ПН, присутствуют выраженные тубулоинтерстициальные изменения в ткани почки и неконтролируемая АГ, малоэффективно [1]. У пациентов с ПН повышен риск осложнений иммуносупрессивной терапии [1]. Для инциальной терапии мГЛН рекомендуется 6-месячный курс с чередованием циклов глюкокортикостероидов (ГКС) (внутрь/внутривенно) и алкилирующих препаратов (циклофосфамид – ЦФ или хлорамбуцил). Как отмечают исследователи, для инициальной терапии мГЛН предпочтительнее ЦФ [1].
В случаях стероидного диабета, остеопороза, непереносимости ГКС, психических изменений, пептической язвы желудка альтернативой ГКС и ЦФ для инициальной терапии мГЛН предпочтительны ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус), назначаемые на протяжении 6 месяцев. Циклоспорин оказывает защитное воздействие на подоциты и влияет на активность T- и B-лимфоцитов [55]. Циклоспорин блокирует кальцинейрин-опосредованное дефосфориллирование синаптоподина (защищает его от протеолиза), что приводит к стабилизации актинового цитоскелета подоцитов [55]. Циклоспорин рекомендуется в дозе 3,5–5,0 мг кг/сут внутрь в 2 приема в равных дозах с интервалом в 12 часов в комбинации с преднизолоном 0,15 мг/кг/сут в течение 6 месяцев и такролимусом 0,05–0,075 мг/кг/сут в 2 приема в равных дозах с интервалом в 12 часов без ГКС в течение 6 месяцев. После достижения стойкой ремиссии снижают дозу ингибитора кальциневрина на 50% каждые 4–8 недель и продолжают лечение в течение более 12 месяцев [1]. Если ремиссия не наступила в течение 6 мес., прекращают лечение. О наступлении ремиссии свидетельствует отсутствие аутоантител или существенное снижение их титра в сыворотке крови. Механизмы острой и хронической нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина подробно изложены в национальных рекомендациях по ведению пациентов с мГЛН [1].
Важно отметить, что для инициальной терапии при первичном (идиопатической) мГЛН не рекомендуется монотерапия ГКС, препаратами микофеноловой кислоты и ритуксимабом [1]. С учетом роли аутоантител в патогенезе первичного (идиопатической) мГЛН применение анти-В-клеточной терапии, возможно, станет новой терапевтической стратегией в лечении этого заболевания. Результаты немногочисленных клинических исследований продемонстрировали возможность применения ритуксимаба пациентами с первичным (идиопатическим) мГЛН [56, 57]. Так, по данным Н.А. Томилиной и соавт. (2019), ретроспективно были проанализированы результаты применения ритуксимаба 45 пациентами с верифицированным (морфологически) диагнозом мГЛН и НС. У 29 пациентов исследованы антитела к рецептору фосфолипазы А2, при этом у 23 пациентов их уровень оказался повышенным [58]. Все пациенты получали иАПФ в течение 3–6 месяцев до начала терапии. Ритуксимаб вводился в дозе 375 мг/м2 четырехкратно с недельным интервалом либо по 1000 мг с двухнедельным интервалом. У 21 больного через 6–10 месяцев препарат вводили повторно с целью противорецидивной и/или поддерживающей терапии. Таким образом, у 15 (33%) больных эффект терапии отсутствовал, при этом у 7 пациентов персиститровал НС при сохранной функции почек, у 8 пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания и было начато лечение гемодиализом [58]. Рецидивы заболевания на фоне достигнутой ремиссии наблюдались у двух больных. Исследователи сделали следующий вывод: ритуксимаб эффективен при лечении НС при мГЛН примерно в 2/3 случаев [58]. В другом единичном наблюдении отмечено достижение полной ремиссии мГЛН через 9 месяцев от начала лечения ритуксимабом, который вводили 4 дозами по 580 мг и ГКС (солумедрол) по 500 мг [57]. В этом наблюдении основанием выбора ритуксимаба стала резистентность к стандартной терапии ГКС и цитостатиками, а также к циклоспорину. В многоцентровом исследовании K. Dahan et al. (2017) продемонстрировано наступление частичной ремиссии НС под влиянием ритуксимаба к 6-му месяцу наблюдения, причем доля лиц, достигших полной ремиссии первичного мГЛН, оказалась небольшой [39]. К тому же в этом исследовании число пациентов, которым проводилась терапия ритуксимабом, было малочисленным [39].
Прогноз при мГЛН
В большинстве случаев своевременное устранение причины приводит к полной ремиссии вторичного мГЛН. При медикаментозном мГЛН после прекращения лечения пеницилламином или препаратами золота почти всегда удается устранить или снизить протеинурию в среднем через 9–12 месяцев, иногда в течение 2–3 лет. После прекращения лечения нестероидными противовоспалительными средствами протеинурия исчезает в пределах 1–36 недель. Терминальная стадия ПН развивается у 40% пациентов после 15 лет заболевания [1, 5].
Заключение
Таким образом, как показывает проведенный анализ литературных источников, в настоящее время происходит активный процесс накопления экспериментальных и клинических данных, которые в ближайшие годы будут систематизированы. Это позволит в будущем понять более точный механизм развития мГЛН, особенно первичного (идиопатического), и при необходимости проводить соответствующую терапию в надежде на удлинение додиализного периода заболевания. Гетерогенность происхождения и многофакторность патогенетических механизмов мГЛН делают эту нозологию социально значимой. В реальной клинической практике терапия первичного мГЛН ограничивается циклоспорином, такролимусом и ГКС, применение которых не всегда сопровождается достижением полной ремиссии заболевания.
